痛風(fēng)是人類最古老的代謝性疾病之一，早在公元前五世紀醫(yī)學(xué)文獻中就有關(guān)于痛風(fēng)的記載。多見于社會上層人士，如達官貴族、才子佳人，因此又稱之為“富貴病”。由于病因和發(fā)病機制不清，直到13世紀人們對痛風(fēng)仍然束手無策，甚至認為痛風(fēng)是由于魔鬼啃咬腳趾所致。痛風(fēng)：最早的描述和化石

1500B.C.最早描述了痛風(fēng)石

公元1679年，荷蘭著名生物學(xué)家列文?霍克(Leeuwenhoek)用顯微鏡觀察痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腔積液時，發(fā)現(xiàn)了大量針樣的結(jié)晶體，后來科學(xué)家證實為尿酸鈉結(jié)晶。概述代謝性疾病，風(fēng)濕性疾病嘌呤代謝異常導(dǎo)致血尿酸增高原發(fā)性痛風(fēng)，占90%繼發(fā)性痛風(fēng),占10%男女之比為10~20：140~50歲是發(fā)病高峰

30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女少有發(fā)生201哪些人容易患痛風(fēng)

肥胖、應(yīng)酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟收入、社會地位呈明顯正相關(guān)高血壓、動脈硬化、冠心病或腦血管病，糖尿病（尤其是2型），與高尿酸血癥有相近的易感基因病因原發(fā)性：90%特發(fā)性酶代謝異常繼發(fā)性：10%遺傳性（Lesch-Nyhan綜合征）疾病（血液、腎臟病）藥物（利尿劑、小劑量水楊酸、化療藥）尿酸在人體的轉(zhuǎn)運外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/310遺傳因素：酶異常致尿酸合成增加腎小管分泌尿酸減少小管吸收增多腎小球濾過減少后天因素：飲食（嗜食酒肉）生活習(xí)性（體力活動過少）發(fā)病機制先決條件和標志：高尿酸血癥高尿酸血癥成因：高尿酸血癥血尿酸正常范圍：男性：150~350μmol/L更年期前女性：100~300μmol/L高尿酸血癥男性：>420μmol/L(7mg/dl)女性：>357μmol/L(6mg/dl)高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)和最直接原因尿酸鹽結(jié)晶的沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)的發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險因素；當血尿酸>10mg/dl者，痛風(fēng)的發(fā)病率增加到30%~50%但高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風(fēng)高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)炎和（或）腎病、腎結(jié)石等時，才能稱之為“痛風(fēng)”高尿酸血癥痛風(fēng)？同志，高尿酸血癥可不等同于痛風(fēng)哦三大主要臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)性腎病

