細菌耐藥與臨床對策1醫學ppt近年來由于抗生素的廣泛應用，細菌的耐藥問題越來越嚴重。歷史和現實的教訓告訴我們：任何一種抗生素一旦問世，很快就會產生耐藥株，產生耐藥株的時間周期短則幾年，長則十幾年。

2醫學ppt3醫學ppt細菌的耐藥機制1產生滅活抗生素的各種酶1.1β－內酰胺酶（β－lactamase）

β－內酰胺類抗生素都共同具有一個核心β－內酰胺環，其基本作用機制是與細菌的青霉素結合蛋白結合，從而抑制細菌細胞壁的合成。細菌產生的β－內酰胺酶，可借助其分子中的絲氨酸活性位點，與β－內酰胺環結合并打開β－內酰胺環，導致藥物失活。

4醫學ppt細菌的耐藥機制1.1.11（Ⅰ）型β-內酰胺酶（AmpC酶,多由Gˉ桿菌產生）*結構酶低水平表達,臨床意義不大*誘導酶低水平表達

高頻突變為結構性耐藥

β-lactams

高頻突變常見于陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、粘質沙雷菌感染5醫學ppt細菌的耐藥機制1.1.22a型?-內酰胺酶*金黃色葡萄球菌產生,多為誘導型，水解青霉素類1.1.32be型超廣譜?-內酰胺酶（ESBLs）

*由普通?-內酰胺酶基因（TEM-1、TEM-2、SHV-1等）在三代頭孢等藥物的壓力下突變而來*主要產生菌：克雷伯菌、大腸埃希菌、枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌等*對青霉素類、1-3代頭孢耐藥*對氨基甙類、沙星類多交叉耐藥6醫學ppt細菌的耐藥機制1.1.4碳青霉烯酶1.1.4.1金屬酶（B類酶）*需要Ｚn２＋作為輔因子，不被棒酸抑制，不水解單環類*非獲得性*可由脆弱擬桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、氣單胞菌、黃桿菌、屎腸球菌、軍團菌產生，可水解各型?-內酰胺類抗生素。*分類：3a型酶：對青霉素、頭孢菌素的水解速率為碳青霉烯的60％以上，對Ｚn２＋親和力低3b型酶：優先水解碳青霉烯，主要見于氣單胞菌3c型酶：對頭孢菌素、頭霉素水解力強，來自高曼軍團菌7醫學ppt細菌的耐藥機制1.1.4.2獲得性碳青霉烯酶（B類酶）*常位于I型整合子中，見于銅綠假單胞菌、粘質沙雷菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、木糖氧化產堿桿菌和其他假單胞菌。*分類：IMP酶，已知13種VIM酶，已知6種8醫學ppt細菌的耐藥機制2d型（D類酶）碳青霉烯酶：OXA23～OXA27對碳青霉烯水解活性低，對頭孢他啶、噻肟、氨曲南水解活性弱。除OXA23外，可被棒酸抑制。2f型酶（A類酶）NMC－A、IMI－1、KPC－1.2、Sme-1、GES-2等，見于陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等。水解青霉素，對亞安培南水解力大于美羅培南，對頭孢水解弱。除Sme-1外，可被CA抑制。9醫學ppt細菌的耐藥機制

1.1.5

SSBLs*同時產生ESBLs和AmpC*可見于陰溝桿菌、大腸埃希菌、枸櫞酸桿菌等10醫學ppt細菌的耐藥機制1.2氨基糖甙修飾酶（或鈍化酶/滅活酶）在細菌對氨基糖苷類抗生素產生耐藥的機制中,修飾酶介導的耐藥最為流行,酶促修飾的氨基糖苷類抗生素因不能與核糖體拓撲異構酶Ⅱ靶位作用,因而其失去抗菌活性。修飾酶主要包括乙酰轉移酶、磷酸轉移酶和核苷轉移酶。

