急性肺動脈栓塞的診斷及治療對策急性肺動脈栓塞(p是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。發病率、死亡率及誤診率均頗高是國內外重要的醫療保健問題之一。其重要臨床意義在于發病率高在心血管病中僅次于冠心病高血壓易漏診及誤診臨床醫師對肺栓塞的警惕性不高正確診斷率低漏診率高達8上未經治療死亡率可高達230死亡率占全死亡原因的第三位僅次于腫瘤和心肌梗死診斷明確并經過積極治療者死亡率可明顯下降其死亡率可降至2～8。肺栓塞的臨床表現肺栓塞具有多種臨床表現譜輕者可無癥狀重者表現為低血壓、休克、甚至猝死。常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等他們可單獨出現或共同表現。既往無心肺疾患的pe患者中9人有呼吸困難、呼吸急促、暈厥或胸痛。迅速出現的單純呼吸困難常是由靠近中心部位不影響胸膜的p所致；有時呼吸困難在數周內進行性加重因此無其他原因解釋的進行性呼吸困難應想到p的可能對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者呼吸困難加重可能是提示p的唯一癥狀。胸痛有兩種類型；胸膜性胸痛和心絞痛樣胸痛。前者胸痛較劇烈部位明確與呼吸運動有關是肺栓塞的常見臨床表現。這種疼痛是由于遠端栓子刺激胸膜引起；后者心絞痛樣胸痛呈胸骨后胸痛疼痛性質不明確可能與右心室缺血有關。暈厥和休克是合并嚴重的血流動力學紊亂的中心型p患者特點體循環動脈低血壓、少尿、肢端發涼和或急性右心心力衰的臨床體征。體檢可能發現肺動脈高壓體征(進、肺動脈瓣區收縮期雜音等)右室負荷增加體征頸靜脈充盈肝頸靜脈回流征陽性)部分患者可有胸腔積液或肺實變表現下肢深靜脈血栓是p標志體檢可見雙下肢不對稱水腫深靜脈區壓痛淺表靜脈曲張皮膚僵硬和色素沉著等。根據患者臨床表現和病理生理基礎,分為三種類型；(塊pe或以上肺葉栓塞,臨床上有休克或低血壓收縮?lt;9降>40m持續5min)可猝死、須及時搶救(大塊p右心功能不全無血流動力學紊亂(大塊p血流動力學紊亂和右心功能不全預后較好。胸部線通常有異常表現如栓塞部位肺血減少、胸痛滲出反應、盤狀肺不張、膈肌抬高等,典型楔型陰影少見但這些表現均非特異因此胸部線檢查的主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛,線檢查正常不能除外p。動脈血氣分析的典型表現是低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡動脈血氧分壓差增大。但確診pe的患者超過2患者動脈血氧分壓正常,1～2泡動脈氧分壓正常。因此血氣分析異常有提示診斷的意義但血氣分析正常尚不能排除p。p常見的心電圖改變包括：siqiiv導聯波倒置右束支阻滯電軸右偏,房性心律失常等但這種改變通常與嚴重的p相關聯且各種原因導致的右心室勞損時均可以出現。輔助檢查2射性核素肺掃描放射性核數肺掃描診斷p的敏感性為92陽性預測價值92特異性87陰性預測價值價值8%2旋ct(sc可以直接看到肺動脈內的血栓表現為血管內的低密度充盈缺損部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損遠端血管不顯影。p的間接征象包括條帶狀的高密度區或盤狀肺不張擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。慢性p的征象為肺動脈內偏心分布的鈣化的團塊狀物質與管壁分離葉或段的肺動脈截斷現象、管腔不規則等。s感性為589特異性為710。%以較清晰地探測位于主、葉及段肺動脈內的血栓。