骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷與治療骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷與治療1概念原發(fā)惡性腫瘤（癌或肉瘤）通過血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到骨骼產(chǎn)生的繼發(fā)腫瘤——骨轉(zhuǎn)移瘤（癌多見，血行轉(zhuǎn)移為主）概念原發(fā)惡性腫瘤（癌或肉瘤）2過去晚期腫瘤預(yù)計(jì)生存時(shí)間短生存質(zhì)量差支持及止疼治療為主化、放療治療骨轉(zhuǎn)移足以已無外科治療意義現(xiàn)在減輕病人痛苦延長病人生命很多情況下：外科手術(shù)治療非常必要骨轉(zhuǎn)移癌需要外科治療嗎？思考過去現(xiàn)在骨轉(zhuǎn)移癌需要外科治療嗎？思考3轉(zhuǎn)移的機(jī)制腫瘤細(xì)胞從原發(fā)灶脫落進(jìn)入周圍淋巴管和血管播散到遠(yuǎn)隔部位附著于血管內(nèi)皮并進(jìn)入組織在該組織內(nèi)形成病灶轉(zhuǎn)移的機(jī)制腫瘤細(xì)胞從原發(fā)灶脫落4骨破壞的原因腫瘤直接破壞骨破骨細(xì)胞活性增加，溶骨活躍導(dǎo)致：腫瘤包塊形成骨強(qiáng)度下降運(yùn)動功能受損骨破壞的原因腫瘤直接破壞骨5發(fā)病率

惡性骨腫瘤中占第一位大部分為癌，小部分為肉瘤最常見；乳腺、肺、前列腺、腎,甲狀腺子宮、肝、胃、膀胱乳2/3、肺1/3、腎1/4(Abram)

乳33.4%、肺22%、子宮11%、胃4%

前3.3%、腎2.2%（福間久俊）發(fā)病率惡性骨腫瘤中占第一位6骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病和生存時(shí)間

疾病骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率中位生存時(shí)間

乳腺65-75%15-25月前列腺65-75%12-53月肺30-40%6-10月膀胱40%15月黑色素瘤14-45%6月骨髓瘤70-95%6-54月骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病和生存時(shí)間

疾病7發(fā)病部位椎體69%股骨25%肱骨10%鎖骨4%骨盆41%肋骨25%肩胛骨6%脊柱：腰---胸---頸---骶骨盆：三區(qū)無明顯差別下肢：股骨上端80%

膝以遠(yuǎn)10%上肢：肱骨上端---肩胛骨肘以遠(yuǎn)10%發(fā)病部位椎體69%脊柱：腰---胸---頸---8較長生存期轉(zhuǎn)移瘤腎癌（腎上腺癌）甲狀腺濾泡癌雌激素依賴型乳腺癌骨轉(zhuǎn)移瘤可長時(shí)間保持單發(fā)較長生存期轉(zhuǎn)移瘤腎癌（腎上腺癌）9影象學(xué)檢查

平片、CT、MRI

溶骨性破壞（少量成骨性）穿透樣破壞侵髓性破壞無骨膜反應(yīng)軟組織腫塊病理骨折影象學(xué)檢查平片、CT、MRI10MRI優(yōu)點(diǎn):髓內(nèi)破壞敏感,可與ECT相比顯示神經(jīng)受壓情況軟組織腫塊及周圍關(guān)系缺點(diǎn):特異性差不易區(qū)分良惡性壓縮骨折易診為腫瘤MRI優(yōu)點(diǎn):髓內(nèi)破壞敏感,可與ECT相比11全身骨掃描（ECT）明確多發(fā)病灶靈敏度較高，特異性不強(qiáng)早期發(fā)現(xiàn)無癥狀病灶輔助診斷，多發(fā)濃聚或可確診全身骨掃描（ECT）明確多發(fā)病灶12正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(PET-CT)測定腫瘤細(xì)胞本身對葡萄糖的攝入將PET圖像和CT圖像原位疊加同時(shí)顯示骨和軟組織病變機(jī)制上講，可能較骨掃描更敏感，特異性更高成本過高，普及困難正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(PET-CT)測定腫瘤細(xì)胞本身對葡萄糖13臨床特點(diǎn)中年以上，男女均等一半左右有原發(fā)病史病史較短，進(jìn)行性加重15%---20%病理骨折首診病理骨折發(fā)生率7.5---45%