11醫學ppt細菌的耐藥機制2.細菌靶位點的改變2.1PBP改變，產生低親和力的PBP*MRSA和MRSS由于低親和力的PBP2α的產生，使所有β-內酰胺類無效*耐青霉素肺炎鏈球菌（PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae,PRSP）在PRSP高耐菌株中(MIC≥2μg/ml)可有多達4種PBP（主要是1a、1b、2x、2b）同時發生改變

12醫學ppt細菌的耐藥機制2.2DNA拓撲異構酶的改變引起喹諾酮類抗生素耐藥喹諾酮類藥物的作用機制主要是通過抑制ＤＮＡ拓撲異構酶而抑制DNA的合成,從而發揮抑菌和殺菌作用。喹諾酮類藥物的主要作用靶位是拓撲異構酶Ⅱ和拓撲異構酶Ⅳ。革蘭氏陰性菌中拓撲異構酶Ⅱ是喹諾酮類的第一靶位,而革蘭氏陽性菌中拓撲異構酶Ⅳ是第一靶位。

13醫學ppt細菌的耐藥機制當編碼組成拓撲異構酶Ⅱ的Ａ亞單位和Ｂ亞單位及組成拓撲異構酶Ⅳ的C和E亞單位中任一亞基的基因發生突變均可引起喹諾酮類的耐藥性。在所有的突變型中,以gyrA的突變為主，占80％左右，其次是gyrB、parC和parE突變。在所有這些突變類型中,若Ⅱ型拓撲異構酶上存在2個突變點(如gyrA和pyrB上),它們引起對氟喹諾酮類的耐藥遠遠大于只有一個突變點(如gyrA或gyrB上),前者是后者的3～4倍。

14醫學ppt細菌的耐藥機制細菌外膜的通透性減少和排出增加3.1外膜的疏水屏障3.2孔蛋白（porins)是藥物的特殊蛋白水道*E.coli:OmpF和OmpC突變，表達減少或結構改變*P.A:OprD的減少而耐亞胺培南15醫學ppt細菌的耐藥機制3.3多藥耐藥－主動外排泵（Activeeffluxpumps）:ATP-bindingcassettestransportersMajorfacilitatorsuperfamilyDrug/MetabolitetransporterssuperfamilyMultidrugandtoxiccompoundextrusionResistance–Nodulation-Division(RND)family16醫學ppt細菌的耐藥機制3.3.1Gram-RND3.3.1.1銅綠假單胞菌：膜融合蛋白－主動外排泵－外膜因子活性增強機制底物MexA—MexB—OprM

β-lactams

MexC—MexD—OprJ突變

喹、大環、四、氯MexE—MexF—OprN突變

喹、四、氯MexX—MexY—OprM誘導

β-lactams、喹、四、大環MexJ—MexK—OprM誘導

17醫學ppt細菌的耐藥機制對銅綠假單胞菌：美羅培南比亞胺培南易泵出MIC泰能<MIC美羅，意味著efflux活性增強環丙活化OprN可導致OprD表達下降，結果泰能耐藥。他啶、美羅、環丙耐藥泵活性增強氰氯苯腙（CCCP）在5mg/L時可抑制質子泵，此時若MIC降低23以上，則可認為質子泵參與耐藥18醫學ppt細菌的耐藥機制微生物菌膜的形成在缺少營養（和）或鐵離子時，細菌分泌多糖、纖維蛋白、脂蛋白，形成被膜多聚物，細菌的微克隆在膜上融合而形成帶負電的膜狀物。菌膜耐藥機制：通透性降低，生長慢，免疫逃逸，負電荷阻止離子藥物通過可用大環內酯抑制藻酸鹽的合成，MIC的1/256濃度即可發揮抑制作用。對于P.A可加用喹諾酮以獲協同作用。萬古霉素加阿莫西林或奈替米星可分別治療表皮葡萄球菌或糞腸球菌菌膜感染。19醫學ppt細菌的耐藥機制5.耐藥整合子(ResistantIntegrons,RIs)5’-IntI-啟動子-attI-attC-3’integrase59~141bpRYYYAACYRRRTTG