對于在亞段以及遠處肺動脈內的血栓,s敏感性是有限的。2聲心動圖超聲心動圖對于鑒別突發的呼吸困難、胸痛、循環衰竭及需考慮p診斷的果超聲心動圖發現右心負荷過重室壁運動減弱同時多普勒顯示存在肺動脈高壓的征象將提示或高度懷疑p。有血流動力學改變的p典型的超聲心動圖征象包括：右心室擴張、右心室運動減弱、室間隔向左側膨出導致rv增大、肺動脈近端擴張、三尖瓣返流速度增快(～3.5流出道速度紊亂。最近有人報道右心室局部室壁收縮運動異常被認為是診斷急性p的特異征象。與其他原因引起右心室收縮負荷過重不同的是急性p引起的室壁運動減弱并不影響右心室游離壁的心尖部分。2血管造影在所有非侵入性檢查無明確結果的患者可以選擇肺血管造影。對溶栓和肝素治療有禁忌證的患者肺血管造影可用于治療目的。此外血流動力學測量是血管造影的一部分。p的直接征象包括：血管完全阻塞最好造影劑柱有凹的邊緣或充盈缺損。血管造影的可靠性隨管腔口徑變小而下降也就是在亞肺段水平以下則很難以做出判斷。患者的選擇也可能影響肺血管造影診斷的準確性。p的間接征象包括：造影劑流動緩慢局部低灌注肺靜脈血管減慢或延遲。但缺乏血管造影直接征象時不應該診斷p。肺血管造影的敏感性在9內特異性介于99由于其他類似p的疾病例如腫瘤引起的動脈阻塞所以特異性略低于敏感性。2肢腔靜脈檢查肺栓塞的栓子約7自下肢深靜脈故下肢深靜脈的檢查對診斷和防治肺栓塞十分重要由于近半數下肢靜脈病患者物理檢查正常故需借助其他儀器檢查加以明確。放射性核素靜脈造影與傳統靜脈造影符合率達9血管超聲多普勒檢查準確性為89%肢體阻抗容積圖：與靜脈造影的符合率為795診斷的敏感性為686特異性為9%9小腿靜脈塞診斷的敏感性較低。2.體血漿d二聚體為交聯纖維蛋日降解產物急性p或下肢深靜脈血栓形成(dvt)時用定量雙抗體夾心酶聯免疫吸附(el診斷的敏感性>9或d,聚體多大于5μg/l二聚體<5μg以除外急性p。另一方面盡管d二聚體對纖維蛋白非常特異但對靜脈血栓栓塞并非特異。腫瘤、炎癥、感染、壞死、術后等,聚體多>5μg/l,因此d二聚體對p的特異性差另外對于高齡者d二聚體的特異性也較低因此,聚體檢測不能用于這些人群。肺栓塞的治療3般治療p伴有血流動力學不穩定者應收入監護病房監測血壓、心率、呼吸、心電圖及血氣分析。患者應絕對臥應床避免血栓脫落再栓塞。胸痛嚴重者對癥給予鎮痛藥物。3吸及循環支持呼吸支持：缺氧及低碳酸血癥在肺栓塞患者中常見的。若動脈血氧分壓(pao～65m血量降低時應面罩給氧。如果需要機械通氣應注意避免血流動力深究方面的副作用。機械能氣所致的胸腔內正壓可使大塊肺栓塞患者靜脈回流減少、右心衰惡化。循環支持：急性大塊肺栓塞的患者多伴有血流動力學不穩定主要是由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。急性大塊肺栓塞時右室缺血及左心室舒張功能障礙最終導致左心室功能衰竭許多大塊肺栓塞的患者在出現癥狀后數小時即死亡對于伴有血流動力學不穩定的患者支持治療非常重要對于低血壓或休克者可靜脈滴入多巴胺多巴酚丁胺阿拉明等,維持體循環收縮壓在90m。3栓治療3.治療的指征如果沒有絕對禁忌證所有大塊肺栓塞的患者都應接受溶栓治療。對于血壓正常、組織灌注正常面有臨床和超聲心動圖右心室功能不全證據次大塊肺栓塞的患者,如果沒有禁忌證也可進行溶栓治療。非大塊肺栓塞患者不應接受溶栓治療。3.32治療的禁忌證(1絕對禁忌證：活動性內出血；近期的自發性顱內出血。(2相對禁忌證：大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10內；2個月內缺血性中風；10內胃腸道出血15內嚴重外傷1個月內神經外科或眼科手術；控制不好的重度高血壓收縮壓>180mh壓>110mmg)期心肺復蘇血小板<100×109/l妊娠感染性心內膜炎；糖尿病出血性視網膜病變；嚴重肝、腎疾病；出血性疾病。