血液透析及其相關并發癥

★血液透析的概念★血液透析的原理★血液透析系統的組成★血液透析的適應證★與透析并發癥相關的因素分析★血液透析中常見的一些并發癥或不良反應

近年來，隨著血液透析技術的不斷發展，其臨床應用越來越廣泛，雖然血液透析技術的應用挽救了無數患者的生命，但也可能帶來一些負面的影響，對此，我們應予高度重視，臨床工作者應正確認識血液透析過程中與血透器械有關的不良反應，最大限度的控制血液透析技術在臨床應用中的潛在風險，規范，安全，有效的使用血液透析設備，保障患者的健康，下面就血液透析的臨床應用及與此相關的并發癥或不良反應作一淺談。

血液透析的概念

血液透析是指把血液引出體外，在透析器內血液與透析液進行物質交換，排出體內廢物、過多的水分和糾正電解質、酸堿平衡紊亂，然后再把血液回輸至體內的過程，這一過程是通過血液透析機來完成的。血液透析的原理

溶質清除的原理擴散對流吸附水的清除原理滲透

超濾溶質清除的原理擴散：

由于半透膜兩側的溶質梯度（差值）使溶質從濃度高的一側向濃度低的一側作跨膜移動，逐漸達到膜兩側溶質濃度相等，此現象即為擴散。小分子物質主要是通過擴散清除的。

擴散血液膜透析液血液膜透析液溶質清除的原理對流：通過膜兩側的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動而移動，此現象即為對流。溶質對流的跨膜移動速度較擴散為快。中、大分子毒物主要是通過對流清除的。

膜膜壓力高壓力低壓力高壓力低對流溶質清除的原理吸附：在血液透析過程中,血中的某些蛋白質、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質被清除。

吸附膜膜水的清除原理超濾：水在壓力差作用下作跨膜運動。超濾量與膜兩側的水壓梯度成正比。

超濾膜水壓力低膜壓力高水的清除原理滲透：膜兩側滲透梯度使水由滲透壓低的一側向滲透壓高的一側作跨膜移動，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。膜水砂糖水水砂糖水膜滲透血液透析原理模式圖透析膜動脈端靜脈端透析膜透析液透析液血液三、血液透析系統的組成

血液透析機：主要由體外循環系統、透析液配置供給系統及監控這兩大系統的相關設備組成。

三、血液透析系統的組成透析器：又稱“人工腎”，透析過程中血液與透析液在透析器呈反向流動，溶質（毒素）和水的跨膜運轉均在透析器中進行，透析膜是透析器的主要組成部分。

三、血液透析系統的組成水處理系統：將自來水中的微粒、細菌、離子和微生物去掉，提供高純度水供透析使用。血液透析模式HDHDFHF血液透析模式圖

血液透析機

體外循環系統：是指血液在體外流動的管路。將血液由病人體內輸送至透析器的管路，稱為動脈血路管；將血液由透析器返回病人體內的管路稱靜脈血路管。該系統包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析時的血流量為每分鐘150－300毫升）、動脈壓表、靜脈壓表、和空氣探測器等。

透析液配置供給系統：包括透析液稀釋裝置（如比例泵）、透析液流量表、加溫裝置、超濾系統和漏血監測器等。

血液透析機血液透析機透析液的稀釋：當濃縮透析液和透析用水引入透析機后，經比例泵精確地按比例混合（一般透析機設計濃縮液與水之比為1：34），加溫后送往透析器。流速大約為500毫升/分鐘。

透析器透析器的種類（按形狀結構分）：

空心纖維透析器：是目前最常用的透析器，由8000－15000根中空纖維組成，纖維內徑為200um，壁厚10um左右。其材料是半透膜，如銅仿膜、血仿膜、醋酸纖維膜、聚砜膜、聚丙烯晴膜等。血液在管中流動，這些中空纖維稱為血室。外殼與血室之間間隙是透析液流動的地方稱為水室。透析器長20-25cm，直徑為5-10cm，透析面積為0.8-1.7m2，預沖血量為75-90ml。空心纖維透析器血室水室透析器透析器的種類（按形狀結構分）：平板透析器管型透析器透析器理想透析膜應具備下述條件：1、對溶質具有高清除率，對水具有適當的超濾率；2、有良好的生物相容性；3、不允許>35000d的物質通過，如血中蛋白質、紅細胞、透析液中的細菌和病毒等；4、無毒、無抗原性、無補體激活、無致熱源；5、無特異吸附；6、耐壓強度達66.7kPa（500mmHg）；7、能耐蒸汽消毒或消毒劑浸泡；8、透析器的封裝材料不含亞甲基二苯胺，不釋放環氧乙烷。