平均30%臨床特點(diǎn)中年以上，男女均等14疼痛加重運(yùn)動功能喪失影響進(jìn)食

個(gè)人活動能力喪失臥床不能自行個(gè)人清潔生活不能自理病理骨折疼痛加重影響進(jìn)食個(gè)人活動能力喪失不能自行個(gè)人清潔生活不能自15較早：局部疼痛，無全身癥狀，無納差，無消瘦，無發(fā)熱，血沉不快血像正常，AKP升高病理骨折較晚：消瘦，納差，偶可發(fā)熱血沉可快，貧血

AKP極高，高鈣血癥臨床特點(diǎn)較早：局部疼痛，無全身癥狀，無納差，臨床特點(diǎn)16鑒別診斷脊柱壓縮骨折多發(fā)性骨髓瘤骨髓來源系統(tǒng)腫瘤其他骨原發(fā)惡性腫瘤骨巨細(xì)胞瘤甲旁亢鑒別診斷脊柱壓縮骨折17相似點(diǎn):年齡,骨痛,

平片表現(xiàn)骨質(zhì)疏松輕微受力壓縮骨折脊髓或神經(jīng)癥狀

ECT濃聚,

AKP升高不同點(diǎn):平片CT顯示骨破壞區(qū)

CT示軟組織腫塊

ECT點(diǎn)片狀濃聚

AKP升高幅度大壓縮骨折易發(fā)生在胸腰段

晚期易于診斷脊柱:與脊柱壓縮骨折鑒別1相似點(diǎn):年齡,骨痛,不同點(diǎn):平片CT顯示骨破壞區(qū)18

相似點(diǎn)：中老年，病史數(shù)月多發(fā)，脊柱為主骨痛，病理骨折，神經(jīng)癥狀全身癥狀，貧血影象特點(diǎn)相同

與多發(fā)骨髓瘤鑒別2不同點(diǎn)：可發(fā)熱，血沉快免疫球蛋白單項(xiàng)升高骨髓像確診

ECT大多放射性缺失

相似點(diǎn)：中老年，病史數(shù)月與多發(fā)骨髓瘤鑒別2不同點(diǎn)：可發(fā)熱，19前列腺癌：PSA部分乳腺癌少部分膀胱癌、肺癌成骨性轉(zhuǎn)移前列腺癌：PSA成骨性轉(zhuǎn)移20確診病史、影象、ECT均不能確診靠ECT,

誤診常見穿刺、切開活檢必要確診病史、影象、ECT均不能確診21原發(fā)病灶檢查約30％患者致死無法找到原發(fā)灶依好發(fā)部位檢查：肺平片、CT、腹部B超甲狀腺、前列腺觸診、B超乳腺檢查、婦科檢查消化道檢查、pet-CT依活檢病理提示檢查原發(fā)病灶檢查約30％患者致死無法找到原發(fā)灶22外科治療延長生命提高生存質(zhì)量極少數(shù)可治愈外科治療延長生命23決定外科治療的因素腫瘤局部情況，局部癥狀病理種類原發(fā)灶情況是否多發(fā)轉(zhuǎn)移灶預(yù)計(jì)生存時(shí)間全身情況，手術(shù)耐受其他治療的效果經(jīng)濟(jì)情況決定外科治療的因素腫瘤局部情況，局部癥狀24局部手術(shù)原則

去除腫瘤，恢復(fù)骨連續(xù)性，穩(wěn)定性只恢復(fù)骨連續(xù)性穩(wěn)定性，加放療采用盡快恢復(fù)功能的重建方法盡量用對全身影響小的手術(shù)手術(shù)有利于病人活動和護(hù)理局部復(fù)發(fā)晚于全身轉(zhuǎn)移預(yù)計(jì)存活二月以上局部手術(shù)原則

去除腫瘤，恢復(fù)骨連續(xù)性，穩(wěn)定性25預(yù)后好的因素原發(fā)癌預(yù)后較好分化好的甲狀腺、前列腺癌對激素或化療敏感的乳腺癌透明細(xì)胞腎癌、結(jié)直腸癌原發(fā)癌可根治單發(fā)骨轉(zhuǎn)移原發(fā)與轉(zhuǎn)移灶之間超過三年

