老年人多重用藥安全管理專家共識我國是世界上老，的1/5。21紀20年代至40年人以60歲作為長4%以上，2026年將達3.04，239年將達4。，42%的老年人同時患有兩種及以上疾病，增高趨勢3B研3012%伴%藥不免常多加機部會導物-avesedrginteacinAD合物和/或不，）發生藥物相互作用的風險，造成嚴重臨床后果甚至殘疾和死亡。ADI通常是可以避免或者控的ADI因AI已經發生過若干慘事學吁關重。1 老年人多重用藥的現狀1.1 老年人多病共存，聯合用藥比例高獻藥05歲有28%人超過5%過10種；數80歲老年人用過6用6藥物的老占86.4%港65%的老用5種藥10%服用10以；國年也存多共，均有6種疾治中藥用括其物相均91達6；5%的老年用3，25%用4~6種物。2 生的風險老年人ADI人205年1月瑞中63073年≥5的ADI發。I發生有顯用5種藥物時I發生率為4.%用67種藥為7.4用5種藥物時為24%用16~0種藥物為400%用1種為45.用5種藥物使ADI風險增加50%用8種藥加100%國40%老在I危險之中中27%。2 老年人多重用藥藥物相互作用的原因2.1 老年人生理功能減退，導致藥動學和藥效學的改變體退調降持，因藥物在體內的代謝減慢物反也人物的變感如和比增脂物年對的異于統加相致中經良更。2.2 多藥合用影響藥動學過程內各藥最終響血（1物素（CP5轉移酶UGT肽S（GST會造成藥度（2運多肽1B（1P-白的致。2.3 多效學用方的作（1（2質如-羥胺合（如T的、血管水。老年人神統敏加法素更而β-受應聯作良，低迷低呼痹、溶損。3 老年人多重用藥的風險管理原則大地藥療給帶性。3.1 生（突（。選（學的在療同的（4。3.2 師（床，療全者（認審方或囑潛險年損3向講發現藥物的嚴重不良反應。3.3 屬1治療相關不良應/（2）、按定量藥3意，OC不要輕信“成AD。4 老年患者常用藥物相互作用的潛在危害及處置4.1降糖藥4..1 甲胍二甲臟CYP450酶代謝。西咪替丁可與二甲雙胍競爭T（E能二胍正-（R0n-1（132）1受含碘對比劑二于eGFR介于4·n-1（1.732）1的中度腎功查48h前比劑檢查的患者，建議在造影完成至少48h后檢測腎功能情況，如果沒有惡化即可恢復二甲的。-2 α-酶劑伏格列波糖在胃腸道內幾乎不吸收入血主道關。阿卡AU）為1%~在腸道內的代物35%辛吸UC（x（x糖與華林用血際（IR出血風。其應同服。.3 類我國上市的磺脲類藥物主要有格列本脲吡嗪和格列脲內經CYP2C9代合使用CYP29制氟康唑、胺碘酮）可能減慢其代謝，增加低血糖風險。合用YP29誘導劑（如卡馬西平、可高。4 列類目那經CY2C8和CYP34經CP9和CYP3A4格經Ⅱ相代謝酶T代謝，極少量經9代謝。氯吡格雷的代謝產物能夠顯著抑制CPC8高.1避合。.5 基（D4劑沙格列汀主要過CYP3A5代謝與CYP3A4/5、不超過2.5mgCY3A45誘合通列的顯糖。西格經CYPA4和CP8列汀是P-gp的底物，與地的x，用。能用監。阿格列汀、利列汀和維格列汀在人體內基本不經CP40酶代謝，不存在藥物代謝是P-gpP-gpP-gp抑制劑）合用不存在臨床意義的相互作用。利格列汀和維格列汀基本不通過CP40酶謝，但均是P-gp的底物與P-gp誘血張抑ACE時管風。6 烷類經C28CYPC8抑如吉非羅齊、氯吡格雷）等能顯著減慢此類藥物的代謝，升高其血藥濃度；CYP2C8強誘導福物效。7 鈉-轉白2（2劑達經G19代為無活性的達格列凈3-O僅經CYP450酶謝。恩格列凈在經UGT2B7UTG8UG19，制導CYP40制UGA1作。列有%經CY4制CYP50。害表。4.2 降壓藥4.2.1 鈣離拮劑（B）CCB藥（苯平洛平氯平）臟CY34CYPA4夠顯著減慢這類藥物的代謝，從而增強降壓效果，可能導致嚴重低血壓；CYP3A4強誘導劑或有P4制與辛伐他汀合用時，辛伐過20mg。2 I和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）I類藥物包括卡托普利、貝那普利、福辛普利等，這類藥物在體內很少經過CYP40酶代，少生藥學相互是AEI；與腦用AI和阿利吉侖，雙重阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統，能加重低血壓、高血鉀和腎功能惡化的風險，應該避免合用。