改良式繞肝提拉法前入路在右半肝切除術中的應用改良式繞肝提拉法前入路在右半肝切除術中的應用

：羅昆侖，方征，徐健，董志濤，李界明

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改良式繞肝提拉法前入路在右半肝切除術中的應用

asesoflivercancer,twocasesofhepatichemangioma,2casesofsevereliverinjuryand1caseofrighthepaticbileductstones.Alltheoperationshadbeenpracticedsuccessfullywithoutsurgeryrelatedplications.ConclusionItissafeandreliabletopracticerightanteriorhepatectomywithliverhangingmaneuvermethodbyanteriorapproach.Thismethodappliestorighthepatectomyinbothbenignhepaticlesionandsevereliverinjury,itisaremendablesurgery.

Keywords:liverhangingmaneuver;retrohepatictunnel;anteriorapproach;hepatectomy

Belghiti技術［1］在國內最先由彭淑牖教授引進，并應用于一些難切除的肝腫瘤手術中，譯名為繞肝提拉法［2］。本文在Belghiti技術基礎上加以改進，并擴大其應用范圍至肝血管瘤及嚴峻肝損傷時右半肝切除術中，效果滿足。現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

自2024年1月至12月，實施改良式繞肝提拉法右半肝切除術7例，男2例，女5例，年齡39～52歲。其中原發性肝癌2例，直徑分別為8cm和15cm，均累及右半肝；肝血管瘤2例，1例直徑10cm，位于右后葉緊靠其次肝門，另1例直徑17cm

改良式繞肝提拉法前入路在右半肝切除術中的應用

，位于右半肝并累及其次肝門及肝后下腔靜脈全程；右肝內廣泛結石并膽總管結石1例；右肝粉碎性裂開出血并膽漏1例；右肝星狀裂開并累及肝右靜脈1例。

1.2手術方法

參照Belghiti技術并加以改進。①解剖第一肝門，結扎肝右動脈及右肝門靜脈，阻斷入病側肝的血流，右肝管于術中肝內處理。②游離肝周韌帶后（此步驟在嚴峻肝損傷及肝血管瘤手術中放在切肝后進行），分別其次肝門，顯露肝右靜脈與肝中、左靜脈之間的肝上靜脈窩。③建立肝后隧道。在肝后下腔靜脈下段前、右側方，有右下肝靜脈及數支肝短靜脈匯入下腔靜脈，本文稱之為“手術高危區”，此區上下距離約2～3cm。向上牽開肝右側尾狀葉，向左牽開肝十二指腸韌帶，充分暴露肝尾狀葉與肝后下腔靜脈腳端起始部，邊分別邊結扎所遇血管，急躁細致分別此區后，示指置于肝上靜脈窩作指引，中彎血管鉗緊貼肝后下腔靜脈表面，對準肝上靜脈窩滑行推動，直至鉗尖穿出靜脈窩，貫穿肝后隧道。④將細彈力帶穿過肝后隧道，提拉肝臟并沿右半肝切斷線離斷肝實質，直到下腔靜脈前方。直視下分別、結扎肝右靜脈及第三肝門肝短靜脈，切除右半肝。

此法應用于肝右葉病變累及膈肌時，特殊是嚴峻肝裂開時，肝創面需大紗墊壓迫止血，為避開搬動肝臟連續大出血，應先貫穿肝后隧道，置入雙細彈力帶，分別作為左、右半肝懸吊帶，作阻斷肝斷面血流之用。其他步驟同前，最終游離肝周韌帶并切除碎裂之右半肝。

2結果

本組7例均勝利安放繞肝懸吊帶。其中4例（嚴峻肝裂開2例、右肝癌累及膈肌1例及肝血管瘤1例）均在未游離肝周韌帶下安放雙側繞肝懸吊帶，同時掌握左右肝斷面血流；3例先游離肝周韌帶后安放繞肝懸吊帶。本組在劈開肝正中裂，暴露肝后下腔靜脈，并離斷肝右靜脈及第三肝門過程中，進行持續肝斷面局部阻斷血流，時間在35～52min。手術切肝并局部阻斷血流時，患者血壓平穩。

