部分骨骼系統(tǒng)疾病

(下)三、椎管狹窄椎管狹窄是指構(gòu)成椎管的脊椎、軟骨和軟組織異常，引起椎管有效容積減少。壓迫脊髓、神經(jīng)和血管等結(jié)構(gòu)而引起一系列的臨床癥狀和休征。椎管狹窄常見于頸段和腰段。分先天性和獲得性兩類。前者少見，見于軟骨發(fā)育不全、粘多糖和椎弓根肥大等疾病。后者是繼發(fā)于骨或（和）椎管內(nèi)四周軟組織肥厚所致的均勻性狹窄。主要病理改變?yōu)樽刁w后緣骨質(zhì)增生、椎間關(guān)節(jié)退變、椎間盤膨出或突出、韌帶肥厚或鈣化(后縱韌帶、黃韌帶)等。依狹窄部位可分：①中心型椎管狹窄；②側(cè)隱窩狹窄；③神經(jīng)孔狹窄。影像學(xué)表現(xiàn)：側(cè)位平片測量椎管矢狀徑對骨性椎管狹窄有診斷意義。一般頸椎管矢狀徑正常大于13mm。10mm～13mm時(shí)為相對狹窄，<10mm為狹窄；腰椎管矢狀徑正常18mm，15mm～18mm為相對狹窄。<15mm為狹窄。CT表現(xiàn)為：①椎體后緣骨贅向椎管內(nèi)突入；②椎間盤退變膨出和上關(guān)節(jié)突肥大，為造成腰椎側(cè)隱窩狹窄的主要原因。側(cè)隱窩前后徑在2mm以下可肯定為狹窄，2～4mm為可疑狹窄；③黃韌帶或后縱韌帶肥厚、骨化。后縱韌帶骨化多見于頸椎，可嚴(yán)重壓迫脊髓。④椎體滑脫可引起椎管狹窄，CT可發(fā)現(xiàn)椎板峽部裂或引起滑脫的椎間盤和韌帶的退行性變。MRl：多平面成像顯示椎管狹窄更清楚。四、椎體邊緣軟骨結(jié)節(jié)椎體前緣軟骨結(jié)節(jié)，又稱椎緣骨、邊緣骨、椎體邊緣體、永存骨骺和椎角離斷體等。椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)，多見于腰椎。椎體前緣軟骨結(jié)節(jié)發(fā)病機(jī)制包括外傷、永存骨骺及椎間盤突出等。目前，均傾向于后者，即在異常外力的作用下誘發(fā)髓核突出，使得椎體環(huán)狀骨骺與椎體分離．形成三角形骨塊。椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)曾被誤為椎體后緣撕脫骨折．但手術(shù)病理征f劌其發(fā)病及構(gòu)成與椎緣骨類似，實(shí)質(zhì)為邊緣性軟骨結(jié)節(jié)的一種特殊類型。病變主要由疝入的髓核和軟骨成分，骨質(zhì)缺損區(qū)及掀起的骨塊所構(gòu)成，唯兩者發(fā)生部位不同而已。因此，將兩者統(tǒng)稱為椎體邊緣軟骨結(jié)節(jié)更為恰當(dāng)。臨床表現(xiàn)：椎體前緣軟骨結(jié)節(jié)：發(fā)病年齡和性別無差異，病程不等．有癥狀者多為腰腿疼。約半數(shù)無癥狀：②椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)：少數(shù)有外傷史，發(fā)病年齡以20歲～30歲居多，均有明顯腰腿疼癥狀。x線：椎體前緣軟骨結(jié)節(jié)以腰椎多見．約94％發(fā)生于腰4前上/下角，多為單椎體單發(fā)。也可合并Schmorl結(jié)節(jié)及椎間盤突出。側(cè)位片上．椎體前緣上下角見大小不一的三角形骨塊，周邊硬化如皮質(zhì)，內(nèi)為松質(zhì)．后緣為一斜面，與椎體缺損區(qū)相對應(yīng)。骨塊與椎體之間夾有一條厚薄一致的透亮帶。椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)好發(fā)于腰椎后上、下緣，以腰4后下角多見，一般為單椎體發(fā)病，亦可多椎體發(fā)病。側(cè)位片示椎體后上/下緣有弧狀或切跡狀骨質(zhì)缺損，邊緣硬化或毛糙不整。與缺損區(qū)相對應(yīng)，有類圓形、錐形或不規(guī)則形骨塊翹起并突人椎管內(nèi)．骨塊全部或部分與椎體分離。CT：椎體前緣軟骨結(jié)節(jié)表現(xiàn)為椎體前部半圓形或梭形骨質(zhì)缺損，位于椎體前1/3．邊緣硬化，缺損區(qū)CT值約70HU～90HU．與同層面椎間盤等密度。游離骨塊位于缺損區(qū)前方，呈長條狀或節(jié)段狀，周圍無軟組織腫塊。椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)的局限性骨質(zhì)缺區(qū)則位于椎體后l/2～1/3．表現(xiàn)類似椎體前緣軟骨結(jié)節(jié)。缺損區(qū)后方骨塊突入椎管內(nèi)，全部或部分與椎體分離，椎管狹窄，硬膜囊受壓，多數(shù)病例均合并有同層面椎問盤突出。MRl：椎體前或后上下緣骨缺損區(qū)與同層面椎間盤等信號．周圍硬化帶呈T1短T2

