護理評估

重癥醫學科李苗護理評估主要內容護理評估主要內容護理評估相關知識回顧實施評價計劃診斷評估護理程序護理評估什么是護理程序

是指導護理人員以滿足護理對象的身心需要，恢復或增進護理對象的健康為目標，運用系統方法實施計劃性、連續性、全面整體護理的一種理論與實踐模式。護理評估（一）護理評估的定義

護理評估是有計劃、有目的、系統地收集、分析、記錄患者資料的過程。根據收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據。動態性、連續性、全程性護理評估（二）護理評估的目的護理評估（三）護理評估的意義評估是護理程序的基礎。同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。如果評估不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。美國護士協會（AHA)在1980年確定護理實踐標準中特別強調了評估的重要性：提供了堅實的基礎，需要有準確、完整的評估來推進人類反應的診斷與治療。”護理評估主要內容護理評估指在護理過程中持續進行評估，如在院評估，目的是掌握初始評估中所發現問題的現狀和發展趨勢，確定新的或將發生的問題護理評估主要內容護理評估護理評估（一）資料來源

第一來源：病人第二來源：與護理對象有關的人員：如親屬、同事其他保健人員：醫生、護士護理對象的健康記錄：住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫療和護理的有關文獻護理評估（二）資料的分類根據來源根據時間護理評估（三）資料的內容護理評估入院評估程序護理評估在院評估程序護理評估主要內容護理評估收集資料的方法重點護理評估什么是護理查體用自己的感官或簡單的工具找出正常或異常征象細致的觀察

系統的檢查

護理評估護理查體的基本方法護理評估（一）視診概念：以視覺來觀察患者的全身或局部狀態的檢查方法。

適用范圍全身一般狀態：性別、發育、面容、表情、步態、姿勢等。局部表現：皮膚、黏膜顏色、舌苔、胸廓、腹形、肌肉、

骨胳及關節外形等。護理評估青年人男性留胡須口唇紅潤五官端正營養正常護理評估（二）觸診概念檢查者通過手與被檢查者體表局部接觸后的感覺或被檢查者的反應發現其身體某部有無異常的評估方法。常用部位—指腹和掌指關節的掌面適用范圍頭部、頸部、胸、腹部評估均適用。護理評估方法 目的不同→施加的壓力不同淺部觸診：體表潛在病變深部觸診：腹腔臟器的大小及腹部包塊護理評估深部觸診法護理評估觸診的注意事項護理評估（三）叩診概念：手指叩擊或手掌拍打被檢查部位體表，使之震動而產生音響，根據聽到的震動和音響特點判斷所在臟器有無異常的方法。適用范圍：辨別部位或器官的位置、大小、形狀及密度。叩診方法：間接叩診法直接叩診法護理評估間接叩診法叩診要點：手的姿勢叩擊部位叩擊方向和力量叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。護理評估直接叩診法方法：右手中間三指掌面直接拍打被檢查的部位，借拍擊的反響和指下的震動感來判斷。適用范圍：胸部、腹部面積大的病變，如大量的胸水或腹水。護理評估叩診音種類特點常見情況清音音調低，音響較強，震動時間較長正常的肺部濁音音調較高，強調較弱，震動時間較短心肺界、肺肝界等實音音調更高，強調更弱，震動時間更短肝、脾、心臟等鼓音音響較清音更強，震動時間亦較長胃泡區、腹部等過清音介于鼓音與清音之間肺氣腫護理評估叩診注意事項叩擊方向以掌指關節及腕關節活動為主叩擊要靈活而有彈性叩診后右手中指應抬起，以免影響音響的振動與頻率每次叩擊2~3下，如未獲得滿意效果，再叩擊2~3下叩擊力量要適中，對稱部位比較護理評估（四）聽診概念：聽覺聽取身體各部聲音適用范圍：心肺檢查方法

直接聽診法間接聽診法注意事項聽診器的使用：耳件、體件和軟管。人性化關懷、避免患者過多暴露、受涼。護理評估（五）嗅診爛蘋果味：

糖尿病酮癥酸中毒大蒜味：

有機磷農藥中毒強烈酸味：

胃潴留糞臭味：

腸梗阻護理評估護理查體過程中需注意的事項

要有“愛傷”精神適宜的環境檢查者與被檢查者的準備手法準確、規范內容全面、重點突出按順序依次進行手腦并用動態觀察護理評估主要內容護理評估護理評估護理評估（一）發育與體型

