第四章第13、14、16節腹痛、腹瀉、黃疸

1消化系統常見癥狀

腹痛2腹痛腹痛(abodominalpain)是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。對腹痛的性質、部位、時間、程度、放射痛、誘發及緩解因素的掌握對診斷及治療是至關重要的。3腹痛急性腹痛慢性腹痛4急性腹痛1.腹腔器官急性炎癥急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血性壞死習性腸炎、急性膽囊炎等。5急性腹痛2.空腔臟器阻塞或擴張腸梗阻膽道結石膽道蛔蟲癥泌尿系結石梗阻等。6急性腹痛3.臟器扭轉或破裂腸扭轉腸絞窄腸系膜或大網膜扭轉肝破裂、脾破裂卵巢扭轉、異位妊辰等7急性腹痛4.腹膜炎癥胃腸穿孔、自發性腹膜炎8急性腹痛5.腹腔內血管阻塞缺血性腸病夾層腹主動脈瘤9急性腹痛6.腹壁疾病腹壁挫傷腹壁膿腫腹壁帶狀皰疹10急性腹痛7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛肺炎、胸膜炎、肺梗塞心絞痛、心肌梗塞急性心包炎食管裂空疝11急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛腹型過敏性紫癜尿毒癥鉛中毒等。12慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎等。13慢性腹痛2.空腔臟器的張力變化：如胃腸痙攣或胃腸、膽道運動障礙等。14慢性腹痛3.胃、十二指腸潰瘍。15慢性腹痛4.腹腔臟器的扭轉或梗阻：如慢性胃、腸扭轉。16慢性腹痛5.臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。17慢性腹痛6.中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。18慢性腹痛7.腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經有關。8.胃腸神經功能紊亂：如胃腸神經癥。19腹痛基本機制腹痛內臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛20發病機制1.內臟性腹痛：是腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳入脊髓。疼痛特點

疼痛部位不確切疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛常伴惡心、嘔吐、出汗等。21發病機制軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根。疼痛特點：

定位準確痛的程度強烈而持續可有局部腹肌強直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重22發病機制牽涉痛(referredpain)是指內臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛,可在體表的某一部位也發生痛感或痛覺過敏區.23發病機制牽涉痛（referredpain）：是腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入，影響相應脊髓節段而定位于體表，即更多具有體神經傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。24牽涉痛的臨床意義牽涉痛與病變的內臟有一定解剖相關性，故對病變部位的判斷有一定幫助。膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛心絞痛牽涉至左上肢內側

闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉

移至右下腹麥氏點（McBurneypoint）。25臨床表現PQRST1.腹痛部位region2.腹痛性質和程度quality&severity3.誘發因素provocative-palliativefactors4.發作時間和體位的關系temporalcharacteristics26臨床表現1.腹痛部位region中上腹部；如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點：急性闌尾炎痛在臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎異位妊娠破裂27臨床表現腹痛部位region彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發性或繼發性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等28臨床表現2．腹痛性質和程度突發的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續性劇痛或陣發性加劇，應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結石常為陣發性絞痛，相當劇烈，致使患者輾轉不安。29臨床表現2．腹痛性質和程度

陣發性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現。持續性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。30臨床表現2．腹痛性質和程度

隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。脹痛可能為實質臟器的包膜牽張所致。31臨床表現3．誘發因素膽囊炎或膽石癥發作前常有進油膩食物的病史，急性胰腺炎發作前則常有酗酒、暴飲暴食史。32臨床表現4．發作時間與體位的關系

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發作呈周期性、節律性明顯者見于十二指腸潰瘍；胃粘膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕；33臨床表現4．發作時間與體位的關系十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；子宮內膜異位者腹痛與月經周期相關；卵泡破裂者發作在月經間期。34臨床表現4．發作時間與體位的關系胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕；反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。35伴隨癥狀1.腹痛伴發熱、寒戰者顯示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。2.腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關。3.急性溶血性貧血也可出血腹痛與黃疸。36伴隨癥狀4.腹痛伴休克，同時伴貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）5.腹痛伴休克，無貧血者可能是胃腸穿孔絞窄性腸梗阻腸扭轉急性出血壞死性胰腺炎。37伴隨癥狀6.腹腔外疾?。盒募」Ｈ窝祝ㄒ部砂橛懈雇磁c休克）38伴隨癥狀7.腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。8.腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。9.腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。10.腹痛伴血尿。39臨床表現腹瀉與腹痛的關系急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。56伴隨癥狀發熱常見于急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結核、結腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結腸炎急性發作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。57伴隨癥狀里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。消瘦

胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征58伴隨癥狀皮疹或皮下出血敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態反應性腸病、糙皮病。關節痛或關節腫痛炎癥性腸病、結締組織病、腸結核、局限性腸炎、Whipple病。59伴隨癥狀包塊胃腸惡性腫瘤、腸結核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。重度失水見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細菌性食物中毒、尿毒癥。60問診要點腹瀉的起病大便的形狀及臭味腹瀉伴隨癥狀同食者群集發病的歷史腹瀉加重、緩解的因素病后一般情況變化61黃疸

jaundice62定義：黃疸(juandice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。正常膽紅素最高為17.1μmol/l(1.0mg／d1)，其中結合膽紅素3.42μmol/l，非結合距紅素13.68μmol/l。膽紅素在17．1—34．2μmol/l，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34．2μmol/l(2．0mg／d1)時出現黃疸。63肝白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉移酶膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯（膽汁郁積）膽紅素葡萄糖醛酸腎由尿排出由糞便排出尿膽原腸白蛋白膽紅素膽綠素還原酶血紅素珠蛋白血紅蛋白血紅素加氧酶膽綠素骨髓成熟中紅細胞破壞、肝內含有亞鐵血紅素的蛋白質（旁路膽紅素，占15%~20%）膽紅素

|白蛋白網狀內皮系統衰老紅細胞破壞占80%~85%UDPUDPGA膽紅素形成、代謝和排出途徑64黃疸的分類

按病因發病學溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸肝內膽汁淤積肝內膽管阻塞

肝外膽管阻塞

先天性非溶血性黃疸65按膽紅素性質

非結合膽紅素升高為主生成過多攝取障礙結合障礙結合膽紅素升高為主肝內膽汁淤積肝內、外膽管阻塞某些先天性黃疸66尿膽紅素（–）尿膽原（+）糞（尿）膽原結合膽紅素網狀內皮系統大量溶血血紅蛋白刺激造血系統,網織紅細胞>5%血液總膽紅素其中非結合膽紅素比值80%以上溶血性黃疸的發病機理67溶血性黃疸病因凡能引起溶血的疾病都可產生溶血性黃疸。①先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥；②后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、蛇毒、陣發性睡眠性血紅蛋白尿等。

68溶血性黃疸發病機制:

由于大量紅細胞的破壞，形成大量的非結合膽紅素，超過肝細胞的攝取、結合與排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產物的毒性作用，削弱了肝細胞對膽紅素的代謝功能，使非結合膽紅素在血中潴留，超過正常的水平而出現黃疸。69

臨床表現：

一般黃痘為輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時可有發熱、寒戰、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油色或茶色)，嚴重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。

溶血性黃疸70溶血性黃疸實驗室檢查：血清TB增加，以非結合膽紅素為主。由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。腸內的尿膽原增加，重吸收至肝內者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝處理比正常增多的尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。急性溶血時尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗陽性。血液檢查除貧血外尚有網織紅細胞增加、骨髓紅細胞系列增生旺盛等代償表現。71肝細胞性黃疸的發病機理尿膽紅素(+)尿膽原(+)血液結合膽紅素非結合膽紅素網狀內皮系統紅細胞血紅蛋白非結合膽紅素結合膽紅素(肝細胞壞死)壞死肝細胞對膽紅素的攝取、結合、排泄均有障礙

糞（尿〕膽原72肝細胞性黃疸

病因和發病機制

各種使肝細胞廣泛損害的疾病均可發生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥等。由于肝細胞的損傷致肝細胞對膽紅素的攝取、結合及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。而未受損的肝細胞仍能將UCB轉變為CB。CB一部分仍經毛細膽管從膽道排泄，一部分經已損害或壞死的肝細胞反流入血中，亦可因肝細胞腫脹、匯管區滲出性病變與水腫以及小膽管內的膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進入血循環中，致血中CB亦增加而出現黃疸。73

臨床表現：皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴重者可有出血傾向。

實驗室檢查：血中CB與UCB均增加，黃疸型肝炎時，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性試驗陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液檢查有不同程度的肝功能損害。74

梗阻性黃疸的發病機理

尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少結合膽紅素積聚膽道系統阻塞水平網狀內皮系統紅細胞血紅蛋白非結合膽紅素

血液結合膽紅素非結合膽紅素75膽汁淤積性黃疸

病因和發病機制

肝內性：肝內阻塞性膽汁淤積肝內泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲病(如華支睪吸蟲)肝內膽汁淤積毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪，甲基睪丸酮等)、原發性膽汁性肝硬化、妊娠期復發性黃疸等。肝外性：膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞

由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。此外肝內膽汁淤積有些并非由機械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導致膽道內膽鹽沉淀與膽栓形成。

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臨床表現皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。實驗室檢查血清CB增加，尿膽紅素試驗陽性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。77常見的成人先天性非溶血性黃疸非結合膽紅素增高型

Gilbert綜合征:系由肝細胞攝取UCB功能障礙及微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶不足，致血中UCB增高而出現黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。結合膽紅素增高型Rotor綜合癥:系由肝細胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素高而出現黃疸。

Dubin-Johnson綜合征:肝細胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)毛細膽管排泄發生障礙，致血清CB增加而發生的黃疸。肝穿刺組織學檢查可發現肝細胞內有深棕色色素顆粒（黑肝)。

78溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸

的實驗室檢查區別

項目溶血性肝細胞性膽汁淤積性

CB正常