常見癥狀的觀察和護理常見癥狀的觀察和護理主要內容一、休克二、癱瘓三、抽搐四、疼痛五、水腫六、外傷急救的一般原則休克的概念休克（shock）是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環血容量驟減，致組織灌注不足，細胞代謝紊亂、受損，微循環障礙為特點的病理過程。休克的分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經性休克過敏性休克休克時的微循環變化微循環收縮期（休克代償期）微循環擴張期（休克抑制期）微循環衰竭期（休克失代償期）休克時的臨床表現休克代償期：中樞神經系統興奮性↑，交感N活動↑，表現為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR↑，R↑，BP正常或稍高，脈壓↓，尿量正常或↓。休克抑制期：由興奮轉為抑制，表現為神志淡漠，反應遲鈍，口唇及肢端發紺，四肢厥冷，P細速，BP↓至10.7kPa以下，脈壓↓↓，尿量↓↓。可出現ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現。DIC時可出現皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴重出血傾向，可出現MODS。休克的臨床表現分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發涼發冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細弱，或摸不清收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）休克的治療原則一般措施：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，減少耗氧，適當鎮靜，休克位等。補充血容量：抗休克的最根本措施。包括丟失的血容量和擴大的cap床的量。治療原發病。糾正酸堿平衡失調。心血管藥物的應用：血管收縮劑、血管擴張劑、強心劑等。改善微循環。皮質類固醇的應用。休克病人的一般監測精神狀態皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量體溫呼吸休克病人的特殊監測中心靜脈壓（CVP）肺毛細血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數（CI）動脈血氣分析動脈血乳酸鹽測定血漿電解質測定DIC的監測CVP與補液的關系CVPBP

原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全或血容量相對過多容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足充分補液適當補液給強心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補液試驗休克時常見的護理診斷體液不足組織灌注量改變心輸出量減少氣體交換受損有感染的危險體溫異常有受傷的危險針對體液不足的護理迅速建立靜脈輸液通路。監測CVP。合理補液。記錄液體出入量。嚴密觀察病情變化。改善組織灌注的護理休克體位抗休克褲的應用血管活性藥的應用休克臥位調節體溫的護理

觀察體溫的變化保暖庫存血的復溫降溫癱瘓定義癱瘓是指肢體因肌力下降而出現運動障礙，是隨意運動功能的減低或喪失，因上、下運動神經元病變所致，是神經系統常見的疾病。護理評估——身體狀況癱瘓的性質：分為上運動神經元癱瘓和下運動神經元癱瘓

鑒別點上運動神經元癱瘓下運動神經元癱瘓癱瘓分布以整個肢體為主（單癱、偏癱等）以肌群為主肌張力增高減低腱反射增強減低或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度失用性萎縮明顯肌束顫動無有肌電圖神經傳導失神經電位正常無異常有護理評估——身體狀況癱瘓的類型病變部位癱瘓類型某一神經根支配區或某些肌群無力局限性癱大腦半球、脊髓前角細胞病變單癱一側大腦半球病變偏癱中腦、腦橋病變交叉癱脊髓橫貫性損害截癱高頸段脊髓病變四肢癱護理評估——身體狀況肌力測評分級臨床表現0級肌肉無任何收縮（完全癱瘓）1級肌肉可輕微收縮，但不能產生動作2級肢體僅能做水平運動，但不能克服地心引力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作，未達到正常5級肌力正常常見護理診斷及醫護合作性問題護理診斷

軀體活動障礙與肢體癱瘓或協調能力異常有關。有廢用綜合癥的危險與肢體運動障礙、長期臥床有關。護理措施軀體移動障礙

生活護理

協助病人完成洗漱、進食等日常活動。協助定時翻身及拍背，按摩關節和骨隆突部位。保護性措施病人周圍應有護欄，防止墜床；走廊廁所應有扶手；地面要保持平整干燥康復訓練心理護理幫癱瘓病人翻身、按摩護理措施有廢用綜合癥的危險

分期護理原則（1）意識障礙期的護理（2）疾病恢復期的互利原則（3）康復期的護理原則綜合康復治療踝足矯形器足下垂畸形正確的床上臥位磨砂板手撐板木釘板手部運動訓練護理評價病人積極配合和堅持肢體功能康復訓練，恢復或逐漸恢復活動能力；無肢體攣縮、屈曲發生；未發生壓瘡和受傷等并發癥。抽搐的概念是多種原因引起的突然、短暫、反復發作的腦功能紊亂，臨床表現為突然意識喪失，呼吸暫停，瞳孔散大，對光反應消失，四肢強直，雙手握拳。癲癇性抽搐高熱性抽搐低鈣性抽搐其他原因假性抽搐分類

抽搐

痙攣性癲癇發作發作性痙攣抽搐的護理要點1.抽搐發作時應有專人守護，防止舌咬傷，必要時加用床欄，防止墜床。2.保持呼吸道通暢。3.抽搐時減少對患者任何刺激，保持安靜，避免強光刺激。4.密切觀察抽搐發作情況，包括抽搐部位和持續時間、間隔時間等，同時應特別注意神志與瞳孔的變化，及時與醫生聯系，并詳細記錄全過程。5.備好急救用品。6.抽搐后應讓患者安靜休息，保持室內光線偏暗、安靜。抽搐患者保持呼吸道通暢的護理要點1.頭偏向一側；2.如有嘔吐物，須及時清理；3.抽搐時禁食。如何防止抽搐患者自傷1.抽搐發作時應有專人守護；2.抽搐發作時迅速解開衣扣，用包好的壓舌板放入口腔內，防止舌咬傷。3.必要時加用床欄，以防墜床。疼痛的概念是伴隨著現有的或潛在的組織損傷而產生的主觀感受，是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。疼痛的兩種成分痛感覺痛反應疼痛情緒反應行為反應生理反應疼痛的特征疼痛是個體身心受到侵害的危險警告；

疼痛是一種身心不舒適的感覺；

疼痛常伴有生理、行為和情緒反應。疼痛的原因溫度刺激：組織受損化學物質神經末梢化學刺激：物理損傷：組織受損化學物質神經末梢病理改變：堵塞、痙攣、炎癥心理因素：神經性偏頭痛、功能性頭痛化學物質刺激直接刺激神經影響疼痛的因素社會文化背景個人經歷個人心理特征情緒注意力疲乏年齡對疼痛患者的重點評估內容疼痛的部位疼痛的時間疼痛的性質疼痛的程度疼痛的表達方式影響疼痛的因素疼痛對患者的影響1、有傷口、出血并伴有休克時，應先搶救休克、止血后再進行包扎和固定。2、四肢骨折及關節損傷伴有燒傷時，應先用清水沖洗傷肢，再進行包扎和固定。3、開放性骨折，骨折端外露時，不要還納，以免加重感染和損傷。4、骨折固定時，須包扎骨折部位上、下2個關節，并先固定上端，再固定下端。5、夾板固定應牢靠，松緊適宜，過松無效，過緊可壓迫患肢血運，以固定帶可上下移動1cm為宜。6、四肢固定時，應露出末梢部分(指、趾），便于評估血液循環情況。7、肢體固定后應適當抬高，以利于血液循環。8、骨突部位固定時，夾板兩端及接觸肢體面應加襯墊保護，防止時受壓。肢體固定注意事項

肱骨骨折固定前臂骨折固定股骨骨折固定小腿骨折固定固定的效果評價1、固定牢靠，有效，松緊適宜。2、局部血液循環良好