各家學說,全面領會;著眼療效屈務臨床關秋紅;章紅英;賈海忠;趙進喜;于智敏;劉鑫源;吳文靜;王昀【摘要】各家學說，百家爭鳴，促進了中醫學術的繁榮與發展，其形成源于對經典著作的詮釋，也是不同醫家與學派為解決臨床實際問題所進行的理論探索與創新。學習各家學說需要做到博學之、審問之、慎思之、明辨之、篤行之，應該通過熟讀原著，全面領會、客觀看待，同時當提倡勇于質疑與挑戰的精神，密切結合臨床實踐，一切以提高臨床療效為指歸。【期刊名稱】《環球中醫藥》【年(勤期】2016(009)005【總頁數】4頁(P583-586)【關鍵詞】各家學說;理論創新;李東垣;扶陽派;醫林改錯【作者】關秋紅;章紅英;賈海忠;趙進喜;于智敏;劉鑫源;吳文靜;王昀【作者單位】100700北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室;首都醫科大學中醫基礎學系;中日友好醫院中西醫結合心內科;100700北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室;中國中醫科學研究院中醫基礎理論研究所病因病機學研究室;100700北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室;100700北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室;100700北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室【正文語種】中文【中圖分類】R2-0中醫各家學說的百家爭鳴，貫穿于整個中醫學術發展史。隨著時代演進，疾病譜改變，面對臨床新問題，歷代醫家不斷提出新學說，以解決臨床實際問題，客觀上促進了中醫學術發展與進步。當今我們同樣面臨著現代難治病暴發流行等前所未有的挑戰，如何從各家學說中汲取營養，以解決復雜的臨床問題，非常值得研究。〃鏗鏘中醫行”第十七期圍繞如何學習和領會各家學說以提高中醫臨床療效，組織專家展開了熱烈討論，今總結報告如下。《四庫全書總目提要》指出：〃儒之門戶分于宋，醫之門戶分于金元，觀元好問《傷寒會要序》，知河間之學與易水之學爭，觀戴良作《朱震亨傳》，知丹溪之學與宣和局方之學爭也，然儒有定理而醫無定法，病情萬變，難守一宗。”可以說各家學說，互相爭鳴，是中醫學發展歷程中一個極為突出鮮明的現象。漢以前，有所謂醫經和經方兩派，金元有河間、易水學派以及劉河間、李東垣、張子和、朱丹溪所謂金元四大家，清代有葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英所謂溫病四大家，可以說都是為解決自己面臨的臨床問題，通過學習《內經》《傷寒雜病論》等經典著作所進行的理論創新。同時，不同醫家在特定時代背景下應對特定地域內特殊疾病過程中，發前人之未發，補舊論之缺漏，立新言，創新方，提出新理論，也受到了自身學識、師承、閱歷、體質等多方面因素的影響。中醫學之發展前進必定依托于新學說、新學派之創立興起。所以，我們要全面繼承傳統醫學的精粹，在學習《內經》《傷寒雜病論》等經典著作的同時，一定要認真學習與全面領會各家學說。《中醫各家學說》是〃讀經典、拜名師、做臨床”的門徑書，但現在中醫學生學它常不得要領。在中醫高等教育早期，為了讓學生能對歷代醫家學術思想有一個整體的了解，才創立了這門后期提高課程一一門中醫學術思想史課程，它系統梳理了兩千年的中醫學術思想發展歷程，著重闡發歷代重要醫家學術思想的創建背景與內涵，揭示中醫學術思想發展的動力、方法到底是什么，中醫先賢面對其時代重大疾病都有哪些作為。《中醫各家學說》不同于《中國醫學史》，也有別與《中醫病案學》，不明確這一點，難得〃登堂入室”之門徑。為便于學習掌握，目前，源者，學術之肇端也，必有殊異他人的學術創建；次應有流，流者，流傳有序，必有遵其學術的后繼者；三當有派，派者，派生演變，必有能改變中醫學術走向的影響力：備此三要素方謂之學派。