危重病人的搶救與護理第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二危重病人定義

因各種原因或疾病導致病人生命體征出現嚴重病態，病情變化快，兩個以上的器官功能不穩定，減退或衰竭，病情發展可能威脅病人生命或在治療過程中有可能出現意外和并發癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二

哪些患者稱危重病人？第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二

心肌梗塞、持續性或不穩定性心絞痛，Ⅲ度房室傳導阻滯、嚴重心律失常。各種類型休克、循環衰竭、彌散性血管內凝血(DIC)。呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性肺水腫、肺梗塞、重癥肌無力、慢性阻塞性肺疾患(COPD)。肝、腎功能衰竭、消化道大出血。嚴重創傷、重大手術治療后。第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二護士的重要性第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二LOREMIPSUMDOLOR能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護士醫生所得到的關于病人病情發展及是否需要修正治療方案的大量信息來源于護士。當病情突然改變時，患者的生命在幾秒、幾分鐘內通過瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認為是護士的職責。第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二護士應具備的專業技能第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二LOREMIPSUMDOLOR護士不僅要有多專科醫療護理及急救基礎知識更要強調對病情系統的認識還應掌握各種監護儀器的使用、管理、監測參數和圖象的分析及其臨床意義同時應具有高度的責任心第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二危重病人的搶救及護理第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二

緊急評估有無危及生命的情況迅速去除危及生命的情況二次評估患者的危重和次緊急情況快速處理危重和次緊急情況仔細評估患者的其他異常情況處理這些非緊急的一般情況、完成醫療文件、補充完善檢查、滿足患者愿望并完成急癥醫療過程。

急救通用規則：簡稱六步法第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第1步緊急評估：

判斷是否有危及生命的情況A：氣道是否通暢（Airway）B:是否有呼吸(Breathing)B:是否有體表可見大量出血(Blood)C:是否有脈搏(Circulation)S:神志是否清醒(Sensation)第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二氣道阻塞呼吸異常呼之無反應.無脈搏第2步立即解除危及生命的情況立即對外表能控制的大出血進行止血（壓迫、結扎等）心肺復蘇

清除氣道血塊和異物開放并保持氣道通暢，吸痰氣管切開或插管重要大出血第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第3步次緊急評估：

判斷是否有嚴重或其他緊急的情況簡要快速系統的病史了解和體格檢查必要和主要的診斷性治療試驗和輔助檢查第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第4步優先處理

當前最嚴重的或其他緊急問題A固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B建立靜脈通道（1～2條）C吸氧：大流量給氧，目標SpO2＞95％D抗休克E糾正呼吸、循環、代謝內分泌紊亂第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第5步主要的一般性處理體位：臥床休息，側臥位、平臥位頭偏一側，防止誤吸和窒息監護：監護心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時監測出入量生命體征：力爭Bp90~160/60~100mmHg、HR50～100次/分、R12~25次/分、T保持正常感染性疾病：治療嚴重感染第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二“四個100”—器官維護的基本條件收縮壓：100mmHg以上氧分壓：100mmHg以上血色素：100g/L以上每小時尿量100ml以上第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第6步完善性和補充處理尋求完整、全面的資料進一步診斷性治療試驗和輔助檢查以明確診斷完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況盡可能滿足患者的愿望和要求第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二搶救過程中的注意事項第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師，迅速予以解決。合理安排人力，做到忙而不亂，護理人員應維持氣管插管、胃管、靜脈輸液管路通暢，防止脫出，密切監測生命體征，保證搶救藥物及時應用一人記錄搶救有關資料，如患者心跳呼吸停止時間，復蘇過程，時間具體到分鐘一人機動，隨時提供必要的人力物力支持醫護人員要密切合作，口頭醫囑護士復述一遍，確認無誤后方可執行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。

第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二清理家屬，衣物及貴重物品交由親屬保管搶救完畢護理記錄單上要記錄參加搶救的人員分，提醒醫師及時補齊醫囑，與特護單核對無誤后簽名搶救過程中在保證搶救過程不間斷的情況下，主管醫師要隨時通知患者家屬，遇重大搶救及時向上級領導匯報搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二

病案：

患者43歲，術后行頭孢藥物過敏試驗時，2秒鐘內突然表現出煩躁不安，呼吸困難，有哮鳴音，SpO270%，血壓降至70/40mmHg，大汗，嘔吐癥狀明顯考慮為什么情況？第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二

急性全身性過敏反應搶救流程緊急評估：－呼吸困難，有喘鳴音，SpO270%－煩躁不安－Bp降至70/40mmHg，大汗，－嘔吐癥狀明顯

具有休克表現、氣道梗阻、胃腸道癥狀、神志異常癥狀群的過敏患者是嚴重過敏Anaphylaxis第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二去除可疑過敏原或脫離過敏環境保持氣道通暢，有嚴重梗阻患者開放氣道大流量吸氧，保持SpO2≥95％建立靜脈通道，進行液體復蘇1L～2L等滲液體快速輸入進一步監護心電、血壓、脈搏和呼吸緊急處理：次級評估救治：首選腎上腺素0.5mg-1mg皮下或肌肉注射，或以0.1-0.5mg/次iv，必要時5-10min可重復糖皮質激素嚴重過敏早期，應用氫化可的松靜注或地塞米松10mg靜推組胺H1阻滯劑：異丙嗪50mg靜脈或肌肉注射藥物治療第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二進行性聲音嘶啞、喘鳴推薦早期氣管插管如有喉頭水腫面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現，可吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道進一步評估救治：

