--腦卒中康復治療指南２腦卒中的功能障礙和康復治療咽、及能。2.1運動功能障礙２.１.1康復治療開始時間家念擇急患大復。研定任明,期度、位體,。存在爭往據WHO提神經系統癥狀不再進展48入康治療。在一對969Ｍauｄｅn等現早復重著始復短[14]usic，腦卒后7天內開始的,其比好[１5]ｅrhart康復有效性[1６家五”提,后2復,果]。關于康復治界家計目中康復的規范化方案研究”。推薦見的，推薦。２．1.２康復治療強度適當的康復訓練能夠改善腦卒中患者的功能預后,這是現代康復實踐帶給我們的理念,特別是對損傷程度較輕患者多干預的內容或康復治療強度界定標準并不統一,所以康復干預的強度同功能預后之間是否存在強度反應關系的證據(的限道的)的。兩項Meta為良不Lnhorne較理以使死亡惡生,率[１1]Karges認為,多顯[17Kｗakkel0和下肢損害的大腦中動脈成3練組)，每療30鐘天1周5,共20。第20在ADL、捷善肢是好。----臨床試驗提供的功能預-強度反應曲線的證據不有必要謹慎解釋這些研究結果。有些患者不能耐受高強度的,目成關或間。意見①腦卒中患定征不)后療Ⅰ級推)。②腦卒中患者的康復訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況,在條件許可的情況下,適當增加是的薦,據。２.1.３肌訓練肌肉無卒見,肌肉無力和而預重點常放在功能訓練上,有時也會忽視肌肉無力現象。腦卒中患者的下肢肌力增強與步行速度呈正相關,而與老年人跌相關[18]有積極ｒi,對腦卒肢功能[1９]Ganz過Meta分析證明功能電刺激能夠提高腦卒中患者肌力，并改善運動能［20他究也表明,肌電饋定也肌肉力量和運動能[21-22。推薦意見對于腦卒中肌力差的患肉法:當訓強推,據。反療合據。③功能療據。2．１.４治度反中個的肉制的治節動應,單,。2.．4.1非藥物治療,治療方法是有創[３型的治療痙攣的方法是階梯式的,開始采用保守的療法,逐漸過渡到侵入式的療法。體位擺放、被動伸展和關模在普遍認療單,與其的。2.１．４．２口服藥物有限,大多數研究的結論是口服藥物可緩解痙攣和疼痛,但沒有明顯功能改善的結果。一項開放性藥物標示劑量逐步調整的研究顯示痙的降[24]用[。他比者更小[6］。----2.．4.3肉毒毒素多個隨機對照研究都支持,毒毒素注射治療可選擇性治療腦卒患者的局部痙攣有研究發現,A肉毒毒素療上,可以,擴大被動關節動度圍[27。研明A節僵硬屈受,從而善步力２8］。２．1.４.4其他方法缺乏臨床試驗證據[29］，其中最常用的是選擇性脊神經后根切斷術或破壞脊髓背根入口區，這些侵入性治療有明顯的風險，包括手術并發癥和脊髓的意外損傷。見①痙攣的治療應該是階法,逐法推薦B據。板薦B)。定療(Ⅱ級推薦B據)。④對局攣能患,用A型(，Ａ級據。⑤對以下肢為主的難治況下芬Ⅱ推B級據薦,C據)。2.1.5運動功能障礙康復訓練方法的選擇運動功能的康的活學oｂh、本體感覺神經肌肉促進技術（ｐrｏprｉoceｐtiveｎeuromuscｕlａrfacilitatiｏn,PNF）等,以及新興的應用實踐，并且都有其側重點和優缺點,在治療腦卒中運動功能障礙方面,沒有證據表明一種康復治療方法優合治案[３0-33。Bｏba則應ＰNF方法是通過對刺,從而、步于訓。意見根患能術高康復治療效果（Ⅱ級推薦，B據。議任向練,力ⅡB級證據)。③功能電刺激和常改（薦證)。２.．6強制性運動療法強制運療法(conｔrant-ｉnucdmｖeｍnｔthｒay,CＩ或CIT)，又制，是２0世紀8０年法4］達到強制使用大展,其原則在神經康復多個領域得到應用并獲得成功，受到越來越廣泛的關注。特別是近五年來,大量有國----EＸCI于2007后39個月輕、度功障礙患的上運動功和生質量,兩年隨訪發，種效存在［35-36]。強制性運動療法的必的到20°到°；天6肢用,改良方案的個本(＝3)的隨機對照研究證實在急性期管理環境中執行強制性運動療法的可行性安性勢本組存在顯著的上異[37-3９]。推薦意見①符合強制性運動療法基本標準的亞急性期和慢性期腦卒中患者,推薦使用標準的強制性運動療法治療,每天6時練5周A據。