從歷史發展來看，中醫各家學說到底可以劃分為幾派，并沒有定論，但中醫學術的研究對象是始終如一的，即疾病防治，但是側重面不同、發揮各異。例如在《內經》時代強調心是五臟之主，所謂“心者，君主之官”，到了金元李東垣就特別強調脾胃，其后明清溫補學派更強調腎，即所謂〃腎命學說”，再往后強調先后天并重。各有精彩，雜而不亂，皆為應對當時重大疾病而生。只是，曾經做過調查，當今臨床真正以中醫各家學說指導實踐的大夫非常少，所用原著也僅限于教材上所提及者。少有既能在〃道”的層面整體把握中醫學術思想，又能在“術”的層面信手拈來各家精髓指導臨床實踐者。做為醫史文獻的研究者，當借他山之石，為中醫臨床提供可行方案，使中醫各家學說能用、好用、易用。關秋紅主任醫師：各家學說的形成與時代密切相關，隨著時代變遷，疾病類型也在發生改變，新的治法也就應運而生。就《中醫內科學》中的疾病而言，其歷史沿革部分往往非常關鍵，記載著隨時代演進，醫家們對同一疾病認識不斷增進的過程，反映在不斷有新學說、新理論誕生，這一部分實際上就是個小的各家學說，只有把疾病的歷史沿革真正領會，才能很好地理解疾病。舉個例子，〃咳嗽”這個病證，歷史沿革從內經《素問?咳論》開始：〃五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”這是講〃皮毛先受邪氣”，然后又講到〃此皆聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”現在我們來講慢性咳嗽有一個原因是反流性食管炎，在內經時代古人就能知道〃聚于胃，關于肺”，這很了不起；后來又到了仲景時代，出了很多治療咳嗽的方子，比如說麻黃湯、小青龍湯、射干麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯，這些方子中如桂枝加厚樸杏子湯，其實是非常好用的方子；金元時代劉河間提出〃咳嗽者治痰為上，治痰者下氣為先”，通過調氣治療咳嗽，臨床效果非常好；明代龔廷賢在《萬病回春》里又提到“自古咳嗽十八般，只因邪氣入于肝”，這個觀點后來很多人都非常崇尚它；之后張景岳把咳嗽又分為夕卜感和內傷，如果你想理解咳嗽的夕卜感內傷，要記住《醫學心悟》里有一段話：〃肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙博之火，自內攻之則亦鳴。”記住這段話，夕卜感內傷就搞得非常清楚了；清代喻嘉言又提出“燥咳”，著名的清燥救肺湯是大家臨床上非常常用的；到了1986年現代學者卜平在《遼寧中醫雜志》上發表了一篇文章，他把葉天士《臨證指南醫案》里所有治咳嗽的這些方子揀出來，把這些病例進行了歸納，提出了〃葉天士咳喘病治肝十一法”；其后我的導師武維屏教授又提出了〃肝與咳喘哮”，由肝與肺從生理上相關、病理上相連，他提出了一個調肝理肺的辦法。這就是咳嗽一個疾病的各家學說，從中可以看出，隨時代演進，隨著各家學說的不斷涌現，對于疾病的認識越來越深刻，越來越適合臨床，學習歷史沿革的過程就是學習疾病的過程。在實際臨床中，真正能用各家學說的醫生非常之少，會用《傷寒論》的醫家已經不簡單了，要是說能把歷代名家中的幾家都用好，可以說是鳳毛麟角。我潛心讀了五六家名著之后，臨床療效有了顯著提高。為什么能有這么大提高？因為各家學說都是歷代醫家臨床心得體會的高度概括總結，無論是在理論層面還是在實踐層面，都能給我們后學提供很多可借鑒的經驗。想成為一個真正的中醫臨床家，不看各家肯定不行，而且是不看原著一定不行。上臨床之后，我重點研究過《醫林改錯》，但是在學校的時候，老師曾說：〃醫林改錯，越改越錯。”老師將王清任所講的解剖和西醫的對比，說王清任亂改，卻沒有講王清任的32個方子個個好用，導致大家只知道血府逐瘀湯和補陽還五湯，其余便都不知道了。就說通竅活血湯吧，一聽認為是治頭痛、治眼耳鼻疾病的，其實根本不是，它主要是治皮膚的問題。所以說不讀原著的話，很容易被第一個給我們講課的老師誤導。學習各家學說，應該廣泛學習，兼收并蓄。