隱球菌病

Cryptococcosis隱球菌病

Cryptococcosis隱球菌概述與鑒定隱球菌是條件致病性深部真菌，易發于細胞免疫功能受損的人群新型隱球菌是隱球菌屬的重要致病菌，屬環境腐生菌，可從土壤和鴿糞中分離到，并被認為是人和動物最主要的傳染源該菌主要引起人的腦膜炎和肺炎鴿是隱球菌的自然宿主，但并不引起發病隱球菌概述與鑒定隱球菌是條件致病性深部真菌，易發于細胞免疫功隱球菌的生物學地位屬于半知菌亞門、芽生菌綱、隱球酵母目、隱球酵母科、隱球酵母屬含17個種及7個變種，常見新型隱球菌及格特隱球菌隱球菌的生物學地位屬于半知菌亞門、芽生菌綱、隱球酵母目、隱球隱球菌血清型

血清型：A、B、C、D及AD型五個型新型隱球菌新型變種：血清型A型、D型、AD型新型隱球菌格特變種：血清型B型、C型隱球菌血清型

血清型：A、B、C、D及AD型五個型新型隱球菌的形態特征孢子呈圓形或橢圓形，直徑4-6um，個別可達20um菌體外圍形成莢膜（具致病性，不被墨汁所染色）不形成菌絲及假菌絲，芽殖，不產生子囊孢子莢膜的主要成分莢膜多糖

◆確定血清型◆與其毒力、致病性及其免疫性相關新型隱球菌的形態特征孢子呈圓形或橢圓形，直徑4-6um，個經由腰椎穿刺的腦脊液,包圍新型隱球菌的白色莢膜使新型隱球菌突出,它的中央是一圓的白的核。這里可見兩個隱球菌。經由腰椎穿刺的腦脊液,包圍新型隱球菌的白色莢膜使新型隱球菌突肺隱球菌病HE染色1000倍肺隱球菌病HE染色1000倍隱球菌病新型隱球菌感染所致疾病

◆中樞神經系統◆肺◆皮膚◆骨骼及淋巴結等誘發因素：細胞免疫功能低下，見于AIDS（最常見的并發癥及死亡原因之一）、惡性腫瘤、器官移植、大劑量糖皮質激素、糖尿病隱球菌病新型隱球菌感染所致疾病中樞神經系統隱球菌病腦膜炎型

◆頭痛、發熱伴惡心、嘔吐、起初多有上感癥狀腦膜腦炎型

◆具有腦實質受累，除上述癥狀外，伴有偏癱、失語或局限性癲癇發作肉芽腫型

◆在腦實質內形成炎性肉芽腫，表現為腦占位性病變的癥狀囊腫型

◆刺激腦膜形成囊腫，表現為腦占位性病變的癥狀中樞神經系統隱球菌病腦膜炎型隱球菌病課件中樞神經系統隱球菌病一般起病緩慢開始多為輕度陣發性頭痛，以后則逐漸加重，但仍可自然緩解，經常反復多伴有惡心、嘔吐、暈眩不同程度的發熱，多無發熱或僅有低熱中樞神經系統隱球菌病一般起病緩慢中樞神經系統隱球菌病數周或數月后可出現顱內壓增高癥狀，如頸項強直，腦膜刺激征陽性；各種眼部征象25%（有視力模糊、眩暈、復視、畏光、眼球麻痹、震顫、弱視等）。常伴眼底水腫及視網膜滲出性改變。中樞神經系統隱球菌病數周或數月后可出現顱內壓增高癥狀，如頸項中樞神經系統隱球菌病10%無癥狀表現；15%有神經系統體征出現；10%--40%無神經系統癥狀表現；20%檢測腦脊液無異常；25%產生腦膜刺激癥狀；40%有精神改變；65%有發熱；75%有頭痛。中樞神經系統隱球菌病10%無癥狀表現；肺隱球菌病近年來，該病急劇上升，其原因尚待更多的、更廣泛的研究該病的診斷相對較準，因為僅20%的患者有癥狀，且無明顯體征胸部的影像學檢查雖然具有重要的提示價值，但無特異性隱球菌乳膠凝集試驗具有決定性診斷意義肺隱球菌病近年來，該病急劇上升，其原因尚待更多的、更廣泛的研肺隱球菌病原發性癥狀較輕，可以無癥狀，也有自愈傾向，或發展為播散性隱球菌病表現為支氣管炎或肺炎，痰中有菌體，支氣管灌洗液的培養或乳膠凝集試驗陽性率較高X線或CT檢查