②符制療低(患到０,每個達到10°缺損)的亞急性期和慢性期腦卒中患者,可使用標準的強制性運動療法治療或改良的強制性運動療法治療方案。兩種方案時間(Ⅱ薦Ｂ)。２.．７減重行練腦卒中急性期患者有大走能練除傳統的康復方法外，減重步行訓練bｙwｅgｈtｕppｏrttｒeaｍillｇａitｔrａining，BWSTT)是近幾年來治療腦卒中偏癱步態的一種新的康復方法。減重步行訓練最早應用于截癱的步行訓練中２0世紀0輕,下對量早并整時增加訓練的安全性。多個隨機對照研究證明，減重步行訓練聯合常規康復方法的治療組在步行速度、步行續時間平衡和態對稱等方優于單康復治組。一項Meｔａ析比了減步訓練非板究確為減訓重體單練[４－42]。推薦意見助法（級,據。②若腦卒中早期病情穩定,輕到中度步行障礙的患者在嚴密監護下可以試用減重步行訓練作為傳統治療的輔（B。2．1.8運動再學習方案務調。運動學方(ｍｏorrｅｅｒnngpａe，MRＰ是20８0者Janeｆ.r,的活照較習與Bobａth方法對,兩能和D應對，在AD和4研示法間著異]。----推薦意見有條件的機構可以在腦卒中早期階段應用運動再學習方案來促進腦卒中后運動功能的恢復(Ⅰ級推薦,Ａ級證據。２.2觸覺及本體感覺障礙的康復觸覺和本體前提協顯由，以。研究發現，觸覺(淺感覺)和肌肉運動知覺(深感覺)可通過特定感覺訓練而得以改善，感覺關聯性訓練可有助于患者功能的改善來負重;充分利用健肢引導患肢做，-Ｒod法對患肢進行外，感覺功能改善的同時也可以改善患者能[4６４８]。推薦意見對中細(薦)。推薦,。能薦B)。2.３認知障礙的康復認障礙知功者3０老中著的。認知功能檢測屬于神經心理學研究的范疇，目前多采用量表評價,常用的篩查量表有簡易精神狀態檢查(Miｎi－ＭｅntalStateExaｉnation,MMSE)、蒙特利爾認知評估量(MonｔrealCognｉtionAｓsｅsｓｍen，MoCA)、長谷川癡呆表(HasｅgwaDeeniaScａle,HDＳ和認能力測韋成人智力量(lrAｄulｔIntellecｅScｌ，WAI[９-1。認知障礙的康復包括非藥物治療與藥物治療。Cicｅroｎe等綜述了腦外傷及腦卒中認知障礙的相關研究,肯定了在腦卒中的急性期及恢復期認知功能再訓練的效果［5２]。血管性認知障礙的患者可能從治療阿爾茨知心腦血管事件[5］。見①康復小認十詳定,為患者提供合適的針法推。②建議應用簡易神狀態檢查(ＭE）、蒙特爾認評量表(MoCA)、長谷川呆表(DS氏成人智表IＳ）定B。③建議應用乙酰堿酯酶抑劑來改腦卒中后知功能和腦功(Ⅰ級推薦,A據抗劑尼莫地平中或(，A據。可應用NDA受體礙級,Ｂ據)。----２．4情緒障礙的康復卒中后抑(pｓｔstroｋeｅｒessio，PSD心境障礙(mｏoddｉsｏｒder）。總體發生率高達４0%~50%,其中約１5度抑郁,可伴嚴重自殺傾向甚至自殺行為[54]。卒中抑郁易患因素包括持續加重的功能障礙,認知障礙和腦卒中的嚴重程度重。卒中后抑郁可發生于腦卒中后各時期,顯著增加腦卒中患者的病死率、致殘率和認知功能障礙,降低患者的生活質量,給患者及其家庭乃至社會帶來十分沉重的負擔，并且在臨床工作中容易被忽視。近年來,越來越多的對后郁郁治良后郁或功把５再攝取抑制郁［55－]和。推薦見①所有腦卒中患者均應注意卒中后情緒障礙,在患者的全面評價中應涵蓋心理史,包括患者病前性格特點、、及情(。②建漢頓表（)郁（H)進行郁篩查（Ⅰ級推)。③出現卒中后抑郁或情緒不穩的患者可以使用選擇性５－羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療或心理治級A。2.５語言和交流障礙康復交流礙)及其相達40腦卒中患者中。腦卒中后最常見的交流障礙是失語癥和構音障礙[５7]。必要的干預措施有助于最大程度地恢②幫助患者制定交流障礙的代償方法;③教育并促進患者周圍的人們與患者進行交流,減少患者的孤獨感,并患和。癥病各相,因止法缺樣癥尚據。研的Meta示數恢期開展言語治療更加有效[58。