服務(wù)要做到精致化，聲音表情也是非常重要的。一般來講會選擇聲音甜美、語調(diào)親切、耐心細致的人來提供聲訊服務(wù)。普通人在面對親人的時候，情緒和感情會顯得親切、飽滿、有誠意。如果能夠把這種情緒體現(xiàn)在行銷工作中，那么取得的效果就會大大增強。因此，要樹立這樣的觀念“顧客是衣食父母”，讓客戶聽到真誠的聲音，看到親切的表情。因此，企業(yè)的服務(wù)要樹立良好的觀念，然后再精致化服務(wù)內(nèi)容。合理的獎懲制度是服務(wù)得以落實和執(zhí)行的有效機制。對表現(xiàn)出色的員工，企業(yè)內(nèi)部可以舉辦一些活動來表揚和激勵他們。表揚要在正式的場合進行，由全體同仁來推選服務(wù)楷模，而不是由領(lǐng)導(dǎo)或主管來進行選拔，要對優(yōu)秀員工給予物質(zhì)或精神方面的獎勵。3.1調(diào)度室是公司生產(chǎn)、經(jīng)營活動的調(diào)度指揮中心，負責組織落實公司的年度、季度、月度計劃、各類生產(chǎn)管理，并執(zhí)行公司管理方針、目標和要求，檢查、督促各二級機構(gòu)落實生產(chǎn)組織計劃、設(shè)備管理計劃、產(chǎn)品質(zhì)量計劃等工作的職能機構(gòu)；(14) 有權(quán)對承包方根據(jù)情況及考核標準進行獎勵和處罰。（6）不同投標人的投標保證金從同一單位或者個人的賬戶轉(zhuǎn)出。環(huán)境評估是對競爭信息、消費意識、顧客需求、消費心理和消費行為的廣泛調(diào)研，是規(guī)劃和決策的基礎(chǔ)。（二）成交候選供應(yīng)商因不可抗力、社會經(jīng)濟形勢發(fā)生重大變化、破產(chǎn)、重組等原因確定無法履行政府采購合同的；29.評標方法1．抱怨是對服務(wù)人員的鞭策服務(wù)是一種感受，服務(wù)人員把這種感受反饋給客戶。通過情景體驗式的服務(wù)訓(xùn)練，可以強化被培訓(xùn)者的感受和價值。強化訓(xùn)練要使受培訓(xùn)者達到這樣的認識：服務(wù)不是依靠強制執(zhí)行的東西，而是發(fā)自內(nèi)心的體驗和經(jīng)驗在實際行動中的轉(zhuǎn)化。1、安全管理與5S4.4做好維護保養(yǎng)工作，防止腐蝕，定期送檢。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎---痛風(fēng)的象征14夜間或清晨起病，其快如風(fēng)，其痛如割60-70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢發(fā)作呈自限性，多于數(shù)天后自行緩解全身癥狀：發(fā)熱、WBC、ESR升高發(fā)作誘因：高嘌呤飲食、飲酒、受冷、勞累創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激表現(xiàn)115受累關(guān)節(jié)的分布第一跖趾關(guān)節(jié)60%~70%跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他：表現(xiàn)1何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？

關(guān)節(jié)周圍血管少

承受的壓力大

局部溫度低何以酒后易發(fā)？啤酒含有豐富的嘌呤乙醇代謝產(chǎn)生乳酸何以男性多見？雄激素使磷脂膜對尿酸結(jié)晶有易感性；雌激素正好相反，促進腎臟排泄尿酸痛風(fēng)石17形成因素：血尿酸（>600umol/L）病程（>10年）未治療（50年代前多見）好發(fā)部位：耳輪、關(guān)節(jié)軟骨及其周圍特征：淡黃或白色圓形結(jié)節(jié)、小米~雞蛋、質(zhì)地與大小有關(guān)表現(xiàn)2痛風(fēng)性腎病—臨床20%~40%，尸檢100%191、慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽沉積于髓質(zhì)閉塞管腔小管細胞變性壞死周圍有各種炎癥細胞浸潤間質(zhì)性腎炎間質(zhì)纖維化腎萎縮尿毒癥表現(xiàn)早期腎小管損害晚期腎小球損害表現(xiàn)32、急性痛風(fēng)腎病急性腎衰腎小管水平的梗阻血尿酸水平更高，多>640μmol/L表現(xiàn)33、尿石癥：尿路結(jié)石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風(fēng)：20%~25%繼發(fā)痛風(fēng)：35%~40%純尿酸結(jié)石：可攝X片可有血尿、絞痛表現(xiàn)3少見類型“血尿酸正常性”痛風(fēng)患者不是痛風(fēng)，而是假性痛風(fēng)是高尿酸血癥，但檢查時正常

女性痛風(fēng)（5%）年齡晚，約60歲（男49歲）利尿劑應(yīng)用（95%）、高血壓（73%）腎功能不全（50%）、可能存在遺傳性疾病表現(xiàn)4