特異性整合gene-cassette(GC)整合子可作為轉座子的一部分而轉移，也可存在于質粒和染色體上，20醫學ppt細菌的耐藥機制整合子根據整合酶進行分類(1~4型)整合酶陽性菌耐藥性強整合酶的檢出情況:1型整合酶存在于46%的腸桿菌科的細菌中.2型整合酶僅存在于E.coli和沙門菌中.3型整合酶存在于7%的動物分離株中.4型整合酶不存在于動物分離株中.21醫學ppt常見致病菌的分布及耐藥現狀

院內感染革蘭陽性菌分布（JSPH,2003）22醫學ppt院內感染革蘭陰性菌分布*汪復，朱德妹等，2003,3*王輝，陳民鈞等，2003,323醫學ppt綠膿桿菌對不同抗菌藥物的敏感率王輝，陳民鈞等，中華醫學雜志，2003年3月敏感率(%)24醫學ppt綠膿桿菌的耐藥變遷敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫學雜志，2003年3月25醫學ppt大腸桿菌對不同抗菌藥物的敏感率敏感率(%)王輝，陳民鈞等，中華醫學雜志，2003年3月26醫學ppt肺炎克雷伯菌對不同抗菌藥物的敏感率敏感率(%)王輝，陳民鈞等，中華醫學雜志，2003年3月27醫學ppt陰溝腸桿菌對不同抗菌藥物的敏感率敏感率(%)王輝，陳民鈞等，中華醫學雜志，2003年3月28醫學ppt弗勞地枸櫞酸桿菌對不同抗菌藥物的敏感率敏感率(%)王輝，陳民鈞等，中華醫學雜志，2003年3月29醫學ppt不動桿菌對不同抗菌藥物的敏感率敏感率(%)王輝，陳民鈞等，中華醫學雜志，2003年3月30醫學ppt變形桿菌屬對不同抗菌藥物的敏感率敏感率(%)汪復，朱德妹等，中國抗感染化療雜志，2003年4月31醫學ppt沙雷菌屬對不同抗菌藥物的敏感率敏感率(%)汪復，朱德妹等，中國抗感染化療雜志，2003年4月32醫學ppt對于耐藥問題的臨床對策1.使用抗生素時必須遵循：①避免將抗生素用于單純的咳嗽和感冒；②避免用抗生素來治療病毒感染，如病毒性咽炎；③對于健康婦女的非復雜性膀胱炎，抗生素限制使用三天；④限制使用電話開抗生素處方，特殊情況例外；⑤窄譜抗生素可奏效的情況下不用廣譜抗生素；⑥抗生素處方應盡可能以細菌培養和藥敏的結果為依據；

33醫學ppt對于耐藥問題的臨床對策⑦在治療過程中應根據需要修改抗菌治療方案；⑧外科預防性使用抗生素，要根據抗生素藥理、藥代的特點以及目標病原菌的不同，選用合適的抗生素，確定合理的給藥時間和給藥期間；⑨使用抗生素治療細菌感染時，要防止細菌尚未完全清除的情況下過早的停用，亦要避免在沒有督察的情況下長時間濫用；⑩在選用抗生素時要考慮價格/效力比。

34醫學ppt對于耐藥問題的臨床對策

—手術預防用藥的思考適應癥：高危、高年、營養不良、糖尿及免疫功能低下者。重要器官（如心、腦）大手術人工材料（如關節、瓣膜）應用可能污染的手術（胃腸、女性生殖道、呼吸道）術前已污染的開放性創傷35醫學ppt對于耐藥問題的臨床對策

—手術預防用藥的思考手術預防用藥的選擇：了解手術部位常住菌所選藥物的抗菌譜要覆蓋該常住菌所選藥物的不良反應小于切皮前30min靜脈給藥，血藥濃度要在手術全程（特別是最初3h）應高于常住菌的MIC9036醫學ppt對于耐藥問題的臨床對策2抗生素的使用要分一、二、三線通常一線抗生素為常用的、價格較便宜的、已有一定使用時間的有效抗生素；三線抗生素常為新開發的抗生素，效果較好，價格通常亦較貴；一些效果好而副作用大的抗生素，通常也不放在第一線。NCCLS對于細菌藥物敏感實驗中的抗生素的選用，建議分為A、B、C三類，可作為一、二、三線藥物選用的參考。臨床上應首先選用一線藥物，在一線藥物不敏感或（使用72h）不奏效的情況下，才應考慮二、三線藥物。