關于失語癥治療強度的隨機和非隨機試驗分析顯示周于5小時周2小時強,有性內,連示言低有效[59。）患者構音障礙治療的資料。進行針對性治療或者最大化地保存殘存功能,可改善患者的語言能力,例如強制性療主,迫的言練[6０強有。----等行介紹，包括肌肉功能的刺激（口部肌肉系統的訓練，生物反饋或熱刺激)，增強和替換交流系統,人工發音輔置施速法[0－6。檢驗這些干預方法的個案研究和病例,語象訓肌聯癥障效[２]推薦意見音和語義者對(Ⅱ級推薦，Ｃ)。②建議腦卒后失語患者早進行復訓練,并適當增加訓強度Ⅰ級推薦，A中性語言訓練動患能(Ⅱ級推B據)。③對構音障礙的腦卒中患者,建議采用生物反饋和擴音器提高語音和改變強度，使用腭托代償腭咽閉合不低勢償級推C。④對嚴重構用流統力(Ⅲ級推薦。2.6吞咽障礙的康復吞咽障礙是癥狀在6５%嚴卒險關［6３-64]。對于有吞咽障礙的腦卒中患者需要及時正確的評價，采及,相后,指南的目的就是指導臨床醫生早期發現吞咽異常,采用適當的方法來增加食物和液體的攝入，以減療中吞,對的估。吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠達到安全、充分、獨立攝取足夠的營養及水分[６5]。吞咽障礙的治療應是個體化的,可能涉及代償性的方法，包括改變姿勢,提高感覺輸入，調整吞咽動作，制定主動譜等[６6-68]Ｍｐanｉ對aｅr咽治小機,善[。2．6．1吞咽障礙的篩查是發現有誤吸、營養不良、脫水風險及需要專業人員進一步評價的患者。院24者法尚法。見①建議所有者員治療師、醫師或護士）在入院24小時內進行篩)。②兩周天咽的,明確是的篩選法一有3至1／２的吸患者為隱匿吸(Ⅱ，B)。③建議篩查發現有誤吸風險的患者應經口進、進水，進行進步臨床系評價級推，B證據)。----2.6.2系統評價分為臨系床（CBA測特具,價工具，以利于直接進行研究間的比較和積累數據。臨床床旁評價也存在局限性,例如不能發現隱匿性誤吸,對干預措施效果判者、評否。電視透能vｄfuoｒoｃpicswaｌlｏwigｓty,VFＳ是采用電視X線檢查動態評咽功能的方法［6］可以吞能行全面評估,明確患者是否發生誤目查估ＳS的效,不論從診斷角FＳS是但VFS釋VFSＳＳS觀察誤吸比較,文獻報在關VF的邊,因存在輻,礙查日。究維(ibeoptｃeｎｏsｏpicｅｘｍitoｎｆswalloｉng,FＥES)可以作為價格便宜、便于攜帶、結果可靠的VFSＳ的替代方法在檢滲透誤和滯方面該方法ＶＦES下咽部ＦS腔期異常程的況[65。推薦意見①吞咽功能障礙的臨床床旁評價應該行(薦。②VFSS和S都,應該權衡利弊，謹慎選擇B。③所有吞咽障礙患者均應進行營養及化(薦B據。２.6.3吞咽障礙的治療與管理營不及水與,果物性狀調等療方主是直接有間接(無)訓練來改變吞咽的過程者的運動及覺吞方服感覺運動障礙,有效地改進食物性狀、應用姿勢或手法對于特定患者來說是有效的,這一點已經通過電視透視檢查得到間短充據，據。對于腦卒中患者營養干預，2０年FOD及3驗,果并不支持常規給予腦卒養況D察了胃腸喂養是礙預后[1］鼻胃管長期應用會出現一些并發癥，----并影響吞咽功能的恢復,而經皮內鏡下胃造瘺術(pｅｒcutaneouｓenｄoｓｃopicgaｓtrostomy,ＰＥG）是有效。推薦見推薦B級)。②對不能經口維持足夠的營養和水分的患者應考慮腸內營養周建皮造管估能B)。2.7尿便障礙的康復后的一常問,大約６0％后6到%。年齡的增長、卒中嚴。善［７2－73］。腦卒中患者在急性期留置尿管便于液體的管理，防止尿潴留，減少皮膚破潰,但是腦卒中后使用弗雷氏尿過48性[４-7者在2周后消失,持續的大便失禁被認為是預后不良的指征。腦卒中后便秘和腸梗阻的發生要比大便失禁更常郁不證適的體、量纖維的攝,助者一律廁間[6］作與以的有。見腦應胱學(推薦B級)。②使用弗雷過除據)仍需使用,級薦,級)。③建議為的執腸(Ⅲ級推C據)。2．8心肺功能障礙心臟疾病是腦卒中患者常見并發癥，尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與腦卒中有許多相同的危險因素,所以應對這些危險因素進行控制治療。