3.治療時間窗溶栓的時間窗為癥狀發作后2周內,周以上者也可能有效。3.常用的溶栓方案(1尿激酶2萬iu/kg,h脈滴入。3.的并發癥及副作用溶栓治療的主要并發癥為出血最多見的為血管穿刺部位出血,嚴重顱內出血發生率約1溶栓治療過程應密切監測患者有無出血表現如血管穿刺部位皮膚、齒齦等部位觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿嚴密觀察有無新發的神經系統癥狀及體征嚴重的大出血應終止溶栓并輸血或血漿。出現顱內出血應作為急診迅速與神經內科或外聯系決定治療方案。3凝治療抗凝治療可防止肺栓塞發展和再發靠自身纖溶機制溶解已存在血栓。抗凝治療1～周肺動脈血栓完全溶解者為25%月后為50。常用的抗凝藥物有普通肝素(uf)低分子肝素(lmh華法林。急性肺栓塞的uf抗凝治療其用量須足以使部分促凝血酶原激活時間(ap延長至對照值的1.～2.倍相當于0.～0.抗x因子活性的血漿肝素水平在無低血壓休克和右心功能不全的患者可用lmh替ufh但大塊肺栓塞不能替代因為在lmh療肺栓塞的試驗中未包括這些患者。對于臨床中度或高懷疑肺栓塞的患者應即刻靜脈使用肝素先給予負荷量500～10000u靜脈注射然后80～1250u/或1～20u·kg1·h-持續靜點給藥速度根據體重調整目標aptt是對照值的1.～2.倍。使用不同方法測得的ap變異所以每個實驗室應根據使用的方法確定ap范圍。ap測時間按下時間間隔進行：開始應用肝素后～6；以后每日1次,但劑量不足時(apt<加劑量后～6重復檢測。者等。但對確診肺栓塞的患者多是相對禁忌證。肝素導致的血小板減少癥是肝素治療的另一副作用型早期出現者常發生于治療后～7逆發生率約1～2可能是肝素對血小板的直接作用無嚴重后果。第2種情況多發生于治療的～15生率近0.1～0.2由抗血小板因子-肝素復合物抗體ig免疫介導的有時伴動靜脈血栓形成導致死亡或肢體壞死等嚴重并發癥可此肝素治療中應監測血小板數量血小板突然不明原因的低于100×109/l或下降30%上此時必須小心。停用肝素后10血小板逐步上升治療過程中應每兩天測血小板數量。lm替代u擇之一皮下注射lm生物種用度高達90%(f40%這與其血漿蛋白包括血小板因子、纖維聯結蛋白、玻璃聯結蛋白及v因子親和力弱有關。lm這些蛋白結合能競爭性抑制與at合同時會促進血小板聚集削弱其抗凝作用。lm生的抗凝作用預測性好因此不需要嚴密監測ap反復劑量調整可皮下注射給藥uhlmh非大塊肺栓塞的治療試驗表明兩類藥物靜脈血栓栓塞復發率、出血和死亡率無差異lm縮短住院日及提高患者的生活質量。如果肺栓塞發生在術后大手術后1～2不能使用肝素。如果手術部位仍有出血,肝素治療應延遲。肝素不必靜推劑量應適度低于常規劑量。開始治療4后測ap。如果患者有高度出血危險應放置靜脈濾網。肝素治療的第1天或第天開始口服抗凝劑。起始劑量為每天華法林～3mg,國際標準化比值(i劑量。負荷劑量并不比維持劑量能更快達目標inr00),有害,因為與其他抗凝因子(vi、x相比蛋白和半衰期更短可引起暫時性高凝狀態。因此必須合并應用肝素～5i治療水平至少2。i治療水平前每天應監測in治,療前周每監測次其后根據i定的情況每周1次或更少。長期治療者每周監測1次。有效治療應使ir203.0,靜脈血栓栓塞復發并不減少而出血并發癥增加4倍。抗凝時程取決于臨床事件的類型和并存的危險因素。有暫時或可逆危險因素例如繼發于外科或創傷后的血栓的患者抗凝治療～個月。對第一次發作后無誘發危險因素的特發性靜脈血栓栓塞抗凝治療至少個月。對于惡性腫瘤或復發靜脈血栓栓塞應進行無限