病歷質量、病案管理與持續改進

（2015年4月）2一級醫院醫院診所、村衛生室、社區衛生站三級醫院二級醫院平行分工（醫院之間）垂直合作（診所等與醫院之間）三級醫療服務二級醫療服務初級醫療衛生服務優質醫院一級醫院評審方法—追蹤法哪些病人？·重點病種·手術病人·重癥病人·當/隔日出院·轉科病人·門急診病人追蹤什么？·診療方案實施·醫技檢查·用藥規范·院感控制·多學科協作·設備設施·核心制度落實重點環節？·重癥病房·急診科·用藥追蹤形式？·查看病歷·現場觀察·員工訪談·患者訪談·查看資料·院感控制·三基·評估及宣教·設備目錄目錄病歷（案）管理的有關法規、規范《中華人民共和國侵權責任法》（2010年7月1日起施行）《醫療事故處理條例》

（2002年9月1日起施行）《病歷書寫基本規范》（2010年3月1日起施行）《醫療機構病歷管理規定》（2014年1月1日起施行）《醫院投訴管理辦法》（2009年11月26日起施行）概念病歷的定義：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫的定義：是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。包括醫療、護理病歷。病案的定義：病歷歸檔以后形成病案。

病歷（案）質量管理的重中之重凡事都應有制度、流程、培訓、實施、監管、反饋、整改、持續改進。凡事都應有明確的責任部門、責任人、又要有協作協調機制。

規范診療行為保障患者安全提高醫療質量目錄病歷質量管理的重中之重完善組織管理體系：在醫院質量與安全管理委員會領導下，完善病案管理組織體系病案管理體現院、科兩級管理，充分發揮各級管理職能制定本院病歷管理制度、規范及流程培訓病歷管理的有關法規、規范培訓本院病歷管理制度、規范及流程提高知曉率，保證執行力病歷質量管理的重點工作醫院質量與安全管理委員會及相關組織-病案管理，要發揮管理組織功能，定期召開相關質量組織會議（每年至少1次)?？剖屹|量與安全管理組充分發揮管理作用，領導病案管理小組，定期召開病案質量管理工作會議（每月1次）。

病歷質量管理的重點工作在院科兩級管理中，充分發揮科室病案管理小組具體執行、操作的作用，科室病案管理小組落實病案管理的質量、安全、工作目標?？剖也“腹芾硇〗M對科室的運行病歷、終末病歷進行管理科室病案管理小組對病歷管理具體體現1、相關的病歷是否符合國家的有關法規、規范，特別是《病歷書寫基本要求規范》（2010版）的要求。

病歷質量管理的重點工作科室病案管理小組對病歷管理具體體現

2、醫院核心制度落實情況。①制度落實的時限性。病歷中所反映出的各項核心制度情況是否符合有關制度的時限性要求。②病歷形式的規范性。病歷中體現醫院核心制度落實的部分是否符合有關制度的規范性要求。③病歷內容的完整性。涉及核心制度落實相關內容的書寫是否按照有關制度的要求詳盡、完整、表述清楚。病歷質量管理的重點工作科室病案管理小組對病歷管理具體體現3、對應用適宜性臨床診療技術和合理用藥的檢查。①針對病歷中記載的各種臨床診療技術的應用情況，病程記錄中應當有選擇該項診療技術的理由和對相關病情的分析、討論。②病歷中應當記錄相關臨床診療技術應用后所取得的效果（病情轉歸、不良反應、意外情況等）以及相應級別醫務人員的分析、討論和評估。③針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應當有醫生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評估。④重點加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況，以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。目錄病案管理的重點工作完善管理體系：在醫院質量與安全管理委員會領導下，完善病案管理組織體系，指定專人負責醫院病案管理。為每一位住院患者建立并保存病案，制定本院借閱、復印或復制病歷資料管理制度、規范及流程。培訓病案管理的有關法規、規范。培訓本院借閱、復印或復制病歷資料管理制度、規范及流程。采用衛生部發布的疾病分類

ICD-10與手術操作分類

ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼；有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。提高知曉率，保證執行力。目錄病案管理評審標準-病案管理2.8.1

病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。2.8.2

加強安全管理，保護病案及信息的安全性。2.8.3

采用衛生部發布的疾病分類

ICD-10與手術操作分類

ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系。2.8.4

嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。病案管理評審標準--患者安全

患者安全4.1.14.1.24.2.3

主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認等。病案管理評審標準--患者安全4.3.1.1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度4.3.2.1嚴格執行“危急值”報告制度與流程4.3.3.1臨床有危急值報告處理制度與流程病案管理評審標準--患者安全4.4.3開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。4.4.5輸血前向患者、家屬或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。病案管理評審標準—醫療質量5.1.1應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療使用藥物的行為。5.1.2

由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。5.1.6

按照《病歷書寫基本規范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規定保存病歷資料，保證可獲得性。5.1.7有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。病案管理評審標準—醫療質量5.2.2

出院、轉院、轉科記錄應按醫院規定的格式書寫并保存，應向接收醫院、科室出具詳細的病歷摘要，說明轉院、轉科的原因及當前病情。5.3.2

主管醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續。病案管理評審標準—醫療質量5.4.1

實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。5.4.2

患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。5.4.4

手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。5.4.5做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。病案管理評審標準—醫療質量5.5.1實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。5.5.2

患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。5.5.3

實施手術安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中5.5.4開展全身麻醉的醫院要設置麻醉復蘇室，以保證病人安全全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位病案管理評審標準—醫療質量5.6.2

落實首診負責制，建立急診、急救轉接服務制度。5.6.4有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。病案管理評審標準—