腦卒中早期臥床不動可導致嚴重的心血管調節失常Meta分析表腦應動及患。項t離[7７-,然有的,指導原則(AｍｅｒｉcanＣollｅgeoｆSpｏrｔsMeｄicｉneGuidelｉnes)對患者進行訓練,心臟病的患者心血管系統的負荷。臨床有關腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停（obstrucｔiveｓleｅｐapnea，OSA)的研究結果表明，連續氣道正壓通氣(contiｎuouspｏsitiｖeａiｒwayｐressｕre，CAP)較體位整及經佩儀器為有,性SＡ益9８0。推薦意見----①對于并發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的腦卒中患者進行運動療法干預時,應進行重要的心肺功能指標檢,止調訓強(薦C)。中面等，B。PP，B)。④對不愿意使用CP議裝體(Ⅲ薦,C據)。３腦卒中后繼發礙的康復腦卒中患者由于疾病造用礙如松、等原因引者必,延程,影響康。３.1骨質疏松腦卒中偏癱后長期臥床,負重減少會造成繼發性骨質疏松。骨質疏松可引起一系列癥狀，易導致骨折,預后較差[81-82］。骨折通常發生在偏癱側，這主要是因為患者更易向偏癱側跌倒且偏癱側骨質疏松更為嚴重的緣故。腦中后定進行骨度檢查早康復練必要藥是防和療骨質松的有效段83-84]。推薦意見①腦卒中行定對松的,早床練4周上骨質疏松應推級)。②建議減時間期,預防和治療腦后松薦A據。取境式折薦B)。④可考慮應失善松素D水平降低的者進行藥物補充推B級據。3.2中樞性疼痛者是惡,也、肌肉無力造成的關節痛、頭痛、中樞性疼痛及肩痛［85]。對疼痛的預防、評價及治療應貫穿于整個康復過程中[86-8７樞性疼ｃetlpotｔrkepan,P)為2～種動重[8８］。推薦意見①推薦使用0~10評,Ｃ級據。②推薦位管理包:,疼痛置疼和痛解素B)。幫助，使用藥弊,B。3.３肩痛中后兩三個,為58%9,性關節囊炎拖不肩還和節傷----局部關節引痛［9０]練者ADL,患者情緒眠和休動的可制拐癱應骨肩胛骨活及的善狀究顯示,功能電刺激有治療和預防肩痛的作用，早期治療效果更好，慢性期則無效[91]。肉毒毒素主要作用于神經肉頭,抑制突堿,從而降低,緩。明,偏癱肩痛患者肩胛下肌注射Ａ型肉毒毒素后第１周肩痛即明顯減輕,持續肩痛發生率也低對照組[92率Boba療法雖然據肩,但動度［93。推薦意見中力節防級薦B據)。②應避部曲運手頭,Ⅰ推B)。激活圍薦,B級證據)。④對造的,射A痛Ⅱ推,據。3.4肩手綜合征肩手綜合征(shｏuldｅr-hanｄsynｒome,SHS)又稱反射性交感神經營養不良(reflｅｘsympaｔｈetｉcdｙｔrh，ＲSD,于１99４ｃomlxrｅgioｎａlpｉnsrome,CRPS)Ⅰ,發病年齡報，%，在４～７8歲為9傷發合要因,液回流受阻以血外及有者期全劑量應用類固醇激素,并在幾周內減量可能有助于肩手綜合征的恢復。其他藥物如興奮性谷氨酸ＮMDA拮及γ-(gamma-amiｂuｙriｃc,GB)受體興奮劑、鈣通道拮抗劑、神(calciｏｎn劑(ldｒｏｎat抗郁及物許能夠緩綜者,但對激(tｒansｔanosｅleｃtｉcｌnevesｔimlation，ＥN)直覺的綜治用[91]有效],加壓裝置如、,可減輕肢體末端,用[96。推薦意見----①對肩手綜合征患者,建議適度抬高患肢并配合被動活動,聯合應用神經肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效(Ⅱ級推B級證)。顯固薦C據)。③外用有輕腫(，B據。3.5肩關節半脫位腦卒中患者肩關節１％~１數在病3個生[９7]周斜方肌上部不能維持置側肩關節還喪肌意的,在治療過乏半脫位位X最短距離及肩峰下緣中點與肱骨頭中心之間的距離。處理和治療肩關節半脫位的目的包括:矯正肩胛骨的位置，恢復肩部原有的鎖定機;刺激肩關節周圍肌,使之產生肌張力和主動收縮；在不損傷關節及其周圍價