2014年ACR新的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標準

標準分類得分臨床表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)踝、足中段1第1跖趾關(guān)節(jié)1癥狀特征數(shù)目112233發(fā)病病程單次典型發(fā)作1反復(fù)發(fā)作2痛風(fēng)石存在4實驗室指標血清尿酸6-8mg/dl28-10mg/dl3》10mg/dl4影像學(xué)超聲或雙能CT存在4X線示痛風(fēng)侵襲表現(xiàn)存在4總分≥8分可診斷痛風(fēng)，敏感性92%特異性89%。(五)理論考試。由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室組織競崗人員參加理論知識、團的業(yè)務(wù)知識和時事政治知識筆試，統(tǒng)一閱卷評分。筆試成績滿分為100分，占競爭上崗總成績的30%。在引導(dǎo)過程中，女性的標準禮儀是手臂內(nèi)收，然后手尖傾斜上推“請往里面走”，顯得很優(yōu)美；男性服務(wù)員要體現(xiàn)出紳士風(fēng)度，手勢要夸張一點，手向外推。同時，站姿要標準，身體不能傾斜。(2) 在缺陷責任期結(jié)束之前，根據(jù)有關(guān)承包合同，負責督促承包方履行合同義務(wù)。28.3評標委員會負責評標工作，根據(jù)招標文件的要求對投標文件進行審查、質(zhì)疑、評估和比較。并向招標人推薦不超過三家的中標候選人并排序，或根據(jù)招標人的授權(quán)直接確定中標人。【本講小結(jié)】一、功能簡介該菜單中的功能是本系統(tǒng)的核心內(nèi)容，主要的功能有采購業(yè)務(wù)、銷售業(yè)務(wù)、庫存業(yè)務(wù)、應(yīng)收應(yīng)付、現(xiàn)金銀行等，以后的章節(jié)中涉及到這些內(nèi)容的說明您應(yīng)重點加以掌握。c.質(zhì)量分析中使用統(tǒng)計方法，使因素分析更加數(shù)量化、具體化，從而可以分清主次。實施科學(xué)的改進措施、方案，穩(wěn)定產(chǎn)品質(zhì)量；27.1賣方未經(jīng)買方事先書面同意，不得將合同、合同中的條款或由買方或以買方名義提供的任何規(guī)范、規(guī)劃、圖紙、模型、樣品或資料提供給與履行本合同無關(guān)的任何人。幾年前，王先生作為培訓(xùn)師到深圳一家酒店為他們的員工進行服務(wù)技能培訓(xùn)。王先生與員工經(jīng)過一段時間的接觸后，他將這些女員工帶到十字路口，讓員工對著過路行人喊話：“您好，我們是××酒店，歡迎光臨”、“您好，請問您需要什么服務(wù)嗎？”等等，現(xiàn)場氣氛十分熱烈。Ｃ．服務(wù)制度令人滿意 Ａ．從眾心理的滿足鑒別診斷化膿性關(guān)節(jié)炎外傷性關(guān)節(jié)炎丹毒、淋巴管炎假性痛風(fēng)銀屑病性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

遺傳因素——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)（可控）

最佳治療方案

非藥物治療+藥物治療

非藥物治療是基礎(chǔ)，貫徹于痛風(fēng)治療的全程可能不用降尿酸藥物，即使用藥也可減少劑量痛風(fēng)的治療非藥物治療病人教育：是長期治療的關(guān)鍵目標。生活方式：保持理想體重（肥胖患者，達到健康的BMI）低嘌呤飲食減少酒精攝入（戒煙戒酒）多飲水，保持尿量避免危險因素：如脫水、攝入過多高嘌呤飲食（特別是白酒、啤酒、紅肉和海鮮）及利尿劑的使用。治療伴發(fā)的相關(guān)疾病（如高血壓，糖尿病，肥胖癥等）