信號，游離的骨塊亦長T1短T2信號。腰椎后緣軟骨結(jié)節(jié)可同時(shí)合并硬膜囊或脊髓受壓、變形及移位。五、脊椎滑脫真性滑脫：確實(shí)存在椎關(guān)節(jié)間部（峽部）缺損，且椎體滑動(dòng)者假性滑脫：因椎間盤和椎間小關(guān)節(jié)病變椎體滑動(dòng)，椎弓根完整分椎弓崩裂性滑脫和退變性脊椎滑脫一、椎弓崩裂性滑脫

椎弓崩裂指椎弓關(guān)節(jié)間部或椎弓缺損引起椎體向前滑移，好發(fā)于第5及第4腰椎椎弓

臨床：椎弓崩裂多見于30～50歲男性，可分一側(cè)性或兩側(cè)性好發(fā)于L5、L4，兩側(cè)的椎弓崩裂，才會引起脊柱的滑脫下腰部持續(xù)或間歇疼痛，可伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛

影像表現(xiàn):

椎弓峽部不連是椎弓崩裂的直接征象，雙斜位平片是其常規(guī)檢查左、右斜位上，正常椎弓附件投影似獵狗形：狗嘴為同側(cè)橫突狗耳為上關(guān)節(jié)突狗眼為椎弓根切面投影狗頸為關(guān)節(jié)間部即峽部前后腿為同側(cè)和對側(cè)的下關(guān)節(jié)突狗體為椎弓，狗尾巴為對側(cè)橫突

(椎弓崩裂時(shí)，在狗頸部有一透亮裂隙，稱項(xiàng)圈征)(二)退變性脊椎滑脫退變性脊椎滑脫曾被稱為假性脊椎滑脫。根據(jù)椎體移位的方向可分為前滑脫、后滑脫和側(cè)方滑脫，其中以前滑脫多見，側(cè)方滑脫少見。本病主要病理改變是由于椎間關(guān)節(jié)和椎間盤的退變以及其他因素異常，包括椎間關(guān)節(jié)面方向的發(fā)育異常、椎體周圍軟組織(肌肉和韌帶)和盆腹部肌肉松弛等，所導(dǎo)致的一個(gè)或多個(gè)椎體連同椎弓的移位，而椎弓保持完整。椎體移位導(dǎo)致繼發(fā)性椎管、椎間孑L和側(cè)隱窩狹窄。椎體移位還引起椎間關(guān)節(jié)過渡運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致或加重椎問關(guān)節(jié)退行性變。晚期出現(xiàn)椎間關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)囊及黃韌帶鈣化或骨化。

脊椎滑脫的分度：正常情況下各椎體的前、后緣均分別構(gòu)成連續(xù)的自然弧形線脊椎滑脫的存在診斷及滑脫程度判斷是以其下的椎體為基準(zhǔn)將發(fā)生椎弓崩裂的下一椎體的上面均分四等分，

滑脫分四度：椎體前移占下一椎體上緣的1/4時(shí)，為Ⅰ度滑脫椎體前移占下一椎體上緣的2/4時(shí)，為Ⅱ度滑脫椎體前移占下一椎體上緣的3/4時(shí)，為Ⅲ度滑脫椎體前移占下一椎體上緣的4/4時(shí)，為Ⅳ度滑脫腰椎滑脫腰椎矢狀面MR平掃T2WI顯示腰4及以上椎體向前2°滑脫L5椎弓峽部不連軟組織病變

