血液透析的相關知識及原理喻文琴2020/11/131腎臟是一個24小時工作的“清洗工廠”。外形象蠶豆，左右兩個分布在腰部脊柱兩側。在成年人，每一個腎臟的大小都和自己的拳頭差不多大。2020/11/132精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”腎臟輸尿管膀胱腎臟通過輸尿管與膀胱相連。腎臟的工作是不停地濾洗血液，排出身體里的廢物和多余的水分，形成尿。輸尿管負責把尿液從腎臟運送到膀胱。膀胱儲存尿，每到一定的時候就把它們排出體外。每個腎臟里都有幾百萬條毛細血管，形成幾百萬個毛細血管球，叫做“腎小球”。尿液就是從這里產生的。腎臟象一個巨大的工廠，這無數多個腎小球就是里面的工人。2020/11/135腎臟輸尿管尿道

膀胱靜脈尿液從這里排出尿液在這里生成動脈身體里的血液不停地從這里流進腎臟正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升2020/11/136大多數人在患病以前可能甚至還不知道腎臟對維持健康和生命的重要性。即使是全部正常的腎小球功能喪失僅存20%時，仍然可以維持人體正常生活，而不為察覺。實際上，腎臟可以：清除廢物和多余的水分維持身體內環境的穩定，保持水、電解質和酸堿平衡維持骨骼的強壯促進紅細胞的生成控制血壓2020/11/137一旦腎臟無法正常工作，不能幫你把身體里的廢物和多余的水分排出去。這些代謝廢物無處可去，就會在身體里蓄積起來，帶來一系列臨床癥狀。腎臟不能正常工作，醫學上即稱為“腎功能衰竭”。2020/11/138急性慢性腎功能衰竭有兩種：急性腎功能衰竭發生突然而短暫。原因多為大量失血、失水、感染、嚴重燒傷、藥物或其它中毒。此時可短期使用透析等待腎臟恢復。腎臟通常可以完全恢復正常功能。慢性腎功能衰竭發生緩慢且通常由腎臟的直接疾病造成。腎功能完全喪失時稱為終末期腎病，又稱尿毒癥終末期，這個時期腎功能已經不可能再恢復正常，因而需要透析或腎移植來維持生命。2020/11/139流行病學特點慢性腎臟病（CKD）是一個世界性的公共健康難題，發病率呈逐年上升趨勢，我國CKD流行情況與發達國家相比，有許多相同之處，但也有獨立的流行病學特征。1999年中華醫學會腎臟病分會曾做了一個統計，CKD進入終末期腎病（ESRD）的第一病因是腎小球腎炎，其次是糖尿病腎病和高血壓性腎病，后者在近十年發病率逐年上升，糖尿病腎病患病率明顯增高。2020/11/1310慢性腎功能衰竭的幾個發展階段：腎功能不全代償期： 腎小球濾過率(GFR)為50-80ml/min

血清肌酐(Scr)為133-177mol/L腎功能不全失代償期，也叫氮質血癥期：

GFR為20-50ml/min Scr為177-442mol/L尿毒癥期：

GFR為10-20ml/min Scr為442-707mol/L終末期腎病期：

GFR<10ml/min Scr>707mol/L2020/11/1311慢性腎衰竭終末期的概念指各種慢性腎臟病進行性加重，引起腎單位和腎功能不可逆轉地喪失，導致以代謝產物和毒物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂及內分泌失調為特征的臨床綜合征。病人進入這一階段必須接受腎臟替代治療。2020/11/1312腎替代治療的手段血液透析腹膜透析腎移植2020/11/1313血液透析是治療急慢性腎衰竭及多種藥物毒性中毒的治療手段之一，其主要的治療群體是慢性腎衰竭終末期的患者。2020/11/1314血液透析的概念血液透析是指將患者的血液引出體外，血液在透析器中與透析液通過彌散、對流、吸附和超濾原理對患者進行血液凈化治療，達到清除體內代謝產物，糾正水、電解質及酸堿平衡的目的。2020/11/1315血液透析的適應癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物或毒物中毒其他：難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；肝膽疾病，如肝硬化頑固性腹水等2020/11/1316急性腎衰的血透治療急性腎衰的透析指征少尿，無尿超過24~48小時，無論有無明顯尿毒癥癥狀，只要具備下列條件之一即可進行血透治療：①血尿素氮>28.56mmol/L或每天上升>9mmol/L；②血肌酐>530.4μmol/L；③血鉀>6mmol/L；④HCO3-≤10mmol/L；⑤尿毒癥癥狀；⑥有液體潴留或充血性心衰表現。在下列情況下應行緊急血透：①K+≥7mmol/L；②CO2CP≤15mmol/L；③血PH≤7.25；④血尿素氮>54mmol/L；⑤血肌酐>884μmol/L；⑥急性肺水腫。

