重癥社區獲得性肺炎目的掌握SCAP定義掌握SCAP臨床表現掌握SCAP診斷及鑒別診斷掌握SCAP治療原則補充詢問病史現病史的邏輯性診斷的完整性鑒別診斷的嚴密性診療方案的個體化教學查房流程社區獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎。CAP概念重癥社區獲得性肺炎（SCAP）是指除肺炎常見呼吸系統病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統明顯受累的表現，是臨床常見的急危重癥之一，是嚴重膿毒血癥的一種類型。CAP的診斷新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。發熱。WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。肺實變體征和(或)濕性羅音。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。重癥社區肺炎診斷標準（IDSA/ATS）次要標準3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補液主要標準1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣診斷：符合1條主要標準或3條次要標準鑒別診斷肺結核結核中毒癥狀，痰中可找到結核菌，X線病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺內播散，抗結核治療吸收慢，抗炎治療無效。急性肺膿腫大量膿臭痰，致病菌多為金葡菌、克雷白桿菌、厭氧菌，X線示膿腔和液平。

肺栓塞:有靜脈血栓形成的基礎疾病，胸痛、咯血多見，暈厥，呼吸困難較明顯，肺動脈造影、X線:區域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影。肺癌⑴a、多數不發熱或僅有低熱

b、白細胞不升高，痰中可找到癌細胞

c、CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查。⑵伴發阻塞性肺炎時a、抗炎治療后腫瘤明顯，可見腫大淋巴結及肺不張。b、炎癥消退慢、同一部位反復出現。c、痰、CT、MRI、纖支鏡等。病毒性肺炎……真菌性肺炎……自身免疫性疾病導致的肺改變……

病情嚴重程度的評價意識障礙。呼吸頻率＞30次/min。PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療。血壓＜90/60mmHg。胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%。少尿尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。CAP病人入院后需要做什么檢查感染指標。血氣分析。病原菌。1、痰涂片及培養。2、血培養。3、血清學檢查非典型病原體血清抗原或抗體檢查。重癥CAP推薦進行軍團菌抗原或抗體檢查。器官功能監測。影像學。

肺炎鏈球菌嗜肺軍團桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌需氧革蘭陰性桿菌肺炎衣原體支原體流感病毒SCAP的病原體常見有急性肺膿腫大量膿臭痰，致病菌多為金葡菌、克雷白桿菌、厭氧菌，X線示膿腔和液平。診斷：符合1條主要標準重癥CAP推薦進行軍團菌抗原或抗體檢查。急性肺膿腫大量膿臭痰，致病菌多為金葡菌、克雷白桿菌、厭氧菌，X線示膿腔和液平。低血容量性休克需要大量靜脈補液3、血清學檢查非典型病原體血清抗原或抗體檢查。減少機體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。適應癥禁忌癥SCAP的病原體常見有革蘭陰性桿菌發生率增高。耐藥菌增加。新型病毒：傳染性強，死亡率高。

SCAP的病原體特點

治療策略重癥肺炎除肺部本身嚴重感染外，尚涉及呼吸、循環、腎臟等功能改變，甚至導致多臟器功能衰竭，危及生命。治療的關鍵是控制感染，同時應根據病情采取抗休克、糾正呼衰或腎衰及支持療法等綜合治療措施。

目的：輔助衰竭的呼吸系統，為原發病贏得救治時間少尿尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣一般先輸低分子右旋糖酐(或平衡鹽)呼吸頻率＞30次/min。適應癥禁忌癥肺結核結核中毒癥狀，痰中可找到結核菌，X線病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺內播散，抗結核治療吸收慢，抗炎治療無效。新方案“降階梯治療”策略革蘭陰性桿菌發生率增高。革蘭陰性桿菌發生率增高。新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；早期聯合足量足療程靜脈給藥

一、

抗生素治療原則CAP病人入院后需要做什么檢查減少機體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞提供一定的流速、壓力和氧濃度的氣體以維持通氣葡萄糖液(5%-10%)減少機體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞急性肺膿腫大量膿臭痰，致病菌多為金葡菌、克雷白桿菌、厭氧菌，X線示膿腔和液平。急性肺膿腫大量膿臭痰，致病菌多為金葡菌、克雷白桿菌、厭氧菌，X線示膿腔和液平。WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。新方案“降階梯治療”策略

先用強有力的抗生素治療

根據細菌培養結果選用窄譜抗生素

二、抗休克治療膿毒癥休克臨床表現有兩種類型，熱休克和冷休克休克的終末期出現循環血容量減少，使膿毒癥休克由熱休克轉至冷休克，最終發生彌散性血管內凝血(DIC)。不能控制的膿毒癥可導致多器官功能障礙綜合征(MODS)。膿毒癥休克DICMODS抗休克治療晶體液：乳酸林格液(平衡鹽)：電解質濃度、酸堿度、滲透壓等與細胞外液相似。

葡萄糖液(5%-10%)膠體液：低分子右旋糖酐：有提高膠體滲透壓作用，能改善微循環。

血漿、全血、人體白蛋白其他：烴乙基淀粉(706代血漿)一般先輸低分子右旋糖酐(或平衡鹽)擴容治療可增強心肌收縮力恢復血管對血管活性藥物的反應性防止DIC的發生首選藥物：5%碳酸氫鈉溶液抗休克治療糾正代謝性酸中毒心血管活性藥物的應用多巴胺去甲腎上腺素三、機械通氣治療提供一定的流速、壓力和氧濃度的氣體以維持通氣改善肺的換氣功能減少機體的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲勞目的：輔助衰竭的呼吸系統，為原發病贏得救治時間適應癥禁忌癥1、保護氣道2、防止誤吸3、頻繁氣管內吸引4、實施正壓通氣5、一些手術6、面罩仍呼吸困難1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫人工氣道適應癥禁忌癥1、保護氣道2、防止誤吸3、頻繁氣管內吸引4、實施正壓通氣5、一些手術6、面罩仍呼吸困難1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫氣管插管四、免疫治療封閉或中和細菌產生的毒素1