與骨腫瘤相比，X線平片對軟組織腫瘤和瘤樣病變的診斷價(jià)值不大。雖平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹或腫塊，但難于了解腫瘤的確切位置和性質(zhì)，對深部的或較小的腫瘤則難于發(fā)現(xiàn)。因此，平片陰性并不能否定軟組織腫瘤的診斷。CT在多數(shù)情況下能很好地顯示軟組織的解剖結(jié)構(gòu)和軟組織腫瘤，CT還可辨認(rèn)出脂肪、出血和鈣化等對腫瘤定性也很有幫助。但是在軟組織器官間缺乏脂肪組織的情況下(患者消瘦或在四肢遠(yuǎn)端等部位)，或有偽影存在時(shí)，CT對軟組織腫瘤的定位和定性診斷仍存有一定的困難。由于MRI在不同的軟組織間有良好的對比度和具有多平面成像的能力，已成為軟組織腫瘤影像學(xué)檢查的首選方法。

一般而言，良性軟組織腫瘤生長比較緩慢，邊界清楚銳利，密度或信號均勻。而惡性腫瘤生長較快，多數(shù)腫瘤體積較大，且因其浸潤性生長而邊界不清楚或呈不規(guī)則的邊緣。由于其內(nèi)多有壞死或出血而使其信號或密度不均勻。多發(fā)性的小班片狀鈣化較多見于惡性腫瘤。少數(shù)軟組織腫瘤可侵犯鄰近骨。良性腫瘤可引起鄰近骨的壓迫性缺損，其邊緣光整甚至可見硬化邊，而惡性腫瘤常引起鄰近骨的破壞。惡性腫瘤常引起周圍軟組織的水腫，組織增厚邊緣模糊，在MRI上呈TlWI低信號、T2WI高信號影。如果綜合考慮上述征象并結(jié)合臨床，對軟組織腫瘤良惡性的判定是很有幫助的。由于大多數(shù)軟組織良惡性腫瘤的密度或信號強(qiáng)度都基本相似，即在CT上表現(xiàn)為中等密度而在MRI上表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號。不同組織來源的腫瘤的密度或信號強(qiáng)度可以相似，而同一組織來源的腫瘤其密度或信號強(qiáng)度在不同的病例又可有不同，因此，在多數(shù)情況下僅憑腫塊的密度或信號強(qiáng)度是不能確定腫瘤的組織來源和良惡性的。少數(shù)良性腫瘤具有一定的形態(tài)、密度和信號特點(diǎn)，我們可據(jù)此作出正確的診斷。如軟組織內(nèi)的囊腫多見于關(guān)節(jié)附近，其邊緣銳利，密度或信號均勻，其MR信號特點(diǎn)與水相似，注射對比劑后囊內(nèi)無強(qiáng)化。脂肪瘤是最常見的軟組織良性腫瘤，由成熟的脂肪組織形成，其密度與皮下脂肪相似，其MR信號特點(diǎn)也與皮下脂肪相同，因而診斷不難(圖2-l-28)。但是分化好的脂肪母細(xì)胞型脂肪肉瘤其密度和信號特點(diǎn)與脂肪瘤相似，鑒別存在一定困難。血管瘤也是常見的軟組織良性腫瘤之一，在TlWI上其信號略高于肌肉，而在T2WI上呈明顯的高信號，邊緣多不規(guī)則，腫瘤內(nèi)常見脂肪、纖維索條影和扭曲擴(kuò)張的血管，如在CT上見到靜脈石影即可明確診斷X線：肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、血管和神經(jīng)等軟組織的密度差不大在皮下、肌間和關(guān)節(jié)囊內(nèi)外脂肪組織的襯托下可顯示某些結(jié)構(gòu)

