糖尿病是致命的：每8秒鐘就有一人因糖尿病喪生，每年有400萬(wàn)人因糖尿病死亡糖尿病“一視同仁”：不分年齡、無(wú)論貧富、不分國(guó)家糖尿病已不容忽視：每年400萬(wàn)人喪生、100萬(wàn)人截肢、數(shù)百萬(wàn)經(jīng)濟(jì)收入和生產(chǎn)力的損失治療糖尿病、挽救生命，是人人享有的權(quán)力，而不是部分人的特權(quán)：教育、藥品、技術(shù)選擇健康：要求健康食品和環(huán)境，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，良好飲食。每個(gè)人都可以有所貢獻(xiàn)。讓我們攜手一起改變糖尿病，應(yīng)對(duì)糖尿病，立即行動(dòng)，讓糖友遠(yuǎn)離糖尿病的危害，贏得健康生活。2011年世界糖尿病日主要信息教學(xué)查房——糖尿病腎病

內(nèi)分泌科楊前勇2012-7-24患病率30年間患病率增長(zhǎng)14倍中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）WYYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.（年）我國(guó)糖尿病患病率顯著上升一我國(guó)成為糖尿病第一大國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)糖尿病教育心血管病心血管疾病增長(zhǎng)2～4倍與65%～75%糖尿病死亡有關(guān)中風(fēng)中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2～4倍非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因（＞60%）下肢血管病變成年人中新發(fā)失明的主要原因神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因終末期腎病的主要原因腎臟病變視網(wǎng)膜病變

微血管病變（一般管腔直徑<100微米）

(基底膜增厚為主）

大血管病變

（一般管腔直徑>500微米）

(動(dòng)脈粥樣硬化為主）患病率高致殘率高死亡率高醫(yī)藥費(fèi)高

糖尿病足糖尿病的危害問(wèn)題糖尿病的診斷思路？糖尿病的診斷思路？①是不是糖尿病？②排除特殊類(lèi)型糖尿病；③1型糖尿病與2型糖尿病鑒別；④糖尿病并發(fā)癥篩查。

持續(xù)白蛋白尿高血壓進(jìn)行性腎功能減退心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高糖尿病腎病是一個(gè)綜合征1型糖尿病患者糖尿病腎病患病率33%～40%，2型患者糖尿病腎病患病率在20%左右；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥研究組全國(guó)30個(gè)省市自治區(qū)，24000余例住院糖尿病患者早期腎病18.0%腎臟病變總計(jì)33.6%糖尿病腎病流行病學(xué)糖尿病是導(dǎo)致ESRD的最主要病因（USA）糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.病人數(shù)量預(yù)計(jì)95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透病人數(shù)量(千)開(kāi)始透析病人的主要診斷

糖尿病腎病的臨床分期（早期糖尿病腎病）（臨床糖尿病腎病）eGFR的計(jì)算公式：MDRD公式

GFR=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年齡-0.203×0.742(如果是女性)×1.21Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)

女性×0.85GFR的正常值：男（125±15）ml/min.女（115±15）ml/min.問(wèn)題（）是糖尿病腎病最早的證據(jù)A.微量白蛋白尿B.血壓升高C.腎小球?yàn)V過(guò)率增高D.不確定

尿蛋白異常的定義當(dāng)場(chǎng)采集樣本(mg/gcreatinine24小時(shí)樣本(mg/24h定時(shí)采集樣本(μg/min)正常微量白蛋白尿臨床蛋白尿<20(M),<30(F)20-200(M),30-300(F)>200(M),>300(F)<3030-300>