低血壓者快速輸入1L～2L等滲晶體液血管活性藥物（多巴胺）糾正酸中毒（5％NaHCO3100~250ml）評估通氣是否充足：評估血壓是否穩定：藥物治療：

繼續給予前面藥物治療組胺H2阻滯劑：西米替丁、雷尼替丁其它：10％糖鈣10～20ml，VitC、氨茶堿第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二

危重護理記錄單書寫內容要求首次護理記錄：患者入院后第一次護理記錄，內容：主訴、診斷、癥狀體征、重要既往史、過敏史、簡述主要治療，采取護理措施應詳細記錄，還包括心理狀態的異常反應，入院宣教，效果評價，高危評估及采取的預防措施一般護理記錄：轉入時的病情及治療護理措施，效果評價手術后轉入護理記錄：手術名稱、麻醉方式、返回病房時間的狀況、麻醉清醒時間、傷口、引流情況及注意事項第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二危重護理記錄單書寫內容要求病危（病重）患者護理記錄：根據相應專科護理特點書寫。應重點觀察的陽性體征要定時記錄，每班接班后認真評估各項內容。特殊交代的問題，如床頭高度、引流管高度、夾管時間、砂袋壓迫時間等要寫在特護單上記錄特殊檢查、特殊治療結果、護理措施及患者反應等情況根據病情變化記錄用藥情況：應詳細記錄何時因何種原因使用何藥物，用藥后的效果觀察。第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二危重護理記錄單書寫內容要求例如：19:00患者突發快速率房顫，心率145-165次/分，持續5分鐘，匯報醫師，遵醫囑予去乙酰毛花苷0.4mg緩慢靜注，觀察。19:15患者心率減慢至90-110次/分，房顫心率根據患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情平穩至少1-2小時記錄1次護理記錄簽全名第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二附ICU護理流程單書寫內容要求詳細記錄意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間具體到分鐘鎮靜評分、格拉斯昏迷評分（GCS評分），每2-4小時評估記錄按呼吸機模式記錄各項參數，更改呼吸機模式或停止時，應注明更改時間。詳細記錄出入量：食物、飲水、輸液輸血、出量包括尿量、嘔吐、大便引流等，記錄量及顏色性質等第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二

附ICU護理流程單書寫內容要求

各班小結和24小時總結出入量用紅線標識每班詳細記錄各留置管道，引流管名稱，時間，長度，局部情況每班詳細記錄患者皮膚情況、高危評分，描述皮膚異常情況部位、面積等分，預防護理措施記錄各項法基礎護理及實施過程效果觀察，有無異常，異常情況的處理，患者體位、約束，約束肢體皮膚血運等，翻身時間每項記錄后簽全名第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二急危重護理的思維方式轉變“預則立”的護理意識風險預判意識“知其所以然”的護理思維第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二“預則立”的護理意識知道“為什么”例如：飲酒后猝死的原因至少有13種：誤吸、急性胰腺炎、急性心臟急癥、腦出血、雙硫侖樣反應、低體溫、橫紋肌溶解、低血糖癥、韋尼克腦病、酒后外傷等第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二風險預判意識預判護理工作的風險--包括護理操作的風險和護患關系的風險例如：翻身至少有7種機制可造成病人“翻身即亡”：頸椎損傷，迷走神經反射（胸腹心包腔液體的移動，誘發胸腹膜反射），痰液移動造成窒息，顱內壓力變化促發腦疝，心臟腫瘤等心血管內物質移動導致心臟流出道梗阻，下肢栓子移動導致肺栓塞，血氣胸時縱膈擺動等第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二“知其所以然”的護理思維“于不疑處有疑，方為進矣”；知其然，還應知其所以然例：急性心肌梗死時惡心嘔吐的護理1、思維：對臨床診斷中的任何現象，應從分“過去、現在和未來”三部分思考，此為邏輯思維的體現：過去態：為什么？為什么會出現這個問題？現在態：怎么辦？目前怎么辦？如何進行監護與護理？未來態：何結果？有什么后果？怎樣預防？第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二首先：嘔吐是迷走神經反射的結果（過去態）為什么？：急性下壁心肌梗死時，由于反射性迷走神經興奮，可使病人出現惡心、嘔吐。（現在態）怎么辦？：由于嘔吐的機制是迷走神經興奮，胃腸蠕動功能增強，此時應針對性用抗迷走神經興奮類藥物，如阿托品或山莨菪堿等（未來態）何結果？：由于反射性迷走神經興奮，病人在出現惡心、嘔吐的同時，將會出現心動過緩、血壓降低等臨床征象，應加強對