重度燒傷病人的護理張第1頁，課件共24頁，創作于2023年2月⒈概述

燒傷是一種常見損傷，在日常生活中最常見的致傷原因是熱液（開水、熱油、熱粥）、蒸氣、火焰等，此外某些化學物質（酸、堿、磷、鎂、苯）、電流、放射線和核能也可引起皮膚或其它組織損傷。燒傷的嚴重程度，取決于燒傷面積和深度，面積愈大，深度愈深，對局部和全身的影響也就愈嚴重。第2頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷病人的護理內容燒傷面積估計：新九分法，是在老的九分法基礎上，根據我國實測大量人體后所獲得。頭頸面積為9%，雙上肢面積為18%（2*9%），軀干包括會陰面積為27%（3*9%），雙下肢包括臀部為46%（5*9%+1%）。見表。

第3頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理表新九分法部位面積（%）頭頸雙上肢軀干雙下肢、臀部全身合計9（1*9）18（2*9）27（3*9）包括會陰146（5*9+1）100（11*9+1）第4頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理小面積燒傷時可采用手掌法，即病員自己一側五指并攏的手掌面積是1%，可以較快地估計面積，在特大面積燒傷時，也可用此法計算未燒傷皮膚面積來間接估計燒傷面積，在臨床上常將以上兩法配合應用。在估計小兒燒傷面積時要注意到小兒解剖特點，即小兒之頭部與下肢的比例與成人不同，小兒年齡越小，頭部比例越大，下肢比例越小。隨著年齡的增加，頭部與下肢的比例逐漸與成人相接近，為此應用九分法計算小兒燒傷面積時須作如下修正：小兒頭、頸部面積為9+（12-年齡）小兒雙下肢面積為9*5+1-（12-年齡）第5頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理燒傷深度分類，一般采用三度四分法，正常人體皮膚由表皮、真皮組成，燒傷深度按燒傷程度劃分，即一度燒傷（Ⅰ度）、二度燒傷（Ⅱ度）、三度燒傷（Ⅲ度），Ⅰ度為表皮燒傷，由于局部毛細血管充血，表現為傷處紅、腫、熱、痛，又稱紅斑燒傷，一般不需處理，3~5日痊愈，不留疤痕。由于Ⅰ度燒傷對治療及逾后影響不大，因此計算燒傷面積時，不計算在內。Ⅱ度燒傷根據損傷程度又分為淺Ⅱ度燒傷和深Ⅱ度燒傷兩類：淺Ⅱ度燒傷損傷表皮全層和真皮淺層，其特征是表皮與真皮分離，滲出液積聚于其中而形成皮下水泡，故又稱水泡型燒傷，臨床表現局部紅、腫、劇痛。剪除水泡可見淡粉紅色的基底，其上有均勻的鮮紅色斑點，以及真皮淺層中充血的血管叢，創面上經常有液體滲出。如無感染則在10~14日內愈合，不留疤痕，但有色素沉著。深Ⅱ度燒傷損傷達真皮深層，但有汗腺、毛囊、皮脂腺等皮膚附件殘留。臨床表現為局部腫脹，感覺遲鈍，可無水泡，亦可有水泡形成。去除壞死表皮，可見基底蒼白，其上有密度不勻的猩紅色小點（汗腺、毛囊周圍毛細血管擴張充血所致），創面愈合需待局部壞死組織脫落或被吞噬吸收，由附近表皮深層上皮再生或由殘留皮膚附件上皮增生，因此愈合時間較長，需3~4周，有疤痕。深Ⅱ度創面由于壞死組織存在極易感染變成Ⅲ度創面。Ⅲ度燒傷損傷累及全層皮膚或深達皮下脂肪、肌肉、骨骼。由于末梢神經遭受破壞，故痛覺消失。臨床表現為局部呈蒼白色，棕褐色或焦黑色，皮膚失去了彈性，觸之堅硬似皮革樣，表面干燥，但皮下組織間隙中則有大量液體滲出，傷后1~2日壞死組織（焦痂）干燥后，可見栓塞的樹枝狀血管。焦痂一般在3~5周逐漸分離，出現肉芽創面，必須進行自體植皮手術，才能消滅創面。第6頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理⒉護理⑴燒傷初期急救處理的護理配合：①初期處理室的準備：燒傷病房應設有專用初期處理室，室內備有氣管切開包、靜脈切開包、導尿包、推車、器械臺、照明設備、吸引裝置、氧氣等各類器械物品、被服敷料、外用藥液、急救藥物、冬眠藥物、各種靜脈輸液等。固數量（可供2~3位大面積病人使用），用后及時整理補充。一般醫院收治嚴重燒傷病員時，可在普通手術室內進行初期處理，因手術室內各類器械用物，急救藥物等較齊備。保持室溫在28~32℃左右，寒冷季節，可用紅外線取暖器加溫。第7頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理②初期處理的步驟及護理配合：