◆孤立腫塊或結節◆多發結節或腫塊◆單發或多發斑片影◆斑片影與結節混合病灶◆彌漫性粟粒影肺隱球菌病原發性癥狀較輕，可以無癥狀，也有自愈傾向，或發展為隱球菌病課件隱球菌病課件隱球菌病課件皮膚黏膜隱球菌病約有10-15%的隱球菌病可出現皮損皮損表現多樣

◆丘疹、水皰、膿皰、傳染性軟疣樣丘疹、痤瘡樣膿皰、皮下組織腫塊、浸潤性結節、膿腫、蜂窩組織炎、水痘樣皮疹、癤腫樣損害、紫斑、疣狀增殖、潰瘍黏膜損害

◆結節、肉芽腫、慢性潰瘍損害組織通過墨汁涂片、培養、組織病理都可發現隱球菌

皮膚黏膜隱球菌病約有10-15%的隱球菌病可出現皮損隱球菌病課件系統性隱球菌病該病所累及的器官主要是腦、肺和皮膚，且主要表現為腦—肺型和腦—皮膚型；在肺和皮膚出現隱球菌感染時，腦部的病變是其發展的必然結果，但各系統的癥狀、體征無特殊性。確診依賴于病變部位標本墨汁染色涂片、腦脊液乳膠凝集試驗、組織病理或培養等。皮膚損害呈多樣性，為傳染病軟疣樣、痤瘡樣、結節斑塊樣損害，皮膚癥狀是最早出現的。多數患者都存在著免疫力低下的基礎疾病系統性隱球菌病該病所累及的器官主要是腦、肺和皮膚，且主要表現新型隱球菌的標本檢測標本來源：CSF、血、組織、痰、膿、尿、糞。3-5mlCSF離心后取沉淀物墨汁涂片：滴加少量優質墨汁與CSF混合后覆上蓋玻片鏡檢，可見圓形厚壁孢子，外圍有一透光的莢膜。孢子出芽或不出芽，孢內有反光的脂質顆粒KOH涂片：鏡下只見圓形厚壁孢子，不見厚莢膜，但仍可見反光的脂質顆粒鑒別：淋病細胞、膿細胞也可具莢膜，但邊緣模糊不清，胞壁薄，無反光的脂質顆粒新型隱球菌的標本檢測標本來源：CSF、血、組織、痰、膿、尿、隱球菌乳膠抗原凝集試驗（1）以乳膠顆粒為載體將新型隱球菌抗體球蛋白標記在其表面制成致敏乳膠懸液當與患者腦脊液或血清作用時，如標本中有新型隱球菌的莢膜多糖抗原存在，可產生肉眼可見的凝集反應隱球菌乳膠抗原凝集試驗（1）以乳膠顆粒為載體隱球菌乳膠抗原凝集試驗（2）診斷及推測隱球菌病的預后99%中樞神經系統隱球菌感染者為陽性90%非中樞神經系統（肺、腎）隱球菌感染者為陽性檢測其滴度可反映治療效果及其預后目前，認為此法能早期、快速診斷隱球菌病，大多