300)<2020-200>

200DiabetesCare2003;26(Supp1):594-598mALB的定義留取尿蛋白的方法有以下三種：1．隨機(jī)尿標(biāo)本：尿白蛋白與肌酐的比值介于30～299ug/g.Cr之間稱為微量白蛋白尿；2．24小時(shí)尿標(biāo)本：正常情況下，一般小于30mg/24h為正常；如果尿白蛋白排出介于30～299mg/24h之間，稱為微量白蛋白尿；如果大于等于300mg/24h，稱為臨床蛋白尿。3．定時(shí)尿標(biāo)本：如果是20～199ug/min之間，稱為微量白蛋白尿；由于mALB排泄的變異，應(yīng)該在3～6月內(nèi)3次尿檢中至少2次超過(guò)診斷閾值才能確診。另外還要排出一些其他因素，比如劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、心衰、明顯高血糖、高血壓以及血尿，這些因素都可以導(dǎo)致一過(guò)性尿微量白蛋白增加。mALB的臨床意義mALB對(duì)糖尿病腎病的預(yù)測(cè)價(jià)值非常重要。1型糖尿病中對(duì)持續(xù)的尿mALB患者不加以干預(yù)，mALB每年會(huì)以10%～20%遞增，經(jīng)過(guò)10～15年就會(huì)進(jìn)展到普通尿蛋白陽(yáng)性，也稱為臨床腎病。如果還不加進(jìn)行干預(yù)，腎小球?yàn)V過(guò)率會(huì)以每年2～20ml/min的速度下降，一般在5～10年會(huì)進(jìn)展到終末期腎病。對(duì)于2型糖尿病患者診斷時(shí)，相當(dāng)大比例的患者已經(jīng)具有尿mALB和臨床腎病。如果不加干預(yù)，20%～40%mALB患者會(huì)發(fā)展為臨床腎病。無(wú)論是1型糖尿病還是2型糖尿病患者，一旦發(fā)生蛋白尿，發(fā)生腎衰的機(jī)率會(huì)逐年攀升，大約在5年以后，超過(guò)50%的患者會(huì)發(fā)展為終末期腎病，到10年以后基本80%蛋白尿的患者會(huì)發(fā)生終末期腎病。蛋白尿與缺血性心臟病的死亡率也有一定關(guān)系。有白蛋白尿的缺血性心臟病患者的生存率顯著低于無(wú)蛋白尿患者。蛋白尿是2型糖尿病腎病患者發(fā)生心血管疾病及腎臟疾病最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，隨著蛋白尿的增加，心血管死亡率依次顯著增加，呈現(xiàn)量效關(guān)系。另外研究也發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者蛋白尿水平越高，卒中、冠心病發(fā)生率也越高，心血管死亡率也越高。所以微量白蛋白尿也是預(yù)測(cè)心血管疾病發(fā)生以及心血管死亡的重要因素。總上所述，微量白蛋白尿是糖尿病腎病最早的證據(jù)，同時(shí)微量白蛋白尿也是獨(dú)立的心血管疾病的危險(xiǎn)因素。mALB的篩查影響尿白蛋白的因素代謝紊亂：酮癥、高血糖血流動(dòng)力學(xué)因素：運(yùn)動(dòng)、蛋白攝入、利尿劑、感染CRF分期指標(biāo)分期 腎小球的濾過(guò)率GFR血肌酐臨床表現(xiàn)

（以內(nèi)生肌酐清除率來(lái)代表）

Scr（umol/L）腎儲(chǔ)備能力下降期50~80ml/min正常＜178 無(wú)癥狀（腎功不全代償期）

[BUN＜9mmol/l]氮質(zhì)血癥期 20~50ml/min 升高＞186輕度貧血夜尿增多

[BUN9~20mmol/l]輕度消化道癥狀腎衰竭期10~20ml/min顯著升高＞451 貧血較重夜尿↑↑（尿毒癥早期）[BUN＞20mmol/l]消化道癥狀明顯

尿毒癥期＞707 各受累系統(tǒng)（尿毒癥晚期）＜10ml/min血生化異常非常顯著臨床表現(xiàn)顯著（尿毒癥終末期）＜5ml/min問(wèn)題腎功能損害如何分期？慢性腎臟病的分期（K/DOQI）糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)*鄒萬(wàn)忠主編，腎臟病理與臨床。湖南科技出版社，1997；73~74諶貽璞，糖尿病腎病的病理表現(xiàn)。中華老年多器官疾病雜志，2002；1（3）：167~1691）彌漫性腎小球硬化癥：腎小球系膜區(qū)彌漫性增寬，并有逐漸增多的PAS陽(yáng)性的均質(zhì)蛋白性物質(zhì)，少數(shù)可有系膜細(xì)胞增生。腎小球毛細(xì)血管基底膜均質(zhì)性增厚。2）結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥：病變腎小球的系膜區(qū)出現(xiàn)圓形或卵圓形均質(zhì)嗜伊紅的蛋白性物質(zhì)沉積，稱為Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)。3）血漿蛋白漏出并沉積于腎小球不同部位。囊滴（Capsulardrop）：在腎小囊基底膜和壁層上皮細(xì)胞之間，出現(xiàn)嗜伊紅的滴狀蛋白物質(zhì)沉積。纖維素帽（Fibrincap）：腎小球毛細(xì)血管袢周緣部分的內(nèi)皮細(xì)胞下，出現(xiàn)嗜伊紅物質(zhì)沉積。4）腎小管間質(zhì)改變：腎小管基底膜也呈現(xiàn)彌漫性增厚，近端腎小管上皮細(xì)胞含有較多的糖元，呈現(xiàn)空泡變性（AE病變），腎小管出現(xiàn)灶狀萎縮。間質(zhì)纖維化和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。5）可見(jiàn)動(dòng)脈透明變性，常同時(shí)累及入球和出球小動(dòng)脈。Thickeningofthebasementmembrane