A呼吸道燒傷病人如有聲音嘶啞、呼吸困難，應立即配合醫師進行氣管切開，氧氣吸入，并作好氣管切開后護理。

B對合并有嚴重外傷、肝脾破裂、大出血、張力性氣胸等病員，都需要進行及時搶救手術，如有全身中毒應同時急救治療。

C迅速建立靜脈輸液通道。補液是防治燒傷休克的主要措施。凡是成人燒傷面積超過20%或Ⅲ度超過10%，小兒面積超過10%或Ⅲ度超過5%均可發生休克，應立即建立靜脈通道輸入晶體和膠體，面積不大可采用周圍靜脈和頭皮靜脈穿刺，如病員已休克、煩躁不安、靜脈充盈不佳，穿刺有困難，或大面積燒傷需快速補液，必須立即做靜脈切開插管，同時采血標本，配血送常規化驗。靜脈導管應選擇無毒、質地柔軟、對血管壁刺激性小的硅橡膠管，外露長度應作標記，中央靜脈插管因并發栓塞及感染機會多，需十分注意靜脈插管護理。放置日期一般不超過3~5日。第8頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理D鎮靜劑應用。燒傷休克除血容量不足主要因素外，劇痛也是一個重要因素，靜脈通道一旦建立，立即經靜脈推注稀釋的鎮痛劑，可先用度冷丁（成人1~2mg），顱腦損傷或一周歲以下的嬰兒禁用。要區別因疼痛與因血容量不足缺氧引起煩躁，如針痛劑應用后病員仍煩躁，應致力于補足血容量。

E放置留置導尿管，估計燒傷面積和深度，預算補液量，凡成人燒傷面積超過30%，小兒超過10%均應留置導尿管，觀察每小時尿量。盡快根據燒傷面積和深度擬訂出第一個24小時補液計劃。由于第一個8小時需補充膠晶體總液量之半，因此大面積燒傷一入院即需在短時間內補足受傷至入院那段時間內應補的液體量。如病員出現醬油色的血紅蛋白尿，必須用二路靜脈同時進行補液，一路補充容量，另一路快速輸注甘露醇及碳酸氫鈉，以使腎小管不被沉淀之血紅蛋白堵塞。第9頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理F清創。清創一定要完成上述各項工作，血容量已得到糾正，病員安靜不吵的情況下進行，過去采用所謂徹底清創法，因能加重休克，損傷創面，同時不能減輕創面感染，已廢棄不用，現采用簡單清創法步驟如下：剃除燒傷創面周圍及附近毛發，剪除指趾甲，用肥皂水清洗創面周圍正常皮膚。將病人置于無菌塑料單上，創面用1：1000新潔爾滅或1：2000洗必泰溶液輕試，移去脫落表皮。被塵土沾污的創面，可先用肥皂水清，然后用清水和生理鹽水沖洗，再以1：1000新潔爾滅或1：2000洗必泰溶液輕試。禁用乙醚或汽油，操作必須輕柔。第10頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理淺Ⅱ度燒傷小水泡可不予處理，較大的水泡可在職其低位剪破，排空水泡內容物，保留排空的水泡壁可保護其下的創面。深Ⅱ度及Ⅲ度創面殘留壞死脫落表皮應盡量除去有利創面干燥和控制感染。四肢環形焦痂縮窄可影響遠端肢體血液循環，頸胸環形焦痂可影響呼吸運動應切開減壓，切口需深達筋膜，切開后創面以碘仿紗條保護。清創后創面根據燒傷部位、深度，采用暴露或包扎。第11頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理⑵燒傷休克期護理：大面積燒傷后，早期主要表現是燒傷局部毛細血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出至創面和組織間隙，導致血液濃縮，有效循環量下降，出現低血容量性休克。臨床表現為尿量減少，心率加速，末梢循環不良，煩燥不安等。燒傷后創面滲出速度以傷后6~8小時內為最快，以后逐漸減慢，一般在傷后36~48小時滲出液體達最高峰，因此傷后48小時為休克期。在此階段中護士應配合醫師進行各項抗休克搶救治療，并做好護理記錄。第12頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理防治燒傷休克的主要措施是補液治療。大面積燒傷病員需快速補液以恢復有效循血量，改善組織血流灌注和缺氧，糾正功能性細胞外液的不足，預防休克發生。