37醫學ppt對于耐藥問題的臨床對策3要盡可能多地開展細菌耐藥機制的檢測，至少應開展：①腸球菌和葡萄球菌的直接β－內酰胺酶檢測；②流感嗜血桿菌、淋病奈氏菌和卡他莫拉菌的直接β－內酰胺酶檢測；③腸桿菌科菌和非發酵菌的ESBLs；④葡萄球菌的MRS檢測。如能開展AmpC酶和金屬酶的檢測則更好。要將耐藥機制的檢測結果寫在細菌學報告上，并加強與醫護人員的溝通，要求他們按細菌學結果正確使用抗生素。

38醫學ppt對于耐藥問題的臨床對策MRSA已占金黃色葡萄球菌的46％，MRSE已占表皮葡萄球菌的52％（JSPH,2003）大腸埃希菌中36.6%產ESBL，肺炎克雷伯菌中41％產ESBL（JSPH，2003）39醫學ppt頭孢菌素體外敏感，能否用于治療產ESBLs細菌感染？40醫學ppt41醫學ppt對于耐藥問題的臨床對策4實行策略性換藥當一種習慣使用的抗菌藥物使用較長時間后，由于耐藥菌的產生使得該藥的臨床效果明顯降低時，可考慮在一段時間內停用該抗菌藥，而換用另一種臨床有效藥物。其結果不僅臨床上療效提高，而且耐藥菌株也會明顯減少，包括對所替換的藥物的耐藥菌也會減少，這是目前國際上控制和預防耐藥菌產生的一種有效方法。

42醫學ppt用于抗生素干預的藥物的選擇

-有效降低ESBLs發生率與三代頭孢菌素(特別是頭孢他啶)近似或更高的抗菌活性對產ESBL細菌有效藥物化學結構與三代頭孢菌素有一定差異具有確實的治療各種感染的療效和安全性具有已證實的臨床有效干預的數據選擇和誘導耐藥的作用小，MPC（mutantpreventionconcentration）接近MIC,即mutantselectionwindow小可選擇的藥物：哌拉西林/他唑巴坦？亞南培南？泰吡信？ 頭孢吡肟?43醫學ppt抗生素干預(替代三代頭孢)用藥的選擇比較的內容哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟亞胺培南抗菌譜廣，包括厭氧菌，腸球菌，難辨梭菌較廣，對厭氧菌，腸球菌和難辨梭菌無效廣，包括厭氧菌腸球菌和難辨梭菌對厭氧菌活性+++--+++對ESBL活性++--+++對綠膿桿菌活性+++++++臨床療效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干預使用文獻報道+++++抗生素干預使用后結果降低ESBL，VRE,MRSA,發生率，同時恢復三代敏感性，藥物本身耐藥率降低**降低ESBL發生率，恢復三代敏感性*耐亞胺培南綠膿桿菌爆發，耐亞胺培南鮑曼不動桿菌爆發*Rahal,etalJAMA(1998)280:1233-37**Smith,etal.1999(Chest)44醫學pptPena,etal,AntimocrobAgentsChemother1998;42:53-8西班牙巴塞羅那Bellvitge醫院抗生素

干預策略的成效93年1~8月ESBLs日益嚴重93年9月減少三代頭孢菌素使用增加亞胺培南的使用94年1月特治星加入干預，與亞胺培南同時使用94年5月開始增加特治星用量，同時減少亞胺培南和三代頭孢使用后，ESBLs發生率才開始明顯下降45醫學pptCanPK/PDbeusedineverydayclinicalpractice?FrancescoScaglione*DepartmentofPharmacology,ToxicologyandChemotherapy,FacultyofMedicine,UniversityofMilan,Milan,Italy46醫學ppt抗菌藥的PK/PD分類主要參數藥物青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南、大環內酯、林可霉素24-