醫療保險欺詐和反欺詐教材課件_第1頁
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LOGO益會圖)與載主講人:帕孜麗婭PPT制作:迪達爾材料收集:卡米力,趙建LOGO1LOGO醫療保險欺詐定義,常見類型關于醫療保險欺詐,美國全國衛生保健反欺詐協會的定義是:“個人或組織故意的欺騙或虛假的表述以使其本人或組織獲得不法利益”。醫療濫用是指“醫療機構或醫生提供的醫療服務與財政、商業及醫療實踐不相一致,或者未能滿足衛生保健行業內公認的標準,因而產生了不必要的費用”。歐洲醫療保健欺詐和腐敗會議(2019)中指出,醫療保險欺詐是使用或提供虛假的、不正確的或不完整的陳述或文件,或者隱瞞了法律規定必須披露的信息,以挪用或盜用他人的資金或財產,或指定用途以外的其他濫用的不法行為。Page2LOGO2LOGO在我國法律體系中,欺詐屬于民事違法行為,但醫療保險欺詐已超越了上述范圍,部分欺詐行為具備了詐騙的特征,比如虛構事實、無中生有、金額巨大等。按照全國人大常委會2019年發布的對刑法第266條的解釋公告,這些醫療保險欺詐行為可以適用于刑法。隨著醫療保險即時結算的全面實施、經辦管理和內控管理逐步完善等因素,醫療保險欺詐更多表現為醫院藥店及其人員、參保人員、經辦機構工作人員、犯罪團伙等多方的勾結實施,按欺詐形式,醫療保險欺詐主要分為以下幾類Page3LOGO3LOGO1.虛假就醫事件。即通過偽造或提供虛假的就醫證明套取醫療保險基金。包括:以醫院或其醫務人員為主體,參保人員參與實施的假住院;以參保人員為主體或經辦機構工作人員與參保人員勾結實施的假票據報銷;以醫務人員為主體或醫務人員與參保人員勾結實施的假處方、大處方等2.虛假待遇享受或支付資格。即不具備資格的人員享受到醫療保險的指定待遇。包括以參保人員為主體或醫務人員與參保人員勾結實施的冒名頂替住院、冒名頂替門診特殊病、虛假病因住院、降低入院標準等。虛假待遇支付資格是不具備資格的醫院、藥店甚至其他機構通過與具備資格的定點服務單位勾結,向參保人員提供醫療服務甚至其他服務Page4LOGO4LOGO3.違規醫療服務行為。主要是醫院、藥店違反醫療保險或衛生部門的有關規定提供醫療服務,包括分解住院、過度醫療、重復檢查、串項、以物代藥等另外,從査處的欺詐案例看,犯罪團伙實施醫保欺詐的情況日益嚴重,通過租借社會保障卡、制售假病歷假票據、收售使用社會保障卡購買的藥品等方式不當獲利,對醫療保險基金安全形成巨大威脅。Page5LOGO5醫療保險欺詐和反欺詐教材課件6醫療保險欺詐和反欺詐教材課件7醫療保險欺詐和反欺詐教材課件8醫療保險欺詐和反欺詐教材課件9醫療保險欺詐和反欺詐教材課件10醫療保險欺詐和反欺詐教材課件11醫療保險欺詐和反欺詐教材課件12醫療保險欺詐和反欺詐教材課件13醫療保險欺詐和反欺詐教材課件14醫療保險欺詐和反欺詐教材課件15醫療保險欺詐和反欺詐教材課件16醫療保險欺詐

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