以上情況，可按原發(fā)惡性腫瘤行廣泛切除預(yù)后好的因素以上情況，可按原發(fā)惡性腫瘤行廣泛切除26術(shù)前注意全血細(xì)胞減少高鈣血癥非特異性凝血功能障礙低蛋白，營養(yǎng)狀態(tài)差術(shù)后代償、恢復(fù)功能差術(shù)前注意全血細(xì)胞減少27常用手術(shù)方法病灶刮除，骨水泥填充內(nèi)固定單純內(nèi)固定（術(shù)后放療）瘤段切除，人工假體置換可去除骨切除脊髓減壓，前/后路內(nèi)固定截肢術(shù)（非常用方法）常用手術(shù)方法病灶刮除，骨水泥填充內(nèi)固定28股骨上端病灶刮除，骨水泥填充，內(nèi)固定帶鎖髓內(nèi)針、DHS、鵝頭釘腫瘤用人工假體置換股骨上端病灶刮除，骨水泥填充，內(nèi)固定29股骨干及下端股骨干：刮除骨水泥＋普通、帶鎖髓內(nèi)針下端：刮除骨水泥＋角鋼板、Rush針人工膝關(guān)節(jié)股骨干及下端股骨干：刮除骨水泥30肱骨上端：刮除骨水泥＋（帶鎖）髓內(nèi)針人工假體骨干：刮除骨水泥＋（帶鎖）髓內(nèi)針、鋼板下端：刮除骨水泥＋鋼板、Rush針人工假體肱骨上端：刮除骨水泥＋（帶鎖）髓內(nèi)針31骨盆I、III區(qū)：單純切除II區(qū)：刮除骨水泥＋內(nèi)固定刮除骨水泥＋全髖切除曠置

Saddle假體骨盆I、III區(qū)：單純切除32預(yù)防性內(nèi)固定指征

皮質(zhì)骨破壞50％以上股骨上端2.5cm或以上病變小粗隆病理性撕脫骨折放療后仍有持續(xù)應(yīng)力性疼痛預(yù)防性內(nèi)固定指征

皮質(zhì)骨破壞50％以上33脊柱轉(zhuǎn)移瘤易發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的腫瘤：乳癌、肺癌，前列腺、甲狀腺癥狀產(chǎn)生原因：包塊侵入椎旁軟組織壓迫脊髓或神經(jīng)根脊柱不穩(wěn)定（附件破壞）病理骨折脊柱轉(zhuǎn)移瘤易發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的腫瘤：34臨床過程疼痛進(jìn)行性加重胸椎癥狀早于腰椎胸椎壓迫根性痛－－束帶痛脊髓前位壓迫，運(yùn)動缺失先于感覺“對沖效應(yīng)”臨床過程疼痛進(jìn)行性加重35脊柱轉(zhuǎn)移瘤癥狀產(chǎn)生原因骨破壞不穩(wěn)定脊髓受壓脊柱轉(zhuǎn)移瘤癥狀產(chǎn)生原因骨破壞36手術(shù)目的解除神經(jīng)壓迫增加脊柱穩(wěn)定性手術(shù)目的解除神經(jīng)壓迫37后路減壓的誤區(qū)椎板切除—加重不穩(wěn)定加重后凸畸形導(dǎo)致加重神經(jīng)癥狀頸、胸椎管窄，無法由后路解除脊髓前方壓迫后路減壓的誤區(qū)椎板切除—加重不穩(wěn)定38后路減壓的應(yīng)用附件腫瘤腫瘤或反應(yīng)組織造成脊髓環(huán)型狹窄后路減壓的應(yīng)用附件腫瘤39對于下列因素應(yīng)考慮非手術(shù)治療原發(fā)腫瘤高度惡性侵襲性預(yù)計(jì)原發(fā)腫瘤治療后無瘤生存期很短經(jīng)全身治療后，骨轉(zhuǎn)移灶的溶骨破壞好轉(zhuǎn)全身多發(fā)骨破壞涉及多器官轉(zhuǎn)移（尤其肝臟）全身一般條件差，有手術(shù)禁忌癥非手術(shù)治療對于下列因素應(yīng)考慮非手術(shù)治療原發(fā)腫瘤高度惡性侵襲性非手術(shù)治療40骨轉(zhuǎn)移瘤的化療是針對原發(fā)病灶腫瘤的化療一般應(yīng)在局部病灶手術(shù)或放療后以全身靜脈化療為主骨轉(zhuǎn)移瘤的化療是針對原發(fā)病灶腫瘤的化療41骨轉(zhuǎn)移瘤的放療

目的：控制疼痛延緩病灶發(fā)展術(shù)后鞏固療效