數患者抗原陽性后培養才繼之陽性隱球菌乳膠抗原凝集試驗（2）診斷及推測隱球菌病的預后臨床意義未經抗真菌治療的患者CSF或血清陽性滴度達1:4往往提示新型隱球菌感染當大于1:8時提示其病情在發展或活動性抗原陽性的滴度與感染呈正相關當用于判斷療效劑預后時，須使用同一種試劑盒抗原檢出的敏感性與菌株的血清型相關，血清型A/B/D可在0.5ng/ml時就可檢出，而血清型C卻需在25ng/ml時才可檢出臨床意義未經抗真菌治療的患者CSF或血清陽性滴度達1:4往往假陰性相關因素感染早期，莢膜抗原濃度太低血清中含有免疫復合物干擾莢膜抗原濃度太過高導致前帶現象菌株莢膜太少造成分泌的抗原含量低假陰性相關因素感染早期，莢膜抗原濃度太低假陽性相關因素類風濕因子陽性的患者標本中含有瓊脂凝固劑、羥乙基淀粉及血清含Fe3+＞200mg/dl其他微生物感染：噬CO2菌屬、絲孢酵母屬HIV感染者非特異性凝集采用不適合的清洗劑洗滌反應玻片鏈霉蛋白酶治療后可能增加其血清陽性滴度假陽性相關因素類風濕因子陽性的患者新型隱球菌的抗真菌藥敏感性調查新型隱球菌對氟康唑的耐藥率有上升趨勢1997-2000年7.3%2001-2004年10.9%2005-2007年11.7%對伏立康唑的耐藥率低（1.7-1.8%）新型隱球菌的抗真菌藥敏感性調查新型隱球菌對氟康唑的耐藥率有上隱球菌的治療隱球菌病處理臨床實踐指南：2010年美國感染病學會更新基于感染部位和宿主免疫功能選擇治療方案隱球菌的治療隱球菌病處理臨床實踐指南：2010年美國感染病學推薦強度和證據質量等級證據類型推薦強度A級良好的證據支持推薦或反對使用B級中度的證據支持推薦或反對使用C級微弱的證據支持推薦證據質量I級源于至少1項合理設計的隨機對照臨床試驗結果II級源于至少1項設計良好的非隨機臨床試驗；隊列研究或病例對照研究（最好多于1個中心）；多時間序列研究；或非對照研究的特別結果III級源于專家的臨床經驗，描述性研究，或專家委員會的報告推薦強度和證據質量等級證據類型推薦強度A級良好的證據支持推薦THANKYOUSUCCESS2023/8/931可編輯THANKYOUSUCCESS2023/8/431

