2011年ESC關于NSTE-ACS的指南解讀2011年ESC關于NSTE-ACS的指南解讀1.對NSTE-ACS的診斷和近期危險分層應該綜合考慮:（Ⅰ類適應證；證據(jù)水平B）。病史癥狀心電圖生物標志物危險積分1.對NSTE-ACS的診斷和近期危險分層應該綜合考慮:（Ⅰ2癥狀癥狀3

患者就診時，要在10分鐘內(nèi)為其做12導聯(lián)心電圖，并由有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生查看心電圖（Ⅰ；C）。對附加導聯(lián)(V3R及V4R,V7-V9)也應該有記錄。癥狀再發(fā)時及之后6、24小時和出院前都應有心電圖記錄（Ⅰ；C）。心電圖患者就診時，要在10分鐘內(nèi)為其做12導聯(lián)心電圖，并由4

應迅速檢查肌鈣蛋白（cTnT或cTnI），最好能在60分鐘內(nèi)得到檢驗結果（Ⅰ；C）。如初次檢驗結果為陰性，則應在6~12小時之后重復檢驗（Ⅰ；A）。生物標記物應迅速檢查肌鈣蛋白（cTnT或cTnI），最好能5診斷流程診斷流程6CK-MB的特點：>正常上限的2倍（1）CK-MB于心肌梗死6小時后增高，持續(xù)約24~48小時。（2）敏感性不高，不能診斷微小心肌梗死。（3）CK-MB的心肌特異性較差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌損傷時增高。（4）正常人血中存在，正常存在與病理性增加之間有交叉。CK-MB的特點：>正常上限的2倍7有研究發(fā)現(xiàn)，在CK-MB正常的急性冠狀動脈綜合征病人，有30~40%的病人心肌肌鈣蛋白增高，這些病人將來心臟事件的危險性增加5~10倍。

微小心肌梗死（infarctlet，microinfarction）或者微小心肌損傷（minormyocardialdamage，minormyocardialinjury），特指ST不抬高的急性冠狀動脈綜合征病人中，CK-MB不升高，而肌鈣蛋白升高的情況，實際上就是ST段不抬高的心肌梗死。有研究發(fā)現(xiàn)，在CK-MB正常的急性冠狀動脈綜合征病人，有3082011ESC（EuropeanSocietyofCardiology）指南首次推薦通過檢測高敏（超敏）肌鈣蛋白對NSTE-ACS患者進行快速診斷篩查（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B）。實現(xiàn)了兩件事：首先，檢測更加可靠；其次，加速診斷過程。生物標記物2011ESC（EuropeanSocietyofC9肌鈣蛋白檢測更加可靠：比CK、CK-MB、肌紅蛋白更敏感，特異性更高。它反應的是心肌細胞的損傷。對于NSTE-ACS患者，肌鈣蛋白的升高可能是由于富含血小板的血栓形成遠端血管栓塞而引起的。肌鈣蛋白升高代表心肌缺血，可能成為急性血栓形成的檢測因子。生物標記物生物標記物10加速診斷過程：超敏肌鈣蛋白的敏感性是肌鈣蛋白的10～100倍。普通肌鈣蛋白一般在癥狀出現(xiàn)后4小時升高，需等待6小時做第二次檢測；而超敏肌鈣蛋白在胸痛發(fā)作后3小時內(nèi)即可檢測到，3小時后便可做第二次檢測。生物標記物生物標記物11此外，床旁指血肌鈣蛋白檢測對于NSTE-ACS的快速診斷至關重要，其操作流程簡易。該方法使用固相層析技術結合兩種金標記的鼠單克隆指示抗體和一種生物素化山羊多克隆捕獲抗體．抗體與游離和復合物的ｃＴｎＩ均有較高親和力。取２００μｌ肝素化全血或血漿，則抗體與病人ｃＴｎＩ分子在視窗信號區(qū)形成夾心復合物，１５ｍｉｎ內(nèi)出現(xiàn)顏色為陽性（ｃＴｎＩ≥０．１μｇ／Ｌ），未反應的指示抗體與固相鼠ＩｇＧ抗體結合于對照帶。

