腦動脈粥樣硬化的診斷與治療策略

TheDiagnosisandTreatmentofCerebralAtherosclerosis

王擁軍首都醫科大學附屬北京天壇醫院北京市腦血管病搶救治療中心中國卒中培訓中心動脈粥樣硬化的主要臨床表現Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.短暫性腦缺血發作心絞痛:

穩定性

不穩定性缺血性卒中心肌梗死周圍動脈病變:間歇性跛行

靜息疼痛壞疽

壞死卒中：多嚴重的問題全國病例700萬每年新發病歷250萬每年死于卒中150萬2/3留下殘疾對人性的剝奪偏癱失語麻木偏盲忽視情感異常吞咽困難臥床癡呆

人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復腦的功能才能才能恢復人的本性。喬治布什腦的十年(DecadeofBrain)1990偏盲全國第二位死亡原因

14.85%以時間計算每12秒有一個中國人發生卒中每21秒有一個中國人死于卒中卒中的分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒中缺血性卒中原發性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%Thromboembolizedbloodvesselwithrecanalization(PICA)PosteriorInferiorCerebellarArteryInternalCarotidArteryVertebralArteryAthroscleroticplaqueThrombusEmbolusOcclusivethrombus腦動脈粥樣硬化引起腦缺血的機制拴塞和低灌流Emboli

Hypoperfusion

與頸動脈病變的關系栓塞原因 發現頸動脈遠端視網膜栓子 TCD發現栓子(Molloy1995) 許多病人血管造影發現多發動脈栓子血流動力學原因 癥狀性狹窄病人血流動力學障礙更為常見(Silvestrini1995) 在頸動脈閉塞病人血流動力學異常是卒中獨立的危險因素(Grubb1998)腦動脈粥樣硬化引起卒中的機制血流動力學斑塊破裂混合機制I-II型病變III型病變IV-V型病變VI型病變VII型病變VIII型病變頸動脈粥樣硬化的分期：組織學和MRI對照腦動脈粥樣硬化的臨床分期

(天壇醫院)IMT增厚斑塊形成血管重構血管狹窄完全閉塞陽性重構CulpritLesionEEMContourProximal

ReferenceProximal

Reference動脈血管重構的類型Schoenhagenetal.Circulation2000;101:598-603陰性重構CulpritLesionEEMContourRemodelingRatio(RR)=EEMarealesion/EEMareaproximalreferenceNegativeRemodelingRR<0.95PositiveRemodelingRR>1.05陽性重構

RemodelingIndex

=

18.9

mm214.9

mm2

=

1.27ProximalReferenceLesionEEM=14.9mm2EEM=18.9mm2陰性重構ProximalReferenceLesionEEM=16.0mm2EEM=11.5mm2

RemodelingIndex

=

11.5

mm216.0

mm2

=

0.72動脈狹窄期動脈閉塞期腦血管狹窄的診斷臨床表現臨床血管檢查TCD頸部DupplexMRA/CTADSA腦血管狹窄的診斷臨床表現臨床血管檢查TCD頸部DupplexMRA/CTADSA病史詢問發病時間發病體位誘發因素時間概況腦血管狹窄的診斷臨床表現臨床血管檢查TCD頸部DupplexMRA/CTADSA觸診頸動脈橈動脈搏動強度對稱性異常搏動感血壓測量雙側血壓腦供血動脈聽診合適的聽診器準確的體表標志雜音的最強部位適當加壓腦供血動脈聽診區腦血管狹窄的診斷臨床表現臨床血管檢查TCD頸部DupplexMRA/CTADSA頸動脈雙功能超聲（Dupplex）頸動脈二維超聲成像正常CCA,ICA,ECA血流圖經顱多普勒超聲（TCD）：MCA栓子監測方法TC2020,2MHz雙深度探頭Marc500頭架(SpencerTechnologies)監測狹窄或狹窄遠端雙深度間距離8-10mm每次30分鐘取樣容積6mmFFT覆蓋率61%-66%14dB15dBprobeArteryembolusMESMES診斷標準持續時間