因此要求醫護人員必須迅速建立靜脈通道，保證正確及時輸入各種液體，補液量計算，燒傷后第1個24小時，成人每公斤體重，每1%燒傷面積補給膠體和電解質液1.5ml（小兒2ml）共中半量在傷后8小時內輸入，另需補給經皮膚、肺和尿喪失的每天水分需要量，成人2000~3000ml，在24小時內平均給予。第2個24小時補液為第1個24小時實際輸入的膠體液和電解質液的半量，水份量同第1個24小時，第3個24小時視情況而定。第13頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理護士根據補液計劃量計算每小時和每分鐘滴速，補液量不足，低血容量不能糾正，病員發生休克。而補液逾量不僅可引起肺水腫、腦水腫等并發癥，還可使全身水腫加重，創面感染，出現早期毒血癥，影響預后。因此必須根據下述臨床指標調節器節補液量。第14頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理①尿量：是調節補液主要指標，如腎功能正常，尿量間接反映血容量，尿量的減少常出現在血壓下降之前，因此尿量是判斷血容量是否足夠的一個重要和可靠的指標，在未用溶質利尿劑的情況下，成人每小時尿量30ml，兒童15ml，嬰幼兒10ml左右，絕大多數病員能維持血容量，平穩流過休克期。每小時尿量低于以上水平，首先檢查導尿管裝置，如無異常表示補液量不足，須加快補液速度。燒傷前有心臟疾患或合并呼吸道灼傷、顱腦損傷，肺部扣傷的病人對尿量要求應低于上述水平，成人每小時20ml左右即可。有血紅蛋白尿時，每小時應在50ml左右。②脈搏（心率）：成人每分鐘120次以下，兒童每分鐘140次以下。③末梢循環；肢端溫暖、毛細血管充盈不延遲、背脊動脈搏動有力④安靜與煩燥；煩燥往往是休克和缺氧的表現。第15頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理補液種類包括膠體、電解質溶液、水分和溶質利尿劑。各種液體應交替滴入，不能在較長時間內單純輸入一種液體，特別不能集中在一段時間內輸入大量水分。燒傷病人早期可因神經內分泌系統的反應，有貯水、貯鈉的現象，臨床可出現煩渴、水腫、尿少及尿內鈉鹽排出減少等癥狀，如已按分次給予需水量，仍煩渴不止時，應加以限制，絕不能滿足病人飲水要求，并耐心解釋限制的理由，否則可加劇全身水腫，甚至出現頭痛、抽搐、惡心、嘔吐、煩躁、意識模糊等水中毒癥狀，必要時放置胃管負壓吸引。休克期治療過程中，仍應時刻警惕休克的繼續發展，嚴密觀察病情和精神狀態，每小時測量體溫、脈搏、呼吸，正確記錄每小時液體出入量，此外病區應準備氧氣和吸引裝置，保持病室安靜，注意保暖，冬天室溫30~35℃，夏天28~30℃。如果出現煩燥不安或表情淡漠、煩渴、脈細速、肢端闕冷、青紫、胃擴張、尿少等任何一個癥狀時，應及時與醫生聯系，立即采取措施，并記錄病情變化時間。在記錄休克癥狀時，應說明其程度，性質和時間。第16頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理⑶燒傷創面護理：正確創面處理不僅可預防和控制局部感染，而且還可促進創面修復，縮短療程，減少后遺癥。燒傷創面宜采用1：1000新潔爾滅或1：2000洗必泰清洗，以清除分泌液和脫落的皮膚、使創面清潔，然后根據創面局部情況和部位決定包扎、暴露、半暴露或濕敷。包扎療法適用于肢體淺度燒傷，寒冷季節保暖條件差，小兒或躁動不合作的病員，以及肢體切痂植皮手術后，包扎時用力須均勻，松緊緊適宜，太松易使敷料脫落，太緊可影響肢體血液循環。包扎時注意保持關節及手足功能位置，手燒傷時拇指對掌，各關節微曲，掌指關節屈曲80°，指與指之間用油質敷料隔開。腕關節背曲30°，膝關節取伸展150°，踝關節背曲90°功能位。包扎后隨時觀察末稍循環，抬高肢體能促進靜脈與淋巴回流，減輕局部腫脹。外敷料保持清潔，干燥，如有滲液大小便污染時應及時更換。出現高熱、患肢跳痛、局部有臭味表示創面有感染，應及時打開處理。在炎熱季節敷料不宜過厚，注意散熱，防止中暑。第17頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理⑷燒傷感染期護理：燒傷病員渡過休克期后，即進入感染期。目前侵襲性感染仍是大面積燒傷病人主要并發癥，也是造成死亡的主要原因。