CT：CT密度分辨率這比X線高，可分辨脂肪、肌肉和血管等結(jié)構(gòu)MRI：顯示軟組織比CT好，清晰顯示脂肪、肌肉、纖維組織和血管脂肪在T1WI和T2WI上均為高信號，脂肪抑制序列呈低信號骨骼肌T1WI中低、T2WI低信號，肌腱和韌帶均為低信號影血管因其存在流空現(xiàn)象，在T1WI和T2WI上均呈低或無信號12345678910圖4-4-1盆腔冠狀面MR平掃T2WI1.皮下脂肪2.腰大肌3.髂外血管4.膀胱5.股骨頭6.恥骨7.肌間筋膜8.恥骨肌9.股中間肌和股外側(cè)肌10.內(nèi)收肌組圖4-4-1盆腔冠狀面MR平掃T2WI1.皮下脂肪2.腰大肌3.髂外血管4.膀胱5.股骨頭6.恥骨7.肌間筋膜8.恥骨肌9.股中間肌和股外側(cè)肌10.內(nèi)收肌組一、軟組織鈣化與骨化性疾病軟組織鈣化指軟組織因病變產(chǎn)生的鈣化，也有原因不明的鈣化鈣化可發(fā)生于肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、血管以及淋巴結(jié)等組織內(nèi)軟組織鈣化在X線及CT上多為環(huán)形、半環(huán)形或點(diǎn)狀高密度影軟組織的骨化見于骨化性肌炎或骨膜和軟組織內(nèi)的成骨性腫瘤前者常為片狀，環(huán)狀，后者為軟組織塊內(nèi)絮狀或針狀高密度影CT上鈣(骨)化灶CT值在100HU以上，MRI上鈣(骨)化為低信號腹主動(dòng)脈鈣化截癱后軟組織鈣化骨化性肌炎骨化性肌炎二、軟組織膿腫軟組織腫脹指因炎癥、水腫、出血或膿腫而引起的軟組織腫大膨脹X線上病變區(qū)密度略高于鄰近正常軟組織，炎癥、水腫其邊界不清組織層次模糊，皮下脂肪層可出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，膿腫邊界相對較清楚CT上水腫表現(xiàn)為局部肌肉腫脹，肌間隙模糊，鄰近皮下脂肪網(wǎng)狀影血腫為邊界清楚或不清楚的高密度，膿腫呈較低密度影，環(huán)形強(qiáng)化MRI上水腫T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，肌肉間界限模糊或消失壞死液化區(qū)T1WI多呈低信號、T2WI高信號，周邊?？梢娨坏托盘柇h(huán)三、軟組織腫瘤指軟組織內(nèi)腫瘤或腫瘤樣病變及其他病變所形成的腫塊性改變X線顯示局部軟組織腫脹及低密度脂肪和高密度的鈣化與骨化CT、MRI可顯示軟組織腫塊部位、大小、邊緣、密度或信號

腫瘤性腫塊有血管瘤、脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤、脂肪肉瘤等脂肪瘤（lipoma）成熟脂肪細(xì)胞構(gòu)成的良性腫瘤，單發(fā)或多發(fā)，常有一薄層纖維包膜X線呈邊緣規(guī)整、清楚的低密度影，其大小不一，多呈圓或卵圓形CT呈脂肪密度，瘤周有包膜，內(nèi)部可有分隔，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化表現(xiàn)MR信號具特征，T1WI高信號、T2WI較高信號，與皮下脂肪信號同可發(fā)生于含有脂肪組織的任何部位，多見于前臂、股部、頸肩背部脂肪肉瘤（liposarcoma）為起源于原始間質(zhì)細(xì)胞的惡性腫瘤，多為單發(fā)，也可多發(fā)，有假包膜CT上腫瘤呈長圓形或不規(guī)則形，邊界不清楚，密度高于人體脂肪組織脂肪含量少者腫塊密度高，惡性程度高，脂肪含量多其惡性程度也低MRI示腫瘤為大小不一、形態(tài)不整、邊界不清、信號強(qiáng)度不均的腫塊T1WI、T2WI多呈不均勻高信號，腫瘤成分不同，MRI信號有所不同脂肪肉瘤是成年人最常見的軟組織惡性腫瘤之一，主要發(fā)生于中老年三、血管瘤四、淋巴管瘤淋巴管瘤(lymphangioma)系淋巴管源性罕見的良性病變，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是由增生的淋巴管所構(gòu)成，不是真性腫瘤；為先天性或繼發(fā)于手術(shù)、外傷后發(fā)生，以嬰幼兒多見。右大腿中上部淋巴管瘤，右大腿前內(nèi)方皮下層明顯增厚，邊界不清，密度不均，其內(nèi)見條紋狀結(jié)構(gòu)，皮膚增厚