修改后-2011非ST段抬高心肌梗塞指南課件12不能單憑心肌標志物診斷心肌梗死不能單憑心肌標志物診斷心肌梗死13心肌損傷的其他原因有：（1）心內(nèi)膜微小心肌損傷。充血性心力衰竭或者高血壓左室肥厚導致的室壁應力增加；心動過速和血流動力學損害(如休克)；肺栓塞導致的右室損害（2）心臟創(chuàng)傷和心肌毒性物質(zhì)，如阿霉素、敗血癥釋放的內(nèi)源性毒性物質(zhì)（3）機械損傷，如射頻消融、植入式復律除顫器放電、心臟點轉(zhuǎn)復（4）病毒感染可引起肌鈣蛋白短暫輕度升高心肌損傷的其他原因有：14

15修改后-2011非ST段抬高心肌梗塞指南課件16鑒別診斷：超敏肌鈣蛋白的檢測非常精確，但在許多慢性疾病如慢性腎臟疾病中檢測值也可升高。那么在緊急情況下，我們應怎樣使用超敏肌鈣蛋白呢？除非超敏肌鈣蛋白的首次檢測值非常高，醫(yī)生們總會等待三個小時再抽取檢測第二個值，結果升高或降低，存在肌鈣蛋白升高的急性冠脈綜合征就是NSTEMI患者，之后即可在此基礎上進一步檢查。鑒別診斷：17對個人危險性的評估是一個動態(tài)過程，應隨臨床狀況及時更新。危險評估對個人危險性的評估是一個動態(tài)過程，應隨臨床狀況及時更新。危險18危險分層

危險分層中用來評估遠期死亡或心肌梗死的預測因素應包括：臨床指標（年齡、心率、血壓、Killip分級、糖尿病、心肌梗死或冠心病史），心電圖（ST段壓低），實驗室檢查（cTn、腎小球濾過率/血清肌酐清除率、胱抑素C、B型腦鈉肽前體N末端、腦鈉肽前體和C反應蛋白），影像學檢查結果（射血分數(shù)低、左主干病變、3支病變），危險積分結果（Ⅰ；B）。危險分層危險分層中用來評估遠期死亡或心肌梗死的預測因19GRACE評分

對初期和后期的危險評估應使用確立的危險積分評估法（如GRACE）（Ⅰ；B）。風險評分>140血管造影應在24h內(nèi)進行，如果可能的話。GRACE評分對初期和后期的危險評估應使用確立的危險積20修改后-2011非ST段抬高心肌梗塞指南課件21CRUSADE評分

出血風險新評分——CRUSADE評分之前并沒有應用出血評分系統(tǒng)，但可以看到缺血性事件的數(shù)量在某一個直接抑制點達到極限，因缺血性事件達到極限而增加抗凝治療將可能導致出血增加，而同時缺血事件也并沒有減少，所以在這種情況下，必須非常小心，不能增加出血事件尤其是腦出血和中風的患者。出血是NSTE-ACS患者首要評估的不良事件之一，其發(fā)生率與患者遠期預后呈正相關，降低院內(nèi)出血發(fā)生率也是臨床醫(yī)生的首要任務之一。CRUSADE評分出血風險新評分——CRUSADE評分22指南推薦2011ESC新公布的NSTE-ACS治療指南推薦采用CRUSADE評分評估患者遠期預后和出血風險（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B）該評分項目是來自于CRUSADE隊列注冊研究結果，通過對71277例患者的基線資料和出血事件相關性分析得出此評分，并在17857例患者中得到了有效驗證。與GRACE評分和TIMI評分相比，CRUSADE評分兼具兩者的準確性與易操控性。指南推薦2011ESC新公布的NSTE-ACS治療指南推薦23修改后-2011非ST段抬高心肌梗塞指南課件24修改后-2011非ST段抬高心肌梗塞指南課件25CRUSADE風險評分分級風險N最低分最高分出血率很低19,4861203.1%低12,54521305.5%中度11,53031408.6%高10,961415011.9%很高15,210519119.5%Circulation.2009;119:1873-1882CRUSADE風險評分分級風險N26這是一個非常重要而又簡單明了的評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)要求輸入如性別、年齡、心率等變量，得出較高的CRUSADE分數(shù)代表了高出血風險，進一步提示需避免一些過度或過激的抗凝治療，以及在高危患者中應用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs），需注意奧美拉唑不能與氯吡格雷合用。指南正式提出在高出血風險患者中建議使用PPI。