隱球菌腦膜炎的治療隱球菌病課件隱球菌病課件AmB（amphotericinB）抗深部真菌感染的首選藥在藥效學方面，居于“金標準”的地位因抗菌譜最廣，抗菌活性也最強，對深部念珠菌屬、隱球菌屬、曲菌屬、毛菌屬以及組織胞漿菌屬等感染都是首選靜脈點滴注射、椎管內注射及局部用藥二性霉素BAmB（amphotericinB）二性霉素B二性霉素B兩性霉素B屬于多烯類抗生素兼具微弱親脂和親水兩性；由于在環上有氨基糖的氨基和環上具有羧基，所以兼具酸堿兩性，因此稱為兩性霉素AmB口服胃腸道吸收差，靜脈注射劑常制成去氧膽酸鈉鹽，遇無機鹽沉淀二性霉素B兩性霉素B屬于多烯類抗生素二性霉素B靜脈點滴用法小劑量開始1-2mg1mg加入5％葡萄糖500ml；第二第三日分別為2mg和5mg加入5％葡萄糖500ml；第四天10mg。以后增加5mg/d，達30-40mg/d。濃度每1ml不超過1mg

不同疾病總量不同二性霉素B靜脈點滴用法二性霉素B椎管內注射：限于治療中樞神經系統隱球菌病。適用于病情嚴重，或靜脈注射未成功的病例。開始劑量為0.05-0.1mg/d，后每日增加0.025mg，增至0.1mg后改為每日增加0.1mg，直到0.5～1.0mg為止溶于注射用水（濃度0.1-0.25mg/ml）連續注射一周后，改為每周2～3次，約須30次，總量20mg注射時，將藥物與腰椎穿刺引流出的腦脊液3～5ml混勻后，緩緩注入珠網膜下腔。不良反應，如尿潴留、暫時性截癱等二性霉素B椎管內注射：二性霉素B藥物不良反應與輸注相關的急性毒性寒顫高熱，惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應，肌肉痙攣，頭痛和低血壓可以降低輸液速度或減少用量以緩解，亦可采取先給予退熱藥、抗組胺藥等措施。慢性毒性最嚴重的是腎損傷，大劑量時可致腎小管壞死、鈣化。可以補充鈉鹽如用生理鹽水輸注，并定期監測腎功能以及水電解質平衡二性霉素B藥物不良反應二性霉素B其他藥物不良反應靜脈炎長期用藥貧血、視力模糊，肝功能衰竭等。長期大量用藥后可致失鉀，引起低血鉀癥，重者可致心肌缺鉀而停搏死亡。滴速過快可發生抽搐，心室纖維顫動，過敏性反應，血壓降低，心跳停止二性霉素B其他藥物不良反應二性霉素B藥物不良反應處理用藥期間每隔3～7天須查血，尿常規定時檢查肝、腎功能、血電解質；血鉀等一般輕度腎功能損害，停藥3～7天恢復肝、腎功能或造血功能有顯著損害者，約需停藥2～5周，待各項功能恢復正常后，再從小劑量開始給藥一般反應，對癥處理，不必停藥。反應重者可靜脈滴入地塞米松、或減少本藥的劑量，延長療程，亦不影響治療效果二性霉素B藥物不良反應處理二性霉素B脂質體不良反應與輸注有關的不良反應如發熱、畏寒、寒戰、惡心、嘔吐，35%的患者在首次輸注的1-3小時發生，但隨用藥時間逐步降低。可經對癥處理減輕或消失。約5%的患者出現ALT升高、低鉀血癥、肌酐上升等實驗室異常，但均為一過性二性霉素B脂質體不良反應二性霉素B脂質體不良反應的預防使用前30分鐘，可加用消炎痛25mg或撲熱息痛325-650mg（退熱止痛），靜推地塞米松5mg（防過敏反應），使用非那根（防寒戰）二性霉素B脂質體不良反應的預防二性霉素B脂質體用藥方案試驗用藥50mg注入10ml注射用水中，溶解后取出1ml，稀釋于5%葡萄糖溶液50ml中，30分鐘內靜滴完。靜滴開始第15、30分鐘及結束后觀察生命體征，無異常開始正式用藥二性霉素B脂質體用藥方案二性霉素B脂質體用藥方案正式用藥第1天 0.5mg/kg/d 滴注時間6小時第2天 1.0mg/kg/d 滴注時間6小時第3天 2.0mg/kg/d 滴注時間6小時第4天 2.0-3.0mg/kg/d 滴注時間6小時第5天后 2.0-4.0mg/kg/d 可增至4mg/kg/d 滴注時間4-6小時二性霉素B脂質體用藥方案隱球菌病課件隱球菌病課件治療隱球菌病的并發癥持續感染

◆必須改善免疫抑制狀態（如，減少免疫抑制劑并且開始HAART),并治療持續升高的顱內壓力（B-III)◆重新開始誘導治療，延長至4—10周（B-III)◆如果患者無法耐受多烯類，可予以氟康唑（≥800mg/d,口服）聯合氟胞嘧啶（100mg/kg.d，分4次口服）（B-III)◆不推薦鞘內注射AmBd，并且通常沒有必要（C-III)◆持續感染以及復發的患者，建議測定最初分離菌株的MIC治療隱球菌病的并發癥持續感染治療隱球菌病并發癥復發◆重新開始誘導治療（參見“持續感染”）（B-III)◆測定復發菌株的敏感性（參見“持續感染”）（B-III)◆補救的鞏固治療（B-III)■氟康唑（800-1200mg/d，口服）

■伏立康唑（200-400mg，