評價方法：年齡與智力、體格成長狀態的關系護理評估(二)營養狀態1、綜合判斷：依據皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉的發育情況

皮膚粘膜皮膚彈性皮下脂肪肌肉毛發營養良好紅潤有光澤良好豐滿有彈性豐滿結實潤澤營養中等介于兩者之間營養不良干燥無光澤減低菲薄松弛無力稀疏護理評估2、身高與體重的關系(1)標準體重(kg)=身高(cm)-105肥胖：高20%以上消瘦：低10%以上惡病質(2)體重質量指數=體重(kg)/身高(m2)肥胖的標準男性：＞27女性：＞25(3)皮下脂肪厚度護理評估(三)面容與表情正常人面色紅潤、表情自然、神態安逸患病后痛苦、憂郁、疲憊等臨床常見病容

急性病容home慢性病容貧血面容二尖瓣面容甲亢面容痛苦面容護理評估(四)意識狀態正常人 意識清晰、定向力正常、反應敏捷精確、思維和情感正常、語言流暢準確意識障礙護理評估1、嗜睡

病理性睡眠狀態，輕刺激可喚醒，但很快又入睡

能正確反應，但反應遲鈍2、意識模糊

有簡單的精神活動，定向力障礙3、昏睡

病理性睡眠狀態、強刺激可有反應、對問話不能正確反應4、昏迷5、譫妄

興奮性增高淺昏迷深昏迷疼痛刺激+-深淺反射+-肌肉緊張度+-護理評估(五)體位自動體位：身體活動自如，不受限制被動體位：不能隨意調整或變化位置強迫體位：為減輕痛苦被迫采取位置強迫仰臥位：急性腹膜炎強迫俯臥位：脊柱疾病強迫側臥位：一側胸膜炎或胸腔積液強迫坐位：心肺功能不全強迫蹲位：發紺型先天性心臟病強迫停立位：心絞痛輾轉體位：膽石癥、膽道蛔蟲癥角弓反張位：破傷風及小兒腦膜炎護理評估(六)姿勢與步態正常人軀干端正、肢體動作靈活、步態穩健異常表現醉酒步態：小腦疾病、酒精中毒蹣跚步態：佝僂病、大骨節病跨閾步態：腓總神經麻痹剪刀式步態：腦性癱瘓及截癱護理評估護理評估(一)顏色正常蒼白發紅紫紺黃染護理評估(二)彈性彈性與年齡、營養狀態、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關。彈性良好用食指和拇指將手背或前臂內側皮膚捏起，松手后立即復原。彈性減退脫水、慢性消耗性疾病護理評估(三)溫、濕度感覺：正常、異常、遲鈍、喪失溫度濕度：出汗情況出汗過多、過少冷汗、盜汗護理評估(四)蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣—皮膚小A分支性擴張肝掌護理評估(五)皮膚損傷1、皮膚潰破、外傷等2、皮疹出現及消失的時間、發展順序、分布特點、形態大小、顏色等常見皮疹斑疹：局部皮膚發紅，不凸出皮面丘疹：局部皮膚顏色改變且凸出皮面斑丘疹：丘疹周圍皮膚有發紅的底盤蕁麻疹：凸出皮面，蒼白或紅色，大小不等的局限性

水腫皰疹水皰疹膿皰疹護理評估護理評估3、皮下出血瘀點：直徑<2mm紫癜：直徑3-5mm瘀斑：直徑>5mm血腫：片狀+顯著隆起護理評估(六)水腫皮下組織的細胞內、組織間隙液體潴留過多凹性水腫—指壓后可出現凹陷分度輕度：眼瞼、脛骨前及踝部、

