卒中后抑郁的心理干預徐州市康復醫院心理康復科張錦黎副主任醫師卒中后的常見障礙卒中后常出現的障礙：軀體：運動障礙、失用、失語認知：學習、記憶、注意、抽象、判斷、形成行為計劃的能力及執行計劃以達到目標的能力，問題解決能力。情緒：冷漠、欣快、不穩定；抑郁、焦慮、快感缺失；易怒；創傷后應激障礙……

社交焦慮、孤獨感和自尊下降卒中后的常見障礙卒中后常出現的障礙：行為：無動力、脫抑制、持續言行人格：精神、意志和運動的主動性缺乏，如遲鈍、淡漠、孤獨、退縮、失去主動性；懶散及社會生活能力退化，如不顧個人的清潔衛生甚至隨地大小便，不顧他人利益且不能接受教育等（道德感喪失）。

功能暫時或永久性的改變4*History,Collateral,Physical,MentalStatus,Labs,Psychtesting,MedicalRecords

社會支持情緒障礙患者軀體殘疾社交能力下降人格障礙行為障礙認知損害卒中后抑郁卒中后抑郁的發病率：31.7%，隨訪10年，高達56.3%140%231%的重癥抑郁發作320.5%輕度抑郁，16.1%嚴重抑郁41.LouiseM.Allan,EliseN.Rowan,etal.Long-termincidenceofdepressionandpredictorsofdepressivesymptomsinolderstrokesurvivors.TheBritishJournalofPsychiatry(2013)203,453-460.2.PangC。etal.Neuropharmacology.

Theeffectoftrans-resveratrolonpost-strokedepressionviaregulationofhypothalamus-pituitary-adrenalaxis.2015Oct;97:447-56.3.TerroniLetal.Stroke

lesionincorticalneuralcircuitsandpost-stroke

incidence

ofmajor

depressive

episode:a4-monthprospectivestudy.WorldJBiolPsychiatry.

2011Oct;12(7):539-48.4.ChauJPetal.Depression

amongChinese

stroke

survivorssixmonthsafterdischargefromarehabilitationhospital.JClinNurs.

2010Nov;19(21-22):3042-50.了解抑郁癥重癥抑郁診斷標準一段時間情緒低落或幾乎所有的活動喪失興趣或愉快感兒童、青少年，情緒是易激惹而不是悲傷。至少持續2周社會功能相較以前有明顯的改變，明顯的職業功能、日常社交活動或人際交往的缺損。DSM-5APA(2013)了解抑郁癥重癥抑郁發作診斷標準（續）出現5個或以上下列癥狀（紅字條目至少存在一條）:情緒低落興趣下降體重顯著減輕或增加失眠或睡眠過多精神運動性激越或遲滯疲乏/精力缺失無價值感/不適切的自責自罪思考或集中注意力的能力下降或猶豫不決自殺觀念或自殺未遂DSM-5APA(2013)卒中與抑郁的關系-1卒中后抑郁：認知損害、日常功能損害、血管疾病風險負擔和癡呆1

，自我評價下降、社會支持滿意度下降和功能能力低4，既往卒中史6卒中抑郁2

1.LouiseM.Allan,EliseN.Rowan,etal.Long-termincidenceofdepressionandpredictorsofdepressivesymptomsinolderstrokesurvivors.TheBritishJournalofPsychiatry(2013)203,453-460.2.NoonanK，etal.Meta-analysesindicateassociationsbetweenneuroendocrineactivation,deactivationinneurotrophicandneuroimagingmarkersindepressionafterstroke.JStrokeCerebrovascDis.

2013Oct;22(7):e124-35.4.ChauJPetal.Depression

amongChinese

stroke

survivorssixmonthsafterdischargefromarehabilitationhospital.JClinNurs.

2010Nov;19(21-22):3042-50.6.JiangXG,etal.Correlativestudyonriskfactorsof

depression

amongacute

stroke

patients.EurRevMedPharmacolSci.

2014;18(9):1315-23.卒中與抑郁的關系-2卒中抑郁抑郁發作與皮質下梗塞、血管周隙，總體腦實質體積有關5左側半球卒中的患者，多發損害的患者患PSD的風險更高6卒中后抑郁

缺血再發作的間期縮短沉默腦梗是抑郁復發的風險因素9

3.SiboltG，etal.Post-strokedepressionanddepression-executivedysfunctionsyndromeareassociatedwithrecurrenceofischaemicstroke.CerebrovascDis.

2013;36(5-6):336-43.5.vanSlotenTT,etal.CerebralSmallVesselDiseaseandAssociationWithHigherIncidenceofDepressiveSymptomsinaGeneralElderlyPopulation:TheAGES-ReykjavikStudy.AmJPsychiatry.

2015Jun;172(6):570-8.6.JiangXG,etal.Correlativestudyonriskfactorsof

depression

amongacute

stroke

patients.EurRevMedPharmacolSci.

2014;18(9):1315-23.9.SaavedraPerezHC,etal.Silent

brain

infarcts:acauseof

depression

intheelderly?PsychiatryRes.

2013Feb28;211(2):180-2.卒中后的患者進行抑郁情緒的評估和治療，是預防再次缺血性腦卒中的策略3

3.SiboltG，etal.Post-strokedepressionanddepression-executivedysfunctionsyndromeareassociatedwithrecurrenceofischaemicstroke.CerebrovascDis.