既不能厚古薄今，也不能厚今薄古，要以一個兼收并蓄的心態去學習，才能夠真正地提高解決實際問題的能力。不要覺得大學學完了，就是稱職的中醫了，遠遠不是這樣，如果你想解決復雜疑難病癥，你的知識就永遠顯得不足。學習各家也不能以一家的學術觀點去評價另一家，比方說，你不能用張仲景去評價葉天士，也不能用李東垣評價劉河間。對于每一位醫家的學術思想，都只能通過臨床來驗證和評價，因為中醫的長處和短處都應該是臨床驗證出來的結果。站在臨床的角度去評價各家學說，才算是合理客觀，也才真正能明白各家學說卓有成就之處。中醫各家的經驗是我們千萬人用了千百年的經驗，我認為其證據等級非常高。中醫各家學說，各家皆有大美，以欣賞的態度去學習，才有可能走得進去。我曾深入學習研究過李東垣的《脾胃論》，花費了很多時間，后來在臨床驗證，我敢說最能四兩撥千斤的醫家，就是李東垣。李東垣的方子組成相對來說比張仲景的要大，但是每味藥藥量都極小，補中益氣湯一副藥加起來不夠30g。李東垣最基本的方劑是補脾胃瀉陰火升陽湯，這是他所有方劑中能夠體現他以脾胃為中心診治疾病的最核心的方劑，這一張方子，我在臨床上運用自如，超出了李東垣的應用范圍，非常好用。三個月前有一個病人，是個30多歲的年輕人，來看病的時候，20年的濕疹，從內關穴往下手裂口、流水、滲血，指甲都是凹凸不平、開裂，治了20年，始終沒有好。這個年輕人，一進診室，給我的第一感覺就是瘦長，嚴重的脾胃不足，但是診查還有濕熱的征象。我認為這個濕疹的根本原因是脾胃虛弱，干脆就用補脾胃瀉陰火升陽湯原方。一周以后滲出明顯減少。繼續守方治療之后，竟然就慢慢都好了，指甲也光滑了。就像這樣，治療疑難病證的時候，從脾胃去治療確實是非常有把握的，最起碼對病人身體好，這是沒有問題的，不至于原病沒治好，又捅出個簍子來。李東垣這個醫道應該說是王道，不是霸道。各家學說的學習首先應該強調讀原著，不讀原著就無法理解古人的方從何出、法隨何立，更無法全面而正面地理解古人，從而出現種種狹義的、片面的、錯誤的甚至完全背離的理解，以為〃仲景徒以傷寒擅長，守真獨以治火要譽，戴人當以攻擊蒙譏，東垣專以內傷樹績，丹溪足以滋陰為疵。更有不善學習者，師仲景則偏于峻重;師守真則偏于苦寒；師東垣則偏于升補；師丹溪則偏于清降”。當今最炙手可熱的火神派中，不少人說鄭欽安純用桂附扶陽。其實《醫學真傳》明確指出：〃病見三陰經者，即投以辛熱，是知其陽不足，而陰有余也，故著重在回陽；病見三陽經者，即投以清涼，是知其陰不足，而陽有余也，故著重在存陰。”鄭氏說得很清楚，有寒證就用熱藥，有熱證就用寒藥，到底是用寒藥還是熱藥，全是根據臨床表現，脈證作為指歸。而且鄭氏還詳細解說了陰證似陽，口瘡爛赤，心煩躁擾，當用溫陽;陽證似陰，即便脈伏不見，四肢厥冷，忽然吐瀉，冷汗淋漓，也應該用存陰、化陰、育陰、救陰之法，強調’二氣均平，自然百病不生”。若不讀原著，只是道聽途說，就會誤入歧途。歷代醫學家們由于所處的時代背景不同，自然氣候或異，地區環境各別，在其醫療實踐中所得的經驗，亦有所不同，因而產生新的理論觀點和醫療法則，形成各家學說。各家雖觀點鮮明獨立，但皆非膠執不變的。李士材曾云：〃子和一生，豈無補劑成功；立齋一生，寧無攻劑獲效，但著書立言刻不及之耳。”表明各派的理論和治法特點，乃是代表其學術思想的主流，實際上他們也是靈活應變的。扶陽派的領袖人物是祝味菊，祝味菊號稱祝附子，祝味菊的弟子扛旗的人物是徐小圃，徐小圃的孫女徐榮娟曾明確說過：“徐小圃也好，祝味菊也好，確是善用附子也善用麻黃，但是并不是不善用石膏、熟地黃、龜板，一切還得辨證，還得識病機，根據具體的癥狀，當寒則寒，當熱則熱。”當年徐小圃的兒子患肺炎，已經冷汗淋漓，高燒不退，神志昏迷，惡候頻現，徐小圃按溫病治療，療效不佳，親友建議請祝味菊會診一決。徐小圃不肯，說：〃我與祝君雖是莫逆之交，但學術觀點不同，他擅溫陽，人稱’祝附子’，今此子患熱病，祝君來診，無非溫藥而已，此猶抱薪救火，我孰忍目睹其自焚耶？”又過一日，徐孩奄奄一息，徐小圃乃請祝來家診視，但亦未抱希望。