輕度凹陷，平復較快中度：全身，較深凹陷，平復緩慢重度：身體下垂皮膚發亮，液體滲出護理評估淋巴結評估護理評估護理評估（一）頭頸部1、頭顱頭發頭皮頭顱大小及形狀：“頭圍”2、眼眼瞼水腫、閉合障礙結膜充血、出血、蒼白、砂眼濾泡等護理評估2、眼鞏膜：黃染角膜：透明度、潰瘍、云翳瞳孔大小形狀：正常等大等圓，直徑3-4mm常見異常：擴大、縮小、大小不等對光反射：直接反射、間接反射描述語：靈敏/迅速、遲鈍、消失眼球突出、下陷運動透明度、潰瘍、云翳視覺功能視力、視野、色覺護理評估3、耳耳廓外耳道：異常分泌物乳突壓痛聽力：粗測聽力4、鼻外形鼻衄鼻腔：是否通暢、有無異常分泌物護理評估4、口腔口腔氣味口唇：顏色，有無皰疹、口角糜爛或歪斜口腔粘膜：有無潰瘍、出血、粘膜疹牙齒運動障礙、松動、義齒、脫齒等牙齒病變標注格式1.中切牙2.側切牙3.尖牙4.第一前磨牙5.第二前磨牙6.第一磨牙7.第二磨牙8.第三磨牙例：“

6

”護理評估牙齦：有無紅腫、溢膿、出血舌舌苔、舌質顏色大小伸舌有無偏曲咽部粘膜有無紅腫、淋巴濾泡扁桃體有無腫大及分度護理評估吞咽功能—洼田飲水試驗

患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間、嗆咳情況：

1級（優）能順利地一次將水咽下；

2級（良）分2次以上，不嗆咳地咽下；

3級（中）能1次咽下，但有嗆咳；

4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）頻繁

嗆咳，不能全部咽下。結果判斷：正常：1級，5秒之內；

可疑：1級，5秒以上或2級；

異常：3-5級。護理評估5、頸部姿勢與運動頸靜脈充盈度正常人：平臥位鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內，

立位或坐位：不見充盈頸靜脈怒張：30~45°半臥位可見

提示右心衰

正常斜頸頸項強直（腦膜刺激征之一）護理評估（二）神經系統護理評估分為6級：0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產生動作2級：肢體在床面上上能移動，但不能抬離床面3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級：能做抗阻力動作，但較正常差5級：正常肌力“四個不”：一不動：不能產生動作二不抗：不能對抗地心引力三不阻：不能對抗阻力四不全：能對抗阻力，但不全面口訣在這里護理評估

神經反射護理評估角膜反射：直間接角膜反射消失見于深昏迷跖反射：自足跟沿足底外側劃至小趾根部足掌轉向

拇指側，正常反應為足趾屈曲，即Babinski陰性。正常異常淺反射護理評估橈反射膝反射跟腱反射病理反射護理評估（三）呼吸系統評估護理評估由肺尖開始，自上而下，前胸-側胸-背部肺尖即鎖骨上區，肺底在鎖骨中線第六肋，腋中線第八肋

腋后線第十肋。雙側鎖骨中線上、中、下左右對稱聽診，對于肺部感染或

呼吸音異常者可增加雙側腋前線肺下部聽診。護理評估護理評估（四）心血管系統評估護理評估受檢者取仰臥位，檢查者站在受檢查者的右側，視線

與胸廓同高，觀察心前區有無隆起、凹陷，心尖搏動

強度與范圍的改變，有無異常搏動。心前區隆起是指胸骨下端與胸骨左緣第3-5肋骨及肋間

隙的局部隆起。正常心尖搏動的位置：第五肋間，左鎖骨中線內

0.5-1.0CM，搏動范圍直徑約2.0-2.5CM。（一般正常

人可看不到心尖搏動）。護理評估Ⅰ級

病人患有心臟病，但日常活動量不受限制，一般

活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級

體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時

一般活動可出現上述癥狀，休息后很快緩解。Ⅲ級

體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一

般活動量即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥

狀方可緩解。Ⅳ級

不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰癥狀，

體力活動后加重。護理評估（五）消化系統評估護理評估

四區分法：通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相

交，將腹部分為右上腹、右下腹、左上腹和左下腹

四區。九區分法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為

井字形的九個區域。上部的水平線為兩肋弓下緣最

低點連線，下部的水平線為兩側髂前上棘連線