腸功能障礙與營養支持1編輯版ppt胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能2編輯版ppt腸粘膜屏障化學屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer細胞機械屏障完整上皮，蠕動，粘液生物屏障腸道原籍菌3編輯版ppt腸功能障礙對機體的影響營養攝入受限營養不良免疫功能障礙細菌易位屏障功能削弱內毒素/細菌易位，細胞因子、炎性介質內分泌功能下降消化吸收不良，腸粘膜萎縮、瘀疸運動功能減弱菌群失調，腹脹，腸梗阻4編輯版ppt腸功能障礙的臨床表現腸缺血腹痛、急性非結石性膽囊炎消化道出血胃粘膜病變或便血腸梗阻腹瀉5編輯版ppt危重病時腸粘膜屏障的保護腸道充足的血液供應飲食或腸內營養腸粘膜特殊營養物質，谷氨酰胺特殊生長因子和消化道激素的作用保護腸道固有菌群，避免濫用抗生素6編輯版pptEN對腸粘膜屏障的保護作用提供腸道所需營養物質，谷氨酰胺，膳食纖維等刺激消化液和激素的分泌增加腸道血流量刺激腸蠕動，維護腸道正常菌群7編輯版ppt谷氨酰胺的作用各器官間氮流動的載體核酸和蛋白質合成的前體，促進蛋白質合成調節酸堿平衡糖原異生的底物腸粘膜上皮細胞、免疫活性細胞和血管內皮細胞的主要能量來源8編輯版ppt補充谷氨酰胺的意義強化腸粘膜屏障，減少細菌易位增強免疫功能糾正代酸有利于改善氮平衡9編輯版ppt腸康復治療概念營養支持

+特異性生長因子（GH、IGF-1）

+腸道特異性營養素（Gln、SCFA）

+非營養性飲食成份（DF）10編輯版ppt腸康復治療的適應征短腸綜合征腸粘膜損害導致的各種腸炎（如放射性腸損傷、化療后腸炎、偽膜性腸炎）炎性腸病11編輯版ppt臨床常見腸功能障礙疾病（1）繼發于腸道疾病的腸功能障礙炎性腸道疾病（IBD）腸外瘺術后早期炎性腸梗阻短腸綜合征放射性腸炎出血壞死性小腸炎12編輯版ppt臨床常見腸功能障礙疾病（2）繼發于腸道外疾病的腸功能障礙急性重癥胰腺炎腹腔感染創傷燒傷13編輯版ppt炎性腸道疾病炎性腸道疾病（IBD）潰瘍性結腸炎（UC）Crohn病（CD）14編輯版pptIBD時營養和代謝的改變厭食和進食恐懼吸收障礙感染激素的應用反復腸切除青少年患者生長發育遲緩15編輯版pptIBD患者的營養狀況CD住院患者平均體重比正常人低10%CD住院患者中2/3伴有營養不良和貧血短腸綜合征生長發育遲緩的CD患兒>30%16編輯版pptIBD與飲食的關系飲食本身有害抗原胃腸道分泌腸蠕動腸道細菌的作用腸道休息不是簡單的禁食17編輯版ppt營養支持的目的和意義緩解癥狀改善病人營養狀況腸道休息促進生長發育圍手術期處理18編輯版ppt營養支持的適應征成人體重下降兒童體重不升19編輯版ppt營養需要量的確定25-35kcal/kg·dHarris-Benedict公式間接能量測定儀20編輯版ppt營養配方1-1.5g蛋白質/kg.d，谷氨酰胺150-200g葡萄糖/d糖脂比7:3~6:4，MCT21編輯版ppt營養支持的途徑腸內營養鼻胃管鼻腸管胃造口（PEG）空腸造口管周圍途徑腸外營養或PICC中心靜脈營養22編輯版ppt腸內營養的重要性PrimaryTherapy癥狀好轉或緩解營養狀況改善23編輯版ppt腸內營養的優點營養全面易于消化吸收抗原性弱保護腸道生物和免疫屏障局部營養和促進腸上皮修復的作用減少腸道炎性介質的合成24編輯版ppt腸內營養的優點方法簡便價格低比腸外營養并發癥少安全符合生理25編輯版ppt腸內營養種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應用膳食26編輯版ppt腸內營養適應征胃腸道可以利用的營養不良患者合并不完全性小腸梗阻者合并肛周CD糖皮質激素治療失敗營養不良的CD兒童27編輯版ppt影響腸內營養耐受性的因素腸道功能狀態、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導致腸道水腫輸注速度營養液溫度營養液濃度無菌28編輯版ppt腸內營養投給方法口服分次投給重力持續滴注機械連續輸注（推薦方法）29編輯版ppt腸內營養的并發癥感染吸入性肺炎胃腸道并發癥（不耐受）代謝并發癥30編輯版ppt腸外營養適應征IBD急性發作期，嚴重腹瀉消化道大出血，完全性腸梗阻、腸穿孔腸內營養失敗或不耐受（腹瀉、腹脹、腹痛）缺乏足夠的吸收面積嚴重營養不良（消化吸收功能減退）31編輯版ppt腸外營養適應征圍手術期支持治療中毒性巨結腸32編輯版ppt腸外營養途徑的選擇周圍靜脈簡便安全靜脈炎反復穿刺流量小33編輯版ppt腸外營養途徑的選擇經周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠端，直視—成功率高，并發癥少管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發病率高粘貼固定，四肢活動—容易移位34編輯版ppt腸外營養途徑的選擇中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件容易導致氣胸、導管敗血癥等并發癥35編輯版ppt腸外營養并發癥腔靜脈穿刺并發癥腔靜脈導管感染代謝紊亂肝內瘀膽36編輯版ppt添加劑的應用谷氨酰胺和生長激素精氨酸核糖核酸魚油鐵、鋅、鈣和維生素D短鏈脂肪酸和膳食纖維37編輯版ppt短腸綜合征定義臨床表現病因：兒童、成人、老年人維持營養的小腸長度：