水處理系統水處理裝置及步驟如下：過濾器：當水經過砂過濾器時，水中的懸浮物被過濾掉，砂過濾器是除掉中、大分子懸浮物的重要手段。軟化裝置：軟化器是水處理裝置中不可缺少的第二部分。是通過交換樹脂去除水中的鈣、鎂離子，將硬水軟化的裝置。活性炭吸附：活性炭可將水中的消毒劑如漂白粉和氯胺有機物、細菌、病毒和致熱源吸附掉。水處理系統水處理裝置及步驟如下：去離子裝置：利用氫離子和氫氧離子轉換水中的陰離子和陽離子可以除去90%以上的陰、陽離子。反滲透裝置：反滲透凈水法就是利用高壓將初步處理過的水經半透膜將水中的雜質分開，產生純水。反滲膜能有效地排除水中溶解的無機物、有機物、細菌、熱源和顆粒，相對分子質量大于200d的物質均不能通過反滲膜。四、血液透析的適應證

急性腎功能衰竭下述透析指征可供參考：1、急性肺水腫；2、高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；四、血液透析的適應證急性腎功能衰竭4、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442umol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結合率≤13mmol/L；5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；6、誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/L。

四、血液透析的適應證慢性腎功能衰竭：目前多主張當肌酐清除率為10ml/min左右時即可開始慢性血透治療，其他參考指標為：1、血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；2、血肌酐≥707.2umol/L（約8mg/dl）；3、有高鉀血癥；4、有代謝性酸中毒；四、血液透析的適應證慢性腎功能衰竭：5、有尿毒癥癥狀；6、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆；7、并發貧血（血球容積<15%）、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經病變及中樞神經系統癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）。四、血液透析的適應證

其他：急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫的急救、肝腎綜合征、肝硬化頑固性腹水等。五、與透析并發癥相關的因素分析

透析的過程包括：體外循環的過程（引出血液——進入透析器——返回體內）；血液在透析器中與透析液進行交換；透析過程的監測和透析參數的調節。下面就上述過程中可能與透析并發癥相關的因素作一分析。

五、與透析并發癥相關的因素分析透析膜的生物相容性：在上述體外循環過程中，血液主要與透析膜接觸，因此透析膜的生物相容性非常重要，所謂生物相容性是指人體各組織器官以及人體內的某些成分與外來的異體物質之間發生的特異性和非特異性反應。當反應輕微，病人可耐受時，稱為生物相容性好；反之則相容性差。透析過程中血液與透析膜接觸相互作用，可使機體出現一系列的變化并引起各種臨床癥狀和體征，這些變化與透析膜的生物相容性有關，包括：補體激活、一過性粒細胞減少、激活單核細胞、使細胞因子釋放增加、對血管活性物質的影響對、β2-MG清除的影響。五、與透析并發癥相關的因素分析補體激活：血液透析過程中，血液與透析膜接觸后激活了補體系統，產生了補體的片斷，如C3a、C5a等，這些補體的片斷可視為過敏反應毒素，致使機體出現一系列的變化。五、與透析并發癥相關的因素分析補體激活1、肺部病變，肺通氣功能降低，低氧血癥：C5a與血透患者末梢血中性粒細胞表面的受體結合后，使粒細胞聚集，粘附于肺胞毛細血管壁的內皮細胞上，使之釋放炎癥介質，引起肺部病變，出現低氧血癥，患者有胸痛及呼吸困難的癥狀。五、與透析并發癥相關的因素分析補體激活2、血栓形成，心絞痛發作：C3a可促進血栓形成，使冠脈收縮從而引起心絞痛發作，甚至發生心肌梗塞，心率加快，心力衰竭。五、與透析并發癥相關的因素分析一過性粒細胞減少