與非甾體類抗炎藥（NSAID）合用因水鈉潴留而減弱降壓，傷。ARB過CP40酶謝動互用見ARB與保鉀利尿合導鉀高尿病患用ARB斷RASS惡。3 β-受體阻滯劑脂溶性β-受體阻滯劑（如普萘洛爾、美托洛爾等）體內主要經CYD6P6能比索洛經CYP4代謝與CYP3A4強溶β-受要CY40在。與其他負性藥能β-受滯房傳阻的險。害表。4.3血脂調節藥4.3.1 酶伐他汀過CYP3A44合用顯著減慢其代謝，增加橫紋肌溶解風險。辛度34抑如胺過20mg不能超過10g。他汀是1與OTP11解癥風險與OP1。2 ）吉經T制CYPC經CYP2C8西致對T和CY8沒制物用。3 膽酸）物其AU替考藥見。4 抑劑依臟CYP40、、避學。血脂調節藥相關藥物相互作用的潛在危害及處置見表3。4 治藥物及CYP40相學用的臨用。藥危表。4.5 抗血小板及抗凝藥4.5.1 林華是-華法和R-華法林的合其中S-華林的活性占75%，在體內主要經過CYP2C9，R-華法林主要經過CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19代謝能夠顯著抑制CYP2C9出物/弱其抗凝作用。華法林不宜與抗骨質疏松藥物、維生素2），華法林和其他藥物通檢測R目。2 司林阿司匹林是常用的抗血小板藥物，體內不經CYP450酶代謝，但是等NAID等D會嚴重削心在。3氯吡格雷氯吡格雷是前體藥物，本身沒有活性，在體內經過CYP3A4和CYP2C19和氯吡格爭CYP29和YA4小吡經CYPC8制CYP2C8，，。4 格洛替經CYP3A4CYPA4、伊曲導CYPA4和降低其AC，。5 伐班利伐沙班過CYP3ACYJ2和非P依，與CYP34和強沙菌（HV）。6 達比酯是與抑、顯的C合他他伐沙班、替格瑞洛）等合用可增加出血風險；長期合用NSAID其。藥危表。4.6藥單胺氧化酶B（MB）抑制劑司來吉者5，可導致-羥色合嚴果。治療帕金森病藥相關藥物相互作用的潛在危害及處置見表6。4.7 鎮靜催眠藥4.7.1 二類要CYP4與CYP34抑眠拉西泮、奧西需CYP34代謝，直接與葡糖醛酸結合后經腎臟排出發謝互。2 非苯二氮類非苯二氮類鎮靜催眠藥主要有唑吡坦、佐匹克隆。唑吡坦經CYPA4和CYP1A2代謝此CYP3A4強制濃而4強低。鎮靜催眠藥相關藥物相互作用的潛在危害及處置見表7。4.8郁/藥單酶A（M療氯貝胺與選擇性5羥色胺再攝取制劑（SSR，如氟汀、帕羅西汀、曲林、氟伏沙明、西酞普蘭及艾司西酞的-羥綜臨慎。氟西汀和帕羅西汀主要經過CYP6對CYP2D6有較強β導。郁/焦慮藥相關藥表8。4.9 治療骨質疏松/骨關節炎/痛風藥碳酸鈣或其他鈣補充劑中的鈣離子能夠和氟喹諾物AU易染治失敗。是與強抑制劑例（如維拉帕米，克拉霉素）合用會導致秋水仙堿腸道的外排減少，顯著提高其AC，增加。唑巰呤物賴嘌化謝用慢嘌的謝特抑謹莫重。骨松/骨炎/痛風藥相關藥物相互作用的潛在危害及處置見表。4.10藥大環內酯（對CYP3A4和P-gp強抑作，與YP34底P-gp底物藥物（如秋床。碳青霉烯類藥物與丙戊酸存在嚴重的藥物相互作用臨床應該禁止合用。絕大多數β、碳青霉烯類）和氨基糖苷類藥物水溶性強，在體內無需肝臟CYP50酶代，一般存在臨床意義的藥物相互作用。某些具有甲巰四氮唑（MTT）結構的頭孢菌素（如希刻勞）與醇或乙的品藿正）用能“硫樣臨應避免用。類制CYP1A2著慢堿咖啡經CYP1A2的代謝Ca2+e+、Al3+）會發生絡合反應而影響吸收，造成血藥濃度降低，抗感染治療失敗。擇（M-羥色胺能藥麥、羅等SSR致-羥合重生。真細的CYP50酶，類CYP450的C、CP9和CYPC19互。抗感染藥相關藥物相表10。4.11藥物75%~%尿，40%以原型隨尿液排出。甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶藥用。豆漿、咖啡因、碳酸鈣、硫酸亞鐵、氫氧化鋁/氫氧化鎂等均會影響左甲狀腺素鈉的吸收，可退。甲狀腺疾病治療藥危表1。2 用OC料具的CY40酶誘導作用，也可能具有誘導藥物轉運