50-70cm+結腸

110-150cm（無結腸）38編輯版ppt營養物質在腸道的吸收水、電解質、糖類、蛋白質、脂肪及各種維生素空腸：鐵、鈣和葉酸回腸：膽汁酸、膽固醇、VitB12回腸蠕動速度比空腸慢39編輯版ppt短腸的病理生理過程三階段內環境紊亂期（2個月）代償期（2年）恢復期40編輯版ppt短腸的治療：原則珍惜每一寸腸管預防和治療營養不良（腸內、腸外）預防和治療短腸及腸外營養并發癥促進腸功能代償41編輯版ppt短腸的治療：急性期止瀉絕對禁食生長抑素復方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鴉片酊等H2受體阻滯劑或其它抑酸劑營養支持：腸外途徑42編輯版ppt短腸導致腹瀉的原因水份吸收減少缺乏回盲瓣胃酸刺激脂肪吸收不良膽鹽的刺激43編輯版ppt短腸的治療：代償期營養支持：腸內途徑易消化食物（低脂）配方膳食（百普素）促進腸功能代償谷氨酰胺腸康復治療44編輯版ppt短腸的治療：飲食調理適時恢復腸內營養，并長期維持限制高草酸食品限制脂肪補充微量元素維生素D和其它維生素45編輯版ppt短腸的治療：糾正代酸代酸的原因消化液丟失碳水化合物在結腸發酵腎功能障礙代酸的治療堿性藥物抗生素飲食調理46編輯版ppt短腸的并發癥腎結石草酸鹽的吸收，草酸鹽和尿酸結石骨骼脫鈣鈣吸收減少，甲狀旁腺增生，骨骼脫鈣維生素D吸收減少，骨質疏松47編輯版ppt短腸的并發癥膽汁淤積和膽系結石膽鹽丟失禁食和長時間的腸外營養內臟神經反射受到破壞細菌和毒素易位不合理的靜脈營養配方48編輯版ppt腸功能代償機理代償方式（結構和功能）：增加吸收面積：粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度提高腸粘膜上皮細胞吸收能力結腸產生和吸收短鏈脂肪酸的能力增加，從而增加能量和水份的吸收禁食和TPN導致腸粘膜萎縮49編輯版ppt影響腸功能代償的因素年齡殘留腸管長度和部位功能狀況回盲瓣和完整的結腸開始康復治療的時間50編輯版ppt促進腸粘膜生長的物質食物：蛋白質、糖類、脂肪、NSGln、DF、長鏈脂肪酸，短肽類GH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11聯合應用效果更好腸康復治療：營養支持+特異性生長因子（GH、IGF-1）+腸道特異性營養素（Gln、SCFA）+非營養性飲食成份（DF）51編輯版pptByrne-TA，47例SBS病人，平均小腸長度35cm。治療28天。治療：GH0.1mg/kg.dGln0.16g/kg.d(VD)，30g/d(PO)

改良膳食（含膳食纖維）隨訪1-5年，40%脫離PN，40%減少PN用量

From:Byrne-TA，Anewtreatmentforpatientswithshort-bowelsyndrome.Growthhormone,glutamine,andamodifieddiet.Ann-Surg.1995;222(3):243-5452編輯版ppt至1999年底，Wilmore對>300例短腸病人進行腸康復治療，2年隨訪，40%患者脫離TPN，40%減少TPN用量，20%無變化“體重一半的腸管長度有一半的機會擺脫腸外營養”From：WilmoreDW，Growthfactorsandnutrientsintheshortbowelsyndrome.JPENJParenterEnteralNutr.1999Sep-Oct;23(5Suppl):S117-2053編輯版ppt南京軍區南京總醫院短腸資料時間：1997.1—2000.7例數：27例，29次康復治療性別：男23，女4年齡：9-67（38.5±19.3）y開始治療時間：86±105d2例在8y和12y接受治療54編輯版ppt病人資料剩余小腸長度15-80(46.8±23.4)cm空腸46.0±23.7cm，回腸5.0±8.7cm15例有回盲瓣剩余空腸2m一例腸扭轉15，絞窄性腸梗阻6，腸系膜上靜脈血栓形成3，腹部外傷3惡性腫瘤患者除外55編輯版ppt結果27例均完成治療住院時間57.9±38.7d病人營養狀況和精神狀態明顯改善膽囊結石10例，4例接受膽囊切除嚴重貧血2例，給予VitB12和鐵劑鋇餐，小腸直徑6~9cm，皺襞增粗增多，通過時間延長56編輯版ppt隨訪結果隨訪時間超過2年者8例完全脫離TPN者4例年齡：12、21、40和11短腸時間：210d、100d、103d和300d脫離TPN不足2年者4例年齡：28、58、67和59短腸時間：12y、300d、138d和60d57編輯版ppt隨訪時間在1-2年間13例

