顱內(nèi)感染性疾病的影像學(xué)診斷天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科李威概述病原體和感染源按病因分為：感染性：病原體包括所有能致病的細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次氏體、真菌、寄生蟲(chóng)的原蟲(chóng)及蟲(chóng)卵等非感染性：受各種化學(xué)或毒素刺激以及過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致腦組織類(lèi)似炎性的反應(yīng)按炎癥累及部位分為：腦膜炎、腦炎、腦室炎、腦膿腫、硬膜外積膿或硬膜下積膿可同時(shí)合并存在概述感染途徑病原體的感染途徑：血行性感染：菌血癥、膿毒敗血癥或其它部位感染灶的血行播散鄰近病灶直接侵犯：中耳炎、鼻竇炎、頭面部軟組織感染醫(yī)源性或外傷：開(kāi)顱手術(shù)、腦室引流、腰穿或鞘內(nèi)注射、麻醉垂直感染：胎盤(pán)、羊膜液一、顱內(nèi)化膿性感染㈠腦膿腫（brainabscess）概述腦的化膿菌、真菌或原蟲(chóng)感染所致化膿菌感染最常見(jiàn)直接蔓延的病灶多為單發(fā)，幕上多見(jiàn)，其中顳葉占40%血行感染的病灶好發(fā)于皮質(zhì)和皮髓質(zhì)交界區(qū)，常多發(fā)臨床癥狀：癲癇、頭痛、可無(wú)發(fā)熱等感染癥狀病灶小于1.5cm為小膿腫病程：早期腦炎（3~5天）晚期腦炎（5~14天）膿腫形成早期（2周）膿腫形成晚期（數(shù)周-數(shù)月）膿腫壁：內(nèi)層：肉芽組織和巨噬細(xì)胞中層：膠原纖維外層：膠質(zhì)增生㈠腦膿腫（brainabscess）概述腦膿腫—影像學(xué)表現(xiàn)平片：偶見(jiàn)慢性膿腫壁鈣化顱骨外傷性骨缺損、顱內(nèi)異物、顱骨骨髓炎、鄰近顱底鼻竇炎、中耳乳突炎伴鼓竇膽脂瘤或鼓室蓋或乙狀竇壁破壞腦血管造影：膿腫腦炎階段或膿腫伴水腫，均為占位性改變鄰近血管可痙攣?zhàn)兗?xì)；血管壁受累則呈不規(guī)則狹窄腦膿腫—影像學(xué)表現(xiàn)（CT）急性化膿性腦炎階段：邊界模糊的低密度區(qū)，，有占位表現(xiàn)無(wú)強(qiáng)化或輕微斑片狀強(qiáng)化化膿與膿腫壁形成階段：低密度區(qū)周邊可出現(xiàn)等密度完整或不完整、規(guī)則或不規(guī)則環(huán)影化膿階段為淺淡的結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化膿腫壁形成階段為完整、薄壁、厚度均勻的明顯環(huán)狀強(qiáng)化可含氣體，多房，多發(fā)，并發(fā)硬膜外積膿腦膿腫—影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）急性化膿性腦炎期：長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2或等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣模糊，可單發(fā)亦可多發(fā)，尚無(wú)膿腔形成，無(wú)明顯強(qiáng)化化膿期：病灶中央液化、壞死呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)膿腫壁形成期：膿腔呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，壁呈等T1等或稍短T2信號(hào)膿腫壁顯著強(qiáng)化，厚度均勻、光滑膿腫周?chē)X水腫明顯診斷及鑒別診斷多發(fā)膿腫與多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤鑒別：后者環(huán)狀強(qiáng)化的壁厚且不規(guī)則，有時(shí)鑒別困難，需結(jié)合臨床單房腦膿腫強(qiáng)化環(huán)厚薄不一時(shí)應(yīng)與膠質(zhì)瘤和單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的環(huán)狀強(qiáng)化鑒別急性化膿性腦炎階段難于與腫瘤及其他病變鑒別，只有根據(jù)臨床病史作出診斷，適當(dāng)治療后隨訪病灶吸收消散有助于診斷右側(cè)丘腦膿腫右側(cè)丘腦膿腫—CT增強(qiáng)右側(cè)丘腦膿腫—MR增強(qiáng)左小腦半球膿腫㈡化膿性腦膜炎概述軟腦膜和蛛網(wǎng)膜受化膿性細(xì)菌感染所致的化膿性炎性病變常合并蛛網(wǎng)膜下腔積膿和/或室管膜炎病理：早期軟膜及大腦表面血管擴(kuò)張充血，炎癥沿蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展，膿性滲出物覆蓋腦表面，常見(jiàn)于腦溝、腦池及腦底；晚期腦膜增厚，滲出物粘連，可形成腦積水由于炎癥侵襲刺激腦血管，可伴發(fā)腦梗塞化膿性腦膜炎—影像學(xué)表現(xiàn)（CT）平掃早期可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)病情發(fā)展可顯示腦溝、腦池及腦基底部密度增高常伴有硬膜下積液繼發(fā)梗阻性腦積水時(shí)，可見(jiàn)腦室系統(tǒng)擴(kuò)張由于顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)腦室周?chē)X白質(zhì)密度減低腦血管受累時(shí)可并發(fā)基底節(jié)區(qū)或腦葉的梗死，晚期表現(xiàn)為軟化灶晚期受累可見(jiàn)腦膜鈣化增強(qiáng)掃描腦表面出現(xiàn)細(xì)條狀或腦回狀強(qiáng)化；受累腦室壁條狀強(qiáng)化或腦室呈分隔狀化膿性腦膜炎—影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔增寬、變形，T1WI信號(hào)增高，T2WI呈高信號(hào)鄰近腦組織腫脹腦積水、硬膜外、硬膜下及腦室內(nèi)積膿增強(qiáng)掃描腦膜明顯強(qiáng)化；如腦室受累，腦室壁可強(qiáng)化腦膜炎診斷和鑒別