這是一個非常重要而又簡單明了的評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)要求輸入如性別27抗凝與抗血小板藥物的作用靶點抗凝與抗血小板藥物的作用靶點28NSTEMI患者中解決血小板功能的方式有著重大轉(zhuǎn)變。在過去，首先是用阿司匹林，隨后是氯吡格雷，接下來是糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，有時在冠心病監(jiān)護病房（CCU）的患者行導管介入治療前給予大劑量的糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑基礎上三藥聯(lián)合使用，但這同時導致出血事件增加。NSTEMI患者中解決血小板功能的方式有著重大轉(zhuǎn)變。在過去，29目前NSTEMI患者治療的基石是DAPT（雙聯(lián)抗血小板治療），DAPT是阿司匹林和ADP受體抑制劑聯(lián)合使用，ADP受體抑制劑可以為氯吡格雷或更新、更安全的普拉格雷、替卡格雷，它們的抗血小板作用與氯吡格雷相似，但具有巨大的優(yōu)勢：首先，起效時間在30分鐘內(nèi)，遠遠快于氯吡格雷；第二，氯吡格雷已被轉(zhuǎn)化為活性形式，它與他汀類藥物如阿托伐他汀（立普妥）、奧美拉唑同時使用時相互阻礙；此外，有5％的患者存在某些特定的代謝基因，阻礙了氯吡格雷的快速轉(zhuǎn)型。目前NSTEMI患者治療的基石是DAPT（雙聯(lián)抗血小板治療）30普拉格雷是新上市的新型P2Y12受體拮抗劑，因為其活性激活途徑除細胞色素酶以外還有血漿酯酶的參與，所以與氯吡格雷相比具有抗血小板聚集作用強、起效快、作用更持久的特點。替卡格雷是有別于氯吡格雷和普拉格雷的另一化學類別的抗血小板藥物——環(huán)戊基-三唑并嘧啶。由于替卡格雷不是前體藥物，因此具有起效快、變異小的特點，特別是在服藥早期能產(chǎn)生較強的血小板抑制作用。同時，替卡格雷與P2Y12受體結合具有可逆性，使得替卡格雷在停藥后短時間內(nèi)血小板功能可迅速恢復。普拉格雷是新上市的新型P2Y12受體拮抗劑，因為其活性激活途31修改后-2011非ST段抬高心肌梗塞指南課件32該指南引用了PLATO和TRITON-TIMI38的實驗結果作為證據(jù)說明這些新藥優(yōu)于氯比格雷。

TRITON-TIMI38研究入選了13608例擬行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的ACS患者隨機分為普拉格雷和氯吡格雷組，治療6～15個月，研究結果顯示：ACS患者PCI術后服用普拉格雷與氯吡格雷相比能減少臨床事件發(fā)生率，但出血發(fā)生率也會輕度增加。亞組分析結果提示：與氯吡格雷相比，糖尿病患者更容易從普拉格雷中獲益：服用普拉格雷組的糖尿病患者在聯(lián)合終點急性心肌梗死，腦血管意外（CVA）和主要出血事件風險減少26%（HR=0.74，0.62～0.89；P=0.001)，而在非糖尿病患者中，此比例僅為8%（HR=0.92，0.82～1.03；P=0.16）。該指南引用了PLATO和TRITON-TIMI38的實驗結果332010年在美國心臟病學會（ACC）上公布的PLATO（PLATeletinhibitionandpatientOutcomes）研究納入了18000余名中高危急性冠脈綜合征（伴或不伴ST段抬高）擬行PCI患者并隨機分為氯吡格雷組（300mg負荷量，75mg/d）和替卡格雷組（180mg負荷量，90mg，2次/日）。研究結果顯示，12個月替卡格雷組一級終點事件發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組（9.8%vs.11.7%，P＜0.001）。同時替卡格雷組全因死亡發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組（4.5%vs.5.9%，P＜0.001）。與氯吡格雷相比，替卡格雷顯著地降低了心血管事件和全因死亡的發(fā)生率。在亞組分析結果顯示，在糖尿病或者非糖尿病患者、腎功能不全、ACS和接受冠狀動脈旁路移植術患者身上也可觀察到相似的結果。更加令人欣喜的是，在主要出血事件發(fā)生率上，替卡格雷組和氯吡格雷組并沒有明顯的差異（11.6%vs.11.2%，P=0.43）。2010年在美國心臟病