10例脫離TPN1年以上

3例脫離TPN不足1年

8年后接受治療，41歲，6個月

2年后接受治療，66歲，7個月

39歲，10個月58編輯版ppt腸康復治療前后營養指標的比較59編輯版ppt短腸康復治療前后病人腸道功能的對比60編輯版ppt男，40歲，腸扭轉，剩余小腸15cm+回盲瓣。術后3個月轉入我院。入院體重62.5kg，總蛋白61.2g/l，白蛋白39.4g/l，總膽紅素41.5mmol/l，血鉀2.7mmol/l短腸康復治療，72天出院。出院體重58kg，總蛋白71.1g/l，白蛋白45.1g/l，膽紅素正常。正常飲食+EN+30g谷氨酰胺/天完全脫離TPN3年，體重54kg，血漿蛋白和血紅蛋白正常，正常生活，能負重20kg登上5樓61編輯版ppt男性，21歲，大學生，腸扭轉，切除大部小腸及右半結腸，剩余空腸40cm，3個月后來我院。BW48kg，TP66.7g/l，Alb38.2g/l，TBil43.1mmol/l，脫水。短腸康復治療和腺苷蛋氨酸，10天后膽紅素正常，67天出院。普食+EN+30g谷氨酰胺/天。2000年7月畢業。完全脫離TPN2.5年，體重50kg，總蛋白70.3g/l，白蛋白40.4g/l，血紅蛋白104g/L。小腸明顯增粗，直徑增加4cm，大便2~3次/天。62編輯版ppt早期治療的重要性腸管代償時間及代償的表現2個月至2年形態和功能代償Byrne和Wilmore，6±1年開始治療，40%脫離TPN2年Scolapio，12.9年開始治療，治療無效63編輯版ppt本組多數開始于86±105天14/21(66.7%)脫離TPN>1年4/8(50%)脫離TPN>2年，除外12年接受治療1例，57%(4/7)早期進行康復治療能夠提高治療效果64編輯版ppt年齡與腸功能代償的關系年齡與代償能力成反比完整結腸和回盲瓣+11cm小腸（兒童），或75cm小腸（成人），脫離TPN本組隨訪>2年和1~2年者>55歲共5例，未脫離TPN者4例：67y，66y，59y，58y，占80%65編輯版ppt合并癥的治療毛細膽管淤膽和淤膽性膽囊炎腺苷蛋氨酸治療肝內淤膽經皮穿刺膽囊造口或膽囊切除停止腸外營養，恢復腸道飲食貧血：補充維生素B12和鐵劑有效飲食調理：低脂，低草酸66編輯版ppt治療體會短腸康復治療能夠有效地改善短腸病人的營養狀況、并能促進腸功能代償治療效果與殘留小腸長度、治療開始時間和病人年齡有關及早進行康復治療能提高治療效果，減輕病人對腸外營養的依賴67編輯版ppt放射性腸損傷分期急性期：放療后1個月內慢性期：放療后1月-2年后遺癥期：2年后68編輯版ppt急性期病理與臨床表現病理改變：腸粘膜直接損傷DNA破壞，迅速增殖細胞更新障礙氧自由基的影響臨床表現：腹瀉，里急后重，腸穿孔69編輯版ppt慢性期病理與臨床表現病理改變：血管損傷血管內皮損傷動脈內膜炎微血栓腸缺血，潰瘍臨床表現：消化道出血，腸梗阻，腹腔膿腫，腸瘺，直腸潰瘍，直腸陰道瘺70編輯版ppt后遺癥期臨床表現營養不良腸管纖維化狹窄惡性腫瘤71編輯版ppt診斷與鑒別診斷排除其它疾病：腫瘤復發結腸或小腸低張氣鋇雙重造影纖維腸鏡組織活檢72編輯版ppt放射性腸損傷：治療內科治療并發癥的手術治療腸管變薄，愈合能力差腹腔嚴重粘連營養支持治療73編輯版ppt放射性腸損傷：治療Barstad-AK，23年間，10例放療后因腸梗阻手術，從放療到出現梗阻15.5個月。術后麻痹性梗阻、吻合口瘺和肺炎各1例，占33%。Jahnson-S，24年間88例因放療并發癥手術，術后并發癥發生率40%，死亡13%，多次手術者35%。74編輯版ppt營養支持的必要性腸道休息內穩態失衡營養不良出血