(DM-GBM)(normalGBM)

ExcessproductionoftypeIVcollagenbyepithelialcells

Degreeofthickening:Norelationtorenalfunction

(relatedtodurationperiodofhyperglycemia)

Nodularsclerosis(Kimmelstiel-Wilson’snodule)

(Massontrichromestain)

normal

nodularsclerosis

Accumulationofincreasedmesangialmatrix

Capsulardroplet糖尿病腎病腎活檢指征腎炎性尿沉渣（畸形紅細(xì)胞、多型行細(xì)胞管型）既往曾有非糖尿病的腎臟病史短期內(nèi)蛋白尿明顯增加24小時(shí)蛋白尿大于5克有明顯蛋白尿但無(wú)視網(wǎng)膜病變腎功能下降但無(wú)蛋白尿無(wú)法解釋的腎功能迅速下降腎組織活檢對(duì)DN診斷本身意義不大，但仍是排除其他腎病變的主要手段。糖尿病患者應(yīng)每年篩查DN。最初的篩查開(kāi)始于:（1）1型糖尿病診斷后5年(A級(jí)證據(jù))；（2）2型糖尿病診斷確立后(B級(jí)證據(jù))。篩查應(yīng)包括:(1)在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的尿標(biāo)本中測(cè)量mALB(B級(jí)證據(jù))；(2)測(cè)量血清肌酐比值估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR)(B級(jí)證據(jù))。接下來(lái)的3～6個(gè)月復(fù)查mALB,2次mALB增加陽(yáng)性且排除尿路感染確診為微量白蛋白尿(B級(jí)證據(jù))：（1)微量白蛋白尿定義30～300mg/24h。(2)大量白蛋白尿定義為>300mg/24h。糖尿病腎病的篩查和診斷(1)存在大量白蛋白尿(B級(jí)證據(jù))。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B級(jí)證據(jù))或1型糖尿病病程10年以上(A級(jí)證據(jù))。在大多數(shù)糖尿病患者中，如果存在下列情況，DN應(yīng)歸因于糖尿病:(1)缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征。(4)頑固性高血壓。(5)存在活動(dòng)性尿沉渣。(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征。(7)予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)后在2～3個(gè)月內(nèi)GFR減少>30%存在下列狀況時(shí)應(yīng)考慮DN的病因非糖尿病所致(B級(jí)證據(jù))：DN發(fā)病機(jī)理腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生↑血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合↑腎小球蛋白降解↑血漿蛋白濾過(guò)↑內(nèi)皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細(xì)胞增生基質(zhì)增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量↓系膜間質(zhì)增生細(xì)胞增殖蛋白尿形成自身惡性循環(huán)高血壓DN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜傳統(tǒng)4種途徑氧化應(yīng)激共同機(jī)制學(xué)說(shuō)控制高血糖治療高血壓控制高血脂飲食療法減少蛋白尿腎臟替代治療

DN的防治措施問(wèn)題1.控制高血糖2.治療高血壓3.控制高血脂4.飲食療法5.以上都是糖尿病腎病的治療應(yīng)該采取哪些措施：英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)微白蛋白尿發(fā)生率下降33%臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%微血管并發(fā)癥下降35%DCCT:強(qiáng)化血糖控制

降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展 并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降(%) 可信區(qū)間(95%)