：補體激活后可引起一過性粒細胞減少，且補體激活的程度越嚴重，一過性粒細胞減少的程度也越嚴重。

五、與透析并發癥相關的因素分析激活單核細胞，使細胞因子釋放增加：激活單核細胞，使細胞因子釋放增加，其中IL—1釋放增加可引起（1）發熱及蛋白質降解；（2）免疫反應改變，使抗體生成增加，殺傷細胞增加；（3）出現炎性反應，包括β2-MG產生增加,導致淀粉樣變性病和PGE2、PGI2釋放增加引起的血管擴張，甚至低血壓。

五、與透析并發癥相關的因素分析對血管活性物質的影響

:透析膜的生物相容性可對血液中的血管活性物質產生影響，并與透析中的低血壓有關。五、與透析并發癥相關的因素分析對β2-MG清除的影響:慢性腎衰患者β2-MG排泄減少，透析膜的生物不相容性可激活補體，使β2-MG釋放增加，長期透析病人血中β2-MG的升高，可引起淀粉樣變性，包括腕管綜合癥，彌漫性關節病，骨損害等。此外，透析膜可允許小分子蛋白通過導致小分子蛋白的丟失，可引起低蛋白血癥和營養不良。五、與透析并發癥相關的因素分析透析用水的質量:

優質的透析用水是保證血液透析安全的重要環節，而不符合標準的透析用水則可能引起多種透析不良反應，水質的影響見下表。

五、與透析并發癥相關的因素分析水質與不良反應的關系污染或殘留物質

毒性作用或癥狀

鋁

透析腦病鈣/鎂

血鈣，血鎂過高，常伴惡心嘔吐，肌無力

硫酸鹽

惡心，嘔吐，代謝性酸中毒

氟化物

骨軟化，骨疏松或其他骨病

硝酸鹽

變性血紅蛋白血癥

鈉

血鈉過高，高血壓，腦水腫，嘔吐，頭痛，心悸，呼吸困難

銅

惡心，發冷，頭痛，肝損害，致病性貧血

鋅

貧血，惡心，發熱，嘔吐

致熱源

畏寒，發熱

氯胺

溶血，貧血

五、與透析并發癥相關的因素分析血液透析中技術性因素

:血液透析中技術性因素主要與透析過程的監測、透析參數的調節及操作有關，上述技術性環節中任何一個環節的缺陷都可能引起透析不良反應，例如：1、透析液濃度、溫度變化：前者可引起電解質紊亂，而透析液溫度過高可引起急性溶血和高鉀血癥；2、透析器破膜，血液進入透析液中：與消毒劑對膜的腐蝕作用、跨膜壓高等有關；3、透析器內凝血：與血流緩慢、肝素用量不足等有關；4、空氣栓塞：與血透機不能有效除氣，以及操作不當等有關。六、血液透析中常見的一些并發癥或不良反應低血壓失衡綜合征肌肉痙攣致熱原反應首次使用綜合征β2-MG淀粉樣變性骨關節病其他六、血液透析中常見的一些并發癥或不良反應

低血壓：原因：有效血容量減少（灌注透析器或超濾脫水均可引起血容量減少），血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性差，嚴重貧血及感染等。表現：先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者常表現為面色蒼白、頭昏眼花、呼吸困難、心率加快、一過性意識喪失，甚至昏迷。

六、血液透析中常見的一些并發癥或不良反應低血壓：處理：頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時快速補充生理鹽水100~200ml或50%葡萄糖20ml，輸注白蛋白，并結合病因，對因處理。預防：盡量避免有效血容量突然減少。脫水不宜過快過多；血液透析前，停服使血管收縮力降低的降壓藥；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同時改善心功能，糾正貧血，控制感染等。六、血液透析中常見的一些并發癥或不良反應失衡綜合征：是指在透析中、透析后期或結束后不久出現的與透析有關的以神經系統癥狀為主的一組綜合征。原因：血液透析時血液中的毒素迅速