祝味菊處方，徐小圃閉門入寢，以待不幸。次晨，其子身熱漸退，且可喂食米湯，后安然入睡。徐小圃聽到叩門聲，以為不測，急問：“何時不行的？”夫人告以病勢好轉，徐大出所料，即往兒室，確證已經康復，他趕緊看祝味菊開的方子，竟然是麻杏石甘湯加紅參和附子，佩服至極，拜祝為師，苦學三年，后來才成了扶陽派最有名的領袖人物。這才叫真正的扶陽派，扶陽派不是只用肉桂、附子，什么病都用附子，而是在該用附子的時候敢出手，在臨床上見了什么病都用附子，注定是失敗的！我在學習《脾胃論》過程當中對于〃陰火論”有許多困惑，上世紀五六十年代的時候，《中醫雜志》曾登了一系列論述陰火的文章，關于陰火到底是什么，到底該怎么來理解陰火。對于其病位，有認為在心者，有認為在腎者，亦有認為陰火與心、腎均相關者，還有認為其廣泛地涉及五臟者。此外，還有學者認為〃陰火”為〃血中伏火”。對于其病性，有說為實火者，也有說為虛火者，還有說既包括實火也包括虛火者。以上有些觀點均為真知灼見，但卻不甚全面或不夠準確，還有不少觀點證據不足，難以自圓其說。于是，我從陰火的治療中反證陰火實質，陰火怎么治？《脾胃論?飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：〃惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。”原來治法就是甘溫以益其中氣，佐以甘寒之品以去其陰火。那么甘寒之品是什么？后邊緊接著就論述：〃如知母，黃連，黃苓之類。”也就是說，李東垣認為：知母、黃苓、黃連是甘寒之品。這種理解的藥性跟我們所認識的藥性完全不一樣，實際上，中藥的〃味”并不完全是口嘗的〃味”，而在很大程度上是中醫用來說理的一種工具。我們明知道黃連是苦的，李東垣卻非說它味甘苦，它再苦不過了，怎么可能甘？嘗嘗就知道了是不是呀。但是古人確實有這種說法，就說它味苦甘，這只是為了說理。所以，從臨床實際出發，結合李東垣對〃陰火”的相關論述，我認為〃陰火”不單單涉及某一臟或兩臟，而是廣泛涉及五臟六腑，是脾胃氣虛基礎上繼發的邪火，其中包括了郁熱、濕熱以及病理君相之火。所以看原著是非常必要的，不但要看原著，還要看這個學說形成的社會基礎、淵源、形成的背景，這些對領會各家學說是非常有意義的。其次，要能站在歷史的高度辯證認識各家學說，把每一位醫家放到醫學史的大背景下看待。對于同一事物諸家常有不同看法，甚至完全相反的看法，不要首先去評價誰對誰錯。即便是錯的，如能對中醫臨床開辟新徑，也是很值得學習的，這是一種包容的心態和真正高明的態度。第三，學習各家學說也不能沒有質疑的精神，對于好多觀點，不管是多大的名家提出來的，都要敢于挑戰，敢于質疑，敢于用臨床實踐指出古人認識不足或錯誤的地方。學習各家學說應該抱有兩種心態，第一是〃好奇”的心態，在醫院分科漸趨細化的今日，一個人窮其一生，只靠個人的醫療閱歷，很難對復雜的疾病有深刻的認識和全面的把握，這就更強調對于古今醫家直接經驗和間接經驗的學習，然而在學習各家學說的過程中，一定要糾正自己的思想，不要僅僅把目光局限在尋求一個特效的方藥治療某種特定的疾病，而是應該抱著好奇的心態去廣泛地學習各家的思想、經驗，去開發思路、創新思維，那么我想這才是站在〃道”的層面去學習，正所謂〃道可流傳千古，術則暫行一時”，這樣的學習定會是卓有成效的。第二是〃尋根”的心態，對于一個醫家的學習，既要學習他本身的學術思想，更要搞清楚他的學術思想在整個醫學體系中處于怎樣的位置，源自何種脈絡，學術傳承情況如何。如果我們能真正了解一位醫家弘揚某種思想、擅用某類藥物的原因，就不難把握其靈魂，這對我們來說，意義是巨大的。各家學說具有非常鮮明的特點，不僅僅留給我們許多直接可借鑒的理法方藥，同時也留給我們一種思想、一種方法、一種觀念。高層次的學習應該是〃不看手指看所指”，我們就事論事想挖掘出的東西肯定是有限的，如果你能通過這件事情，看見隱身在其中的內涵，或者是這個名醫提出學術思想的背景、環境，你的思路就會越開闊，那么你的成就也越大。毋庸置疑，各家學說在中國中醫學術思想史上