痛風(fēng)患者飲食建議避免限制鼓勵高嘌呤內(nèi)臟肉類（如肝、腎、胰臟）B級份量啤酒、羊肉、豬肉高嘌呤海鮮（如沙丁魚、貝類）B級低脂或無脂乳制品添加玉米果糖糖漿的蘇打水、飲料及食品C級天然甜味果汁餐桌糖，甜味飲料及甜點食鹽，包括醬及肉汁C級蔬菜(除空心菜、菠菜)過量飲酒（男性>2份/日或女性>1份/日）（對所有痛風(fēng)患者）B級任何酒精（對頻繁發(fā)作及急性發(fā)作控制不良者）C級酒精（特別是啤酒，也包括紅酒及烈性酒）（對所有痛風(fēng)患者）B級藥物治療目標迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)按照痛風(fēng)自然病程，分期進行藥物治療急性發(fā)作期的治療目的：控制急性炎癥普通規(guī)律：早期（時機比種類更重要），越早越好（發(fā)作24小時內(nèi)）非甾類抗炎藥要早期足量使用（首日加倍）本期不宜降尿酸治療尿酸迅速波動可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重尿酸突然下降，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶表面溶解、釋放，引起二次痛風(fēng)（轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎）。已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥記住主要解除病人的痛苦！！!急性發(fā)作期的治療非甾體抗炎藥（NSAID）是急性痛風(fēng)發(fā)作的一線用藥（特別是腎功能正常者）。服用NSAID應(yīng)遵循FDA或歐洲藥物管理局（EMA）批準的劑量足量服用。對于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX－2抑制劑。如塞來昔布。患者須堅持使用NSAID直至急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作完全緩解。同時患有其他疾病或有肝腎功能損害的患者應(yīng)酌情減量或禁用。藥物：安康信（2012ACR首選的NSAIDs）、消炎痛、布洛芬、扶他林等。急性發(fā)作期的治療秋水仙堿可作為合并心血管疾病，既往有消化道出血史或正在NSAIDS治療患者的另一選擇。推薦發(fā)作后36小時內(nèi)服用秋水仙堿。目前傾向于小劑量治療，即起始劑量為1.0

mg，1小時后再服用0.5

mg，12小時后按預(yù)防性抗炎治療劑量（0.5

mg

qd或0.5mg

bid）直至癥狀完全緩解。中、重度腎功能不全患者須減量。急性發(fā)作期的治療糖皮質(zhì)激素：可有效控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀1~2個大關(guān)節(jié)受累者可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射多關(guān)節(jié)受累或關(guān)節(jié)位置不宜接受關(guān)節(jié)腔注射者可口服潑尼松（0.5mg/kg.d），不能口服潑尼松者可予靜脈DXM或肌肉注射得保松。急性發(fā)作期的治療初始治療無效：當初始單藥無效（即治療24小時內(nèi)疼痛改善<20%，或者治療24小時后疼痛改善<50%）換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無效者，可用IL-1拮抗劑間歇期及慢性期的治療治療目標1、控制尿酸在正常水平所有痛風(fēng)患者，血尿酸應(yīng)360umol/l；有痛風(fēng)石患者，血尿酸應(yīng)控制在300umol/l，有助于尿酸石的溶解）。2、降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療或停止治療會導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作3、防治、保護已損害的臟器功能。18.2投標人提交的資格證明文件應(yīng)使招標代理機構(gòu)和招標人滿意，并符合本須知第3條的規(guī)定。做好服務(wù)技巧的強化訓(xùn)練，要從以下幾個方面入手：需要注意的是，學(xué)員要勇于展示自己，相信自己。因為只有能夠說服自己才能說服別人。一定要相信培訓(xùn)對服務(wù)的改善是有幫助的，自身的服務(wù)使別人滿意，是一種奉獻，奉獻使人找到生命的價值。顧客滿意的笑容，就是員工存在的價值。（4）不同投標人的投標文件異常一致或者投標報價呈規(guī)律性差異；一般說來，服務(wù)項目總體檢的項目包括：設(shè)定檢驗項目、檢驗標準、檢驗時間、檢驗方法以及明確的獎懲辦法。通過實施服務(wù)項目總體檢，就可以保證達到預(yù)先設(shè)定的服務(wù)目標。對醫(yī)院服務(wù)的基本要求是：希望醫(yī)院能夠把病人當成顧客。例如，有家醫(yī)院的環(huán)境空間很藝術(shù)化，燈光溫和。整個醫(yī)院仿佛是個貴賓招待所，這與傳統(tǒng)印象中醫(yī)院冷冰冰的形象大不相同。博物館里面陳列著很多古董車，每個樓層都有一位服務(wù)人員站在一個角落等著為客人服務(wù)。如果客人存在疑問向服務(wù)人員走過去的時候，他用眼神余光看到客人過來，就會立刻把身體轉(zhuǎn)過來準備服務(wù)。（2）競爭性磋商響應(yīng)文件目錄22.2仲裁由合同簽訂所在地的仲裁機構(gòu)根據(jù)其仲裁規(guī)則和程序進行。（四）、“業(yè)務(wù)報表”菜單（1）買賣雙方根據(jù)貨物的技術(shù)規(guī)格要求和質(zhì)量標準，對貨物進行檢查驗收。9.3未成交人的磋商保證金，將在成交通知書發(fā)出后五個工作日內(nèi)全額退還（不退現(xiàn)金）。14．合同的變更間歇期及慢性期的治療降尿酸治療的時機：經(jīng)飲食控制血尿酸仍大于9mg/dl；每年急性發(fā)作在2次以上；有痛風(fēng)石或有腎功能損害者。間歇期及慢性期的治療降尿酸藥物的選擇：排尿酸藥：適用于腎功能正常或有輕度損害(GFR>30ml/min)及尿尿酸排出量<3.57mmol/24h的患者抑制尿酸生成藥：適用于尿酸生成過多(尿尿酸排泄量>3.57mmol/24h)；不適合使用排尿酸藥物者排尿酸藥+抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積的患者降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物——黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸藥物抑制尿酸合成藥