2020/11/1317慢性腎功能衰竭的血透治療

CRF透析指征關于CRF血透指征尚無統一標準，依照我國經濟條件，目前多主張肌酐清除率為10ml/min左右時開始維持性血透。其它參考指標有：①血尿素氮>28.6mmol/L；②血肌酐>707.2μmol/L；③有高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留；⑦有CRF并發癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經病變等。2020/11/1318血液透析是如何進行的？含有廢物的血液進入透析器透析器經過凈化的血液輸回身體里2020/11/1319血液透析裝置水處理系統，透析液，透析機，透析器。水處理系統透析器透析機血液流動方向透析液流動方向肝素泵2020/11/1320血液透析系統的組成透析器透析機水處理系統透析液2020/11/1321透析器也稱“人工腎”，由多根化學材料制造的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數小孔。透析時血液經空心纖維內，而透析液經空心纖維外反向流過，血液/透析液中的一些小分子溶質及水分通過空心纖維上的小孔進行交換，故透析膜是半透膜。其結果是清除毒物，糾正水電解質及酸堿平衡。2020/11/13222020/11/1323細菌中分子物質，如

b2-微球蛋白水分子可自由

通透紅細胞白蛋白，

常作為大分子

蛋白質的代表電解質半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質可通過它。透析膜是一種半透膜2020/11/13242020/11/1325透析機血液透析機按其功能可劃分為四大部分透析液供給系統血循環控制系統超濾控制系統安全監測系統2020/11/1326水處理系統自來水中含有懸浮物、膠體、各種化學物質、微生物及內毒素。如不處理直接用來透析，將引起嚴重的臨床后果。因此水需要經過處理后，才能使用。2020/11/1327水處理系統紗芯過濾：除去水中的泥沙和雜質砂濾：除去水中的雜質及懸浮于水中的膠體物質鐵濾：除去水中的游離鐵活性炭吸附：吸附水中的細菌、致熱源和游離氯、氯胺。軟化：使用鈉型陽離子交換樹脂，與水中的陽離子如鈣、鎂、鐵離子等交換，釋放鈉離子，以降低水的硬度。經此處理的水即為軟水。反滲裝置：大多是膜式反滲機，反滲膜對水分子通透性高，而對水中的化學物質、膠體物質和微生物的通透性極低。經過一級反滲膜過濾的水為純水，普通透析使用。通過雙級反滲膜過濾的水即為血濾用超純水。2020/11/1328透析液透析液是含電解質及堿基的透析濃縮液與反滲水按比例稀釋后得到的電解質濃度接近血液的溶液。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含有少量的醋酸或檸檬酸。2020/11/1329透析液成分及濃度鈉：135-145mmol/L鉀：2.0-3.5mmol/L鈣：1.25-2.0mmol/L鎂：0.5-0.75mmol/L氯：100-115mmol/L透析液堿基：碳酸氫根30-35mmol/L其他：如葡萄糖2020/11/1330透析粉透析液（濃縮）2020/11/1331血液透析的原理彌散對流（超濾）吸附2020/11/1332彌散是血液透析時清除溶質的主要機制，溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉運，此現象稱為彌散。2020/11/1333彌散溶質彌散轉運的能源來自溶質的分子或微粒自身的隨機運動（布朗運動）2020/11/1334對流（超濾）對流在外力作用下溶質伴隨溶劑一起通過半透膜的移動。超濾是利用對流的原理，液體在靜水壓力梯度或者滲透梯度作用下，通過半透膜的運動。透析時，水分（包含溶質）從血液側向透析液側移動，其動力主要是血液側的正壓和透析液側的負壓。通常透析液流動的方向與血流方向相反，達到逆流倍增的效果。2020/11/1335超濾原理圖2020/11/1336吸附是通過正負電荷的相互作用或分子間的作用力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質，毒物及藥物（如β2微球蛋白、補體、炎性介質、內毒素等）。所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量，在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質，毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療的目的。2020/11/1337澄清一個概念：凈化過程是在機外的透析器內完成，而血液并不進入機器，血透機僅僅為此過程提供相應的條件

中空纖維型透析器(簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出(回身體)(從洗腎機)透析液流入濾器

透析液流出濾器(回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的切面2020/11/1338血液透析治療病人的準備物品準備機器的準備操作流程建立的血管通路：a.臨時；b.永久性2020/11/1339病人的準備透析前溝通知情同意書簽訂各項實驗室檢查X光等器械檢查2020/11/1340物品準備透析器血液管路生理鹽水、肝素等2020/11/1341機器的準備電源配液系統警報系統檢測等2020/11/1342操作流程查對姓名、床號→安裝血液管路→按醫囑設定參數→穿刺→透析治療→監測生命體征2020/11/1343血管通路

建立合適的血管通路是進行血透的前提條件，理想的血管通路應符合以下條件：①血流量達到100~300ml/min；②可反復使用，操作簡便且對患者日常生活影響較小；③安全，不易發生出血、血栓、感染等，心血管穩定性好。