CT、MRI增強(qiáng)檢查示彌漫性或腦底池區(qū)腦膜增厚強(qiáng)化不具特異性，不能區(qū)分感染的病原體，必須結(jié)合臨床和化驗(yàn)室檢查非常早期或輕度腦膜炎CT、MRI表現(xiàn)正常腦膜強(qiáng)化的鑒別診斷：腦膜轉(zhuǎn)移、白血病的腦膜浸潤(rùn)T1WIT2WIDWIDWI枕葉膿腫伴化膿性腦膜炎枕葉膿腫伴化膿性腦膜炎二、顱內(nèi)結(jié)核性感染是繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核，經(jīng)血行播散而引起常發(fā)生于兒童或青年人結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核瘤或結(jié)核性膿腫顱內(nèi)結(jié)核—結(jié)核性腦膜炎屬于肉芽腫性腦膜炎病理表現(xiàn)：腦底池被肉芽組織充填，晚期腦膜增厚、粘連，阻塞腦脊液循環(huán)，引起腦積水結(jié)核性腦膜炎—影像學(xué)表現(xiàn)平片：腦膜結(jié)核多于臨床治愈期出現(xiàn)鈣化多見(jiàn)于鞍上及鞍后腦底、額頂區(qū)外側(cè)裂呈分散點(diǎn)狀或斑片狀腦血管造影：腦底動(dòng)脈干痙攣?zhàn)兗?xì)或局部不規(guī)則狹窄結(jié)核性腦膜炎—影像學(xué)表現(xiàn)CT：早期：腦底池消失，增強(qiáng)檢查顯示與腦底池形狀一致的強(qiáng)化，可伴發(fā)結(jié)核瘤晚期：腦底池多發(fā)/散在不規(guī)則鈣化及腦積水MRI：腦膜彌漫性增厚，明顯強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化伴發(fā)局限性阻塞或交通性腦積水伴發(fā)靜脈竇栓塞結(jié)核性腦膜炎并左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞

結(jié)核性腦膜炎并左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞

結(jié)核性腦膜炎并左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞

結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎

顱內(nèi)結(jié)核—結(jié)核瘤較常見(jiàn)，單發(fā)和多發(fā)各占一半特殊類(lèi)型：腦膜結(jié)核瘤、粟粒性結(jié)核瘤病理分三期：成熟前期：結(jié)核性肉芽腫尚未形成，有水腫出現(xiàn)成熟期：結(jié)核性肉芽腫形成干酪樣壞死期：結(jié)核性肉芽腫內(nèi)出現(xiàn)干酪樣壞死或形成結(jié)核性膿腫結(jié)核瘤—影像學(xué)表現(xiàn)平片：環(huán)狀或破碎環(huán)狀或不整形鈣化CT：成熟前期：低密度區(qū)，無(wú)強(qiáng)化成熟期：圓形、卵圓形或不規(guī)則形等密度、稍高密度病變，邊界不清，周?chē)[不明顯，多為均一明顯強(qiáng)化干酪樣壞死期：稍低、稍高或等密度區(qū)，增強(qiáng)檢查可見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，壁較薄、規(guī)則或不規(guī)則，有水腫結(jié)核瘤的病理組織成分的MRI信號(hào)特點(diǎn)病理組織T1WIT2WI增強(qiáng)后增生性結(jié)核結(jié)節(jié)低等或稍高均勻強(qiáng)化干酪性物質(zhì)稍低或等等或稍低無(wú)強(qiáng)化炎性細(xì)胞浸潤(rùn)低等或稍高環(huán)狀強(qiáng)化被膜等或稍低低環(huán)狀強(qiáng)化液化的干酪性物質(zhì)低高無(wú)強(qiáng)化鈣化等低或等無(wú)強(qiáng)化結(jié)核瘤類(lèi)型及MRI信號(hào)特點(diǎn)病理組織T1WIT2WI增強(qiáng)后未成熟結(jié)核瘤低等或稍高均勻強(qiáng)化成熟結(jié)核瘤干酪伴實(shí)性中心稍低或等等或稍低環(huán)狀強(qiáng)化干酪伴液性中心中心部低高無(wú)強(qiáng)化外周部等低環(huán)狀強(qiáng)化特殊類(lèi)型結(jié)核瘤腦膜結(jié)核瘤低稍高