早期診斷可提高治愈率。因此護理人員應熟悉燒傷創面膿毒癥和敗血癥的全身癥狀和創面變化，才能及時發現，積極治療。大面積燒傷病人體溫突然升高到40℃以上，伴有寒戰，或下降到36℃以下，同時出現持續心率增快，成人每分鐘130~140次以上，兒童160~180次以上或出現脈搏和體溫分離，都表示有侵襲性感染存在。呼吸變化是侵襲性感染的一個主要癥狀，呼吸由過度換氣，呼吸淺快發展為呼氣延長性呼吸困難，晚期呈低頭、張口、抬肩呼吸。侵襲感染病人精神狀態改變，大多數病人早期表現為興奮、煩躁、譫妄、囈語、幻覺、騷動等以后轉入抑制、表情淡漠、反應遲鈍、嗜睡。胃腸道可出現食欲不振、腹脹或伴有腹瀉、腸鳴音減弱消失，隨著病情發展，癥狀逐漸加重。局部創面早期出現血點，創緣明顯炎性浸潤，繼而肉芽由鮮紅變為暗紅，上皮停止生長，創緣凹陷，重癥者創面及正常皮膚可出現紫黑的出血性壞死斑。是臨床極其危險的癥候，多見于綠膿桿菌敗血癥。第18頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理（5）燒傷植皮護理：植皮手術是治療深度燒傷的主要措施之一，為使手術能達到預期效果，必須做好供皮區的準備和手術后護理。①術前準備：切痂和削痂手術創面應無感染，焦痂干燥。植皮創面肉芽清潔、鮮紅，術前用生理鹽水或其它溶液濕敷。保持創周健康皮膚清潔。供皮區宜選擇遠離燒傷創面的部位，以免發生供皮區感染，也應避開關節。一般選用大腿和上臂。大面積燒傷病員供皮區有限，常選用頭皮、足底以及殘存小塊健康皮膚。取皮前1日剃除供皮區毛發，操作時注意勿損傷皮膚。用肥皂、清水初步清潔，以乙醚試去皮膚上的油垢，然后再以肥皂，清水擦洗清潔。頭皮取皮者，術前1日及手術晨各剃毛發1次。足底取皮者術前3日開始作準備，先將足底洗凈，然后用溫水浸泡，或做熱濕敷待局部皮膚松軟后，用刀片刮除老化的角質層，如此反復多次，每天重復進行，刮凈為止。第19頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理②術后護理：全身麻醉病員要做好清醒前護理。供皮區一般采用包扎或半暴露。包扎常用于肢體供皮區，一般在術后2周更換敷料，如有滲血、臭味、劇烈疼痛應及時檢查。軀干和頭皮取皮區均采用半暴露，有滲液、滲血應及時有消毒棉簽或紗布吸干，也可用紅外線燈照身以促使干燥結痂，防止受壓，必要時可增加翻身次數。包扎植皮區應固定制動。移動植皮肢體時，要以手掌托起，切忌拉動，大腿跟部的植皮區要防止大小便污染，保持干燥。第20頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理（6）呼吸道燒傷護理：呼吸道燒傷后，由于粘膜充血水腫，或因壞死內膜脫落都可阻塞氣管、支氣管，引起呼吸道梗阻、窒息。因此除了解事先準備好氣管切開包、氧氣、吸引裝置等急救用物外，還要嚴密觀察病人的病情變化。輕度者，保持口、鼻腔清潔，及時清除分泌物。如鼻粘臘充血水腫，通氧不暢，可用1%呋喃西林麻黃素滴鼻。重度者，立即作氣管切開。并做好術后護理。①保持呼吸道通暢。氣管內有分泌物時，應及時抽吸。抽吸導管直徑應小于內套管的橡膠管。導管要柔軟光滑，每根導管限用一次，鼻腔管及氣管的吸引管應分別放置。吸引前將吸引管的未端捍緊，將導管插至氣管隆突，刺激病人咳嗽，然后邊吸邊向外移，并輕微旋轉。每次抽吸時間為10~15秒，防止由于長時間抽吸而造成缺氧。第21頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理②保持呼吸道濕潤。用生理鹽水或注射用水（必要時可加入敏感抗菌素）經細塑料導管或硅膠管插入氣管套管內，作持續點滴。點滴速度以病人不嗆咳為原則，一般每分鐘滴入量約為0.5~0.8ml。③氣溶吸入。每日4~6次。氣溶及超聲霧化藥液配方為：生理鹽水100ml、卡那霉素0.5g、（抗菌素可根據病員敏感度更改）、異丙腎上腺素20mg、強的松25mg、舒喘靈20mg。持續超聲霧化吸入時，需有二臺機器調換，否則極易燒壞。第22頁，課件共24頁，創作于2023年2月大面積燒傷的護理④氣管內沖洗。傷后6~14日為壞死內膜脫落階段。脫落壞死內膜與氣管分工泌物形成凝塊可阻塞氣管、支氣管，可用生理鹽水5~10mg（注射器應旋去針頭，避免針