2020/11/1344臨時血管通路動靜脈穿刺中心靜脈留置導管頸內靜脈股靜脈鎖骨下靜脈2020/11/1345永久性血管通路自體動靜脈內瘺人工血管內瘺中心靜脈長期置管2020/11/1346永久性血管通路

動-靜脈內瘺：最安全，應用時間最長，范圍最廣的血管通路。常用的內瘺為腕部的頭靜脈和橈動脈端側吻合術，尺動靜脈、上臂肱動脈和頭靜脈及下肢股動脈和大隱靜脈吻合（大隱靜脈袢環）也常見。一般的選擇原則為先上肢后下肢、先橈后尺、先左后右。

2020/11/13472020/11/1348

抗凝

血透過程中性須使用抗凝劑以防血液在管路及透析器內凝固，肝素是目前最常用的抗凝劑。

2020/11/1349抗凝肝素代謝

靜推肝素3分鐘后，其均勻分布于血漿，起到抗凝作用。肝素主要由網狀內皮系統清除，半衰期37±8分鐘，但個體差異較大，3~4小時后凝血可恢復正常。肝素的清除速度還與所給劑量有關，劑量越大，清除越慢。

2020/11/1350抗凝常用的肝素抗凝法如下：

透析前肝素生理鹽水（生理鹽水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循環5-20分鐘，然后體內首劑肝素于血透開始前5-15分鐘肝素2000IU，（50IU/Kg）以內瘺靜脈端一次推注，然后肝素500-2000IU內瘺動脈端持續滴注。血透結束前30-60分鐘停止使用肝素。2020/11/13512020/11/1352血透的并發癥一、即刻并發癥

每次血透過程中或血透結束后幾小時內發生的與透析本身有關的并發癥。首次使用綜合癥和透析后綜合癥，分A、B兩型，A型在透析后幾分鐘出現，輕者有痙攣，尋麻疹，流涕，咳嗽，重者可發熱，呼吸困難，甚至突發心搏驟停；B型較輕，發生在透析開始數分鐘至一小時左右，出現胸背痛，透析后綜合征主要為透析后的腰背痛，原因不明。2020/11/1353血透的并發癥(一)失衡綜合征：常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發作、昏迷甚至死亡。2020/11/1354血透的并發癥治療措施包括：①靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水；②20%甘露醇脫水減輕腦水腫；③抽搐時予安定10~20mg靜推；④其它對癥處理。預防措施：①首次血透控制在3小時內，血流量<200ml/min，并控制脫水量；②誘導透析期循序漸進，控制尿素氮下降速度；③提高透析液鈉濃度等。2020/11/1355血透的并發癥(二)低血壓：血透最常見的并發癥。發生原因包括有效血容量減少，超濾過多過快，自主神經病變，血管收縮降低，心鈉素水平過高以及降壓藥物影響等。表現為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失。治療主要是迅速補充血容量，同時減慢血流量，減少或暫停超濾。預防措施包括透析器預充，血流量由小漸大，采用序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。2020/11/1356血透的并發癥(三)低氧血癥：多見于醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內的代謝及其降低血中CO2和HCO3—濃度有關。透析膜生物相容性差可導致肺毛細血管內白細胞聚集影響換氣功能，也是產生低氧血癥的一個重要原因。臨床表現多不明顯，原因有心肺疾病的患者或老年人可能出現缺氧癥狀，甚至誘發心絞痛及心梗。治療上予鼻導管吸氧即可。預防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好的透析器。2020/11/1357血透的并發癥(四)心律失常：常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復使用低鉀或無鉀透析液。溶血時可產生高鉀血癥從而誘發心律失常，但相當罕見。透前使用洋地黃類藥物的患者由于透析中血鉀濃度下降及酸堿度變化，可發生洋地黃中毒誘發心律失常。防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴格限制透析患者洋地黃類藥物的使用，以及使用含鉀>3.0mmol/L的透析液。發生心律失常時可使用抗心律失常藥物，但需根據藥物代謝情況調整劑量。2020/11/1358血透的并發癥(五)心包填塞：血透中及透后短時間內發生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎上由于應用肝素引起心包出血。臨床表現為：①血壓進行性下降，伴休克征象；②頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；③心界擴大，心音遙遠；④B超見心包大量積液等。治療措施：透析中發生者應立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，并嚴密觀察病情變化。填塞癥狀嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預防措施主要是對疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區聞及心包摩擦音的患者，減少使用低分子肝素或無肝素透析。2020/11/1359血透的并發癥(六)溶血：多由透析液失常及透析機故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患者出現回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發冷、寒戰、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時出現水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現為貧血加重。2020/11/1360血透的并發癥(七)空氣栓塞：由于透析機有完善的監控措，空氣栓塞很少發生，多由操作失誤或管道破損引起。一次進入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時主要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。2020/11/1361血透的并發癥(八)腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。