危重病護理常規第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二提綱腦疝的護理常規休克的護理常規胸腔閉式引流的護理常規心衰的護理常規第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二腦疝的護理常規1.什么是腦疝?腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內壓的極度增高,腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道,引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型:小腦幕裂孔疝(顳葉疝,海馬溝回疝);

枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝)。

腦疝的分期:腦疝前驅期(初期)腦疝代償期(中期)腦疝衰竭期(晚期)第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二一·觀察要點1.密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時發現早期顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所引起的一種危急患者生命的綜合征，顱內壓超過700cmH2O持續1h即引起腦疝。顱內高壓的臨床表現：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數及反應程度,意識變化是腦疝出現之前的重要表現。腦疝的護理常規第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二腦疝的護理常規

3.瞳孔的監測：根據腦疝的臨床表現，一側瞳孔散大，對光反射消失提示腦疝已處于中晚期。4.生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二1.急救護理﹙1﹚立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿來加強脫水作用。﹙2﹚協助做好手術準備：根據醫囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。

腦疝的護理常規第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⑶消除引起顱內壓增高的附加因素：

“三保持一注意”①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；②保持正常穩定的血壓，從而保證顱內血液的灌注；③保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶救措施的落實；④注意高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高。腦疝的護理常規第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二（4）對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸循環支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。（5）嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。腦疝的護理常規第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⒉術后護理⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔,生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。⑵體位：術后6h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高15～30，每2h更換體位1次。術后72h內，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續性護理操作。⑶準確執行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質平衡。腦疝的護理常規第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⑷呼吸道管理

：①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內異物。②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15，以防食物返流入氣管引起肺部感染；④常規氧氣吸入3～5天，氧流量2～4L/min。⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。⑦加強營養，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。腦疝的護理常規第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。（6）高熱護理：遵醫囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30℃～35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監測體溫，加強皮膚護理。腦疝的護理常規第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⑻飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食,吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管行胃腸外與胃腸內聯合營養，保證患者營養的需要。⑼做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規護理；康復期協助指導患者進行功能鍛煉。腦疝的護理常規第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⒈限制探視人員，保持病房安靜。⒉指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進行飲食指導。⒍指導患者或家屬繼續進行肢體功能鍛煉。⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。三、指導要點腦疝的護理常規第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規

什么是休克?休克:系各種強烈致病因素作用于機體，使循環功能急劇減退，組織器官微循環灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態下，全身有效血流量減少，微循環出現障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調。第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規

一.觀察要點⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現。⒉嚴密觀察患者意識狀態（意識狀態反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規⒋觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。（正常值是5-10CMH2O）⒌嚴密觀察每小時尿量，是否∠30ml／h；同時注意尿比重的變化，⒍注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規二.護理要點⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。⒉迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。⒊做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監護。⒋需要時配合醫生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規護理。⒍留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規⒏做好各種管道的管理與護理。預防各種感染。⒐病因護理：積極配合醫生治療原發病，按其不同病因進行護理。10.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。11.做好患者及家屬的心理疏導。第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.休克患者護理常規三.指導要點⒈進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。⒉指導患者及家屬對誘發休克出現的疾病進行預防。⒊指導患者按時服藥，定期隨診。第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二胸腔閉式引流術是胸外科應用較廣的技術,是治療膿胸,外傷性血氣胸,自發性氣胸的有效方法.目的:1.排除胸腔內積氣,調整胸內負壓;2.維持縱隔正常位置3.促進肺復張三、胸腔閉式引流護理常規

第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二三、胸腔閉式引流護理常規

一.觀察要點⒈嚴密觀察生命體征的變化。⒉觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質及水柱波動范圍。⒊觀察引流管處傷口的情況。⒋拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⒈保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。⒉體位：胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。三、胸腔閉式引流護理常規

二.護理要點第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⒊維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時擠壓引流管，每30～60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內負壓的大小,正常水柱上下波動4～6cm;如水柱無波動，患者出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫生。三、胸腔閉式引流護理常規

第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⒋妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封。⒌準確記錄:每日更換水封瓶,作好標記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。⒍呼吸功能的鍛煉：指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。

方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復10次/分鐘左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。三、胸腔閉式引流護理常規

第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二⒎脫管處理

:若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協助醫生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。⒏拔管指征

:48～72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。三、胸腔閉式引流護理常規

第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二三.指導要點⒈做好患者和家屬的心理疏導工作，緩解焦慮情緒。⒉講解戒煙、咳嗽、預防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。⒊告知患者如發生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。⒋保證休息，合理活動及營養均衡。三、胸腔閉式引流護理常規

第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二四.心力衰竭護理常規

心力衰竭的臨床類型按其發展速度可分為急性和慢性兩種。按其發生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發展為夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環淤血而表現為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二一.觀察要點⒈嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發現各類型的心律失常。⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發嚴重后果的因素（如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發生。⒋觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標。四.心力衰竭護理常規

第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二.護理措施⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。⒉氧療：持續吸氧3~4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分);病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內的泡沫;如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

四.心力衰竭護理常規

第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，