2013;36(5-6):336-43.抑郁和認知功能障礙的關系認知損害1

，功能能力低4抑郁抑郁癥狀和執行功能障礙發生率高且常常同時出現7同時存在抑郁和認知障礙提示預后不佳7改善認知損害的策略（減緩血管病變和神經退行性變的策略）

癡呆和抑郁81.LouiseM.Allan,EliseN.Rowan,etal.Long-termincidenceofdepressionandpredictorsofdepressivesymptomsinolderstrokesurvivors.TheBritishJournalofPsychiatry(2013)203,453-460.4.ChauJPetal.Depression

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stroke

survivorssixmonthsafterdischargefromarehabilitationhospital.JClinNurs.

2010Nov;19(21-22):3042-50.7.BourA,etal.Depressive

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2011Jul;26(7):679-86.8.GudmundssonP,etal.Whitematterlesionsandtemporallobeatrophyrelatedto

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2015May;22(5):781-8,e49-50.間接預防提高認知可以作為改善情緒的策略

實驗室的證據表明：Hillmanetal.,2008;

vanPraag,2009Farmeretal.,2004;FordyceandWehner,1993;

Pereiraetal.,2007;

Rhyuetal.,2010Friedlandetal.,2001;

Schuitetal.,2001Tajirietal.,2010;

VanLeeuwenetal.,2009Dingetal.,2006a;

Stummeretal.,1994Fabeletal.,2003;

Gomez-Pinillaetal.,1997;

Neeperetal.,1996;

Trejoetal.,2001vanPraagetal.,2005Farmeretal.,2004Berninger,1999;

Levineetal.,1998;

TylerandPozzo-Miller,2001訓練促進生長因子、血管生長因子、海馬神經生成，腦源性神經營養因子顯著增高改善學習和記憶，延緩認知的下降，增加突觸的聯系，改善運動功能對于中風及其他神經退行性變都有很好地改善及促進作用神經可塑性DonaldHebb(1904-1985)生于加拿大新斯科舍接受家庭教育神經心理學家成為學校校長在皇后大學，麥吉爾大學，達爾豪斯大學執教(Markram,Gerstner&Sj?str?m,2011)神經可塑性整合了關于學習和記憶的理論，發展了關于長時程增強（LTP）的聯合理論模型假設:共同作用的細胞之間的關系被增強了Hebb(1949)神經可塑性“認為任意兩個細胞或細胞的系統同一時間重復地活動，傾向于變成“聯合的”，也就是說在一個（細胞或系統）的活動，促進其他（細胞或系統）的活動。Hebb(1949)環境富集(vanPraag,Kempermann,&Gage,2000)環境富集(Bhide&Bedi,1984;vanPraag,Kempermann,&Gage,2000)研究結果:大腦重量和體積增加海馬細胞的存活增多突觸發生增多樹突分支增多突觸棘的密度增加皮質厚度增加(Rosenzweig&Bennet,1969;Kempermannetal.,1997)(D?br?ssy&Dunnett,2001)(Rosenzweig&Bennet,1969)19環境富集:改變大腦結構改變行為結果(Morris水迷宮)卒中后抑郁干預的策略改善情緒管理生活方式，減少血管疾病的風險和神經退行性變的風險改善睡眠，恢復正常的生物節律認知功能訓練提高日常生活功能

訓練，肢體功能和生活技能增加社會支持對家屬和陪護的同理藥物治療改善情緒——理解行為背后的原因攻擊氣憤人格混亂，不能控制失禁絕望疼痛喪失接近患者的方式疾病

喊叫孤獨饑餓混亂喪失寒冷/弄濕了疼痛疾病

改善情緒——理解行為背后的原因坐臥不寧走路/閑逛便秘背痛走出去/回家找盥洗室焦慮擔心家庭不知道下面做什么混亂喪失擔心責任改善情緒運用同理心1.“我整夜睡不著覺，怎么辦？我好害怕！”“怎么不好？夜里容易醒？早上醒得早？躺在床上睡不著？”2.“真的很疼！”“傷口已經長好了呀，不紅不腫的。”3.“我很難受，這怎么辦？”“我去給你叫醫生。”改善情緒——可能有效的管理策略使其冷靜轉變話題同意/不要爭辯談話水/食物幫助不帶評判性私人空間安靜的環境維持尊嚴溫柔的觸摸微笑感到有用、被人需要的更換照料者睡覺溫暖或舒適的改善情緒放松治療呼吸放松肌肉放松正念冥想音樂放松治療曼陀羅繪畫治療抗抑郁劑的使用rTMS的使用（A級推薦：高頻，左側DLPFC/B級推薦：低頻，右側DLPFC）改善情緒引導其能量投向管理可控制的事物和應該去管理的事物—可使生活更好接納：接納失敗；這些不愉快的想法只是生活的一部分而不是全部承諾：繼續前行；帶著不愉快的想法和感覺去生活正念：認識到人類痊愈的內在能力，使大腦產生積極的改變,使這些以正性情緒為基礎的腦區激活，而不被負性情緒狀態所抑制（Davidson,Kabat-Zinn等）。JonKabat-Zinn2003.McKay,Wood,Brantley,(2007)TheDBTSkillsWorkbook.

將注意力有意識的集中在當下不加評判將精力集中在想法、感受、軀體感覺、行為上，就在當下這個時刻，不要評判或批評自己或自己的體驗。正念激活ACC&vmPFC正念:集中注意力,不加評判,感受當下,如.呼吸.

與僅僅注意呼吸（ATB）是有區別的正念使ACC、vmPFC和前島激活的焦慮得以減輕限制認知反芻，以利于即刻的覺察，減少自動的負性自我評價殼核楔前葉管理生活方式飲食運動戒煙戒酒控制高血壓、高血糖、高血脂環境富集，豐富的活動……改善睡眠睡眠習慣的訓練放松藥物進行工作記憶時PET掃描分析表明：語詞工作記憶主要激活了左半球一些腦區