——黃嘌呤氧化酶(E6)抑制劑別嘌醇：用法：每次100mg，每日2~4次，最大劑量每日可至600mg。可與排尿酸藥合用效果更好不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，皮疹、發(fā)熱、肝腎損害、骨髓抑制等。切記有0.1%患者（黃種人：HLA-B5801或合用利尿劑者）可發(fā)生致死性過敏綜合癥:致命,死亡率20%,劑量大小與風(fēng)險無相關(guān)性！！！抑制尿酸合成藥

——黃嘌呤氧化酶(E6)抑制劑2.非布司他（febuxostat，F(xiàn)EB）新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對輕中度CKD（GFR30-90mL/min/1.73m2)（2期和3期）不需調(diào)整劑量。對嚴重CKD（4期和5期），還沒有研究對別嘌醇過敏和腎臟病患者最有價值用法：40mg，qd，國人可從20mg，qd起至80mg，qd。促進尿酸排泄藥苯溴馬隆（立加利仙）：用法：常用量25mgqdpo；逐漸增加至50~100mg，qdpo不良反應(yīng)：少見且輕微，少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過敏性皮炎、發(fā)熱少見丙磺舒：用法：初始劑量為0.25g，每日2次，兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過2g注意事項:大量飲水（4000ml/d）/堿性藥物（小蘇打0.5,1天3次）禁用噻嗪類利尿劑/阿司匹林/酒未服含有噻嗪類利尿劑的復(fù)方降壓藥腎結(jié)石禁用促進尿酸分解的藥物尿酸酶（uricase)

起效迅速，作用顯著適應(yīng)癥：腫瘤溶解綜合征、難治性痛風(fēng)raburicase重組A黃曲霉菌尿酸酶PEG-uricase重組聚乙二醇尿酸酶TNF-α拮抗劑

etanerceptinfliximabIL-1受體拮抗劑

anakinrarilonacept

皮下注射全人源IL-1?單克隆抗體canakinumab（ACZ885）治療痛風(fēng)急性發(fā)作和阻止復(fù)發(fā)優(yōu)于肌內(nèi)注射曲安奈德ACZ885預(yù)防復(fù)發(fā)效果優(yōu)于秋水仙堿。

生物制劑重視痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療降尿酸治療開始同時預(yù)防治療任何痛風(fēng)持續(xù)活動的臨床證據(jù)應(yīng)繼續(xù)用藥痛風(fēng)石近期有急性發(fā)作或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸值未達標無痛風(fēng)石者血尿酸達標后3個月，有痛風(fēng)石者血尿酸達標后6個月預(yù)防發(fā)作藥物秋水仙堿（0.5mg，每日1-2次）低劑量NSAIDs對秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無效者低劑量潑尼松（≤10mg/日）痛風(fēng)與高尿酸血癥治療痛風(fēng)復(fù)發(fā)或有痛風(fēng)結(jié)節(jié)者痛風(fēng)初次發(fā)作無痛風(fēng)發(fā)作但有家族史或伴發(fā)病痛風(fēng)發(fā)作、家族史、伴發(fā)病皆無血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8m