術后并發癥：胸腔積液2例，傷口感染1例。術后無肝腎功能衰竭，全組病例均痊愈出院。

改良式繞肝提拉法前入路在右半肝切除術中的應用

3爭論

近年來，繞肝提拉法前入路進行肝切除受到人們的重視，其優點在于提高了右肝切除的平安性。采納繞肝提拉法可以將肝臟從中線提起，使其離開肝后下腔靜脈表面，因此有效地避開斷肝時損傷下腔靜脈，同時又能充分顯露肝斷面深部的管道，避開了盲目操作斷肝導致肝中靜脈的損傷，極大地提高了前入路劈開肝正中裂的平安性［34］。劈開正中裂后，肝右靜脈及第三肝門肝短靜脈匯入肝后下腔靜脈得到充分顯露，直視下處理肝右靜脈及肝短靜脈，順當切除右半肝。而且肝切除過程中很少擠壓腫瘤，削減了醫源性腫瘤脫落轉移或血行轉移的機會。在分別切肝前，先切斷需要切除肝葉的出入血管和膽管，進一步削減了術中轉移的可能。術中采納懸吊帶提拉肝臟斷面，并預先阻斷右側病肝血流，真正起到了肝局部血流阻斷，避開了傳統右半肝切除需阻斷出入肝臟的血流，導致肝缺血再灌注損傷。有效掌握肝斷面出血，較傳統肝切除術出血量明顯削減，避開了術中大出血而進一步加重肝功能損害。本組應用繞肝提拉法前入路切除原發性肝癌2例，手術順當，術后恢復好。本文認為，此法尤其適合于右肝腫瘤累及尾狀葉的手術切除。當肝正中裂劈開后，腫瘤和累及的尾狀葉同時得到充分顯露，并能在直視下處理肝右靜脈及尾狀葉匯入肝后下腔靜脈的肝短靜脈，清晰解剖游離尾狀葉與肝后下腔靜脈的粘連，輕松切除腫瘤。

巨大肝血管瘤并緊靠肝周大血管，行傳統肝血管瘤切除術在切肝過程中極易損傷下腔靜脈及肝靜脈，造成不行掌握的大出血。或實行避開下腔靜脈切除大部瘤體，一旦松開止血帶，殘留瘤體發生難以處理的出血。特殊是當巨大肝血管瘤表面伴有曲張的血管，并與膈肌粘連時。傳統的手術方式在游離肝周韌帶時，常用力搬動或分別瘤體四周粘連，造成瘤體表面血管裂開或分別粘連時創面出血不止，處理極為麻煩［56］。本文采納繞肝提拉法前入路進行肝血管瘤切除術2例均獲勝利。此術式優點在于：①對于巨大肝血管瘤表面血管擴張迂曲或與膈肌粘連緊密時，不必強行先游離肝周韌帶并翻轉右半肝，以免在顯露并游離肝后下腔靜脈時撕裂肝靜脈及肝短靜脈，造成不行掌握的大出血。②對于無表面曲張血管或與膈肌無嚴峻粘連者，可實行先游離肝周韌帶，再建立肝

改良式繞肝提拉法前入路在右半肝切除術中的應用

后隧道，或順逆結合法行肝切除術。

粉碎性肝右葉裂開或右肝裂開累及其次肝門時，出血猛烈，壓迫并準時止血是手術的第一步驟。假如根據常規解剖游離肝周韌帶，難免搬動肝臟，常導致出血加劇［79］。本組2例嚴峻肝裂開，1例為粉碎性肝右葉裂開并膽漏，另1例為右肝星狀裂開并裂開口累及肝右靜脈，每次移走壓迫紗布擬探查傷口或游離肝周韌帶時均引起傷口再次猛烈出血。在無法實施常規手術時，我們采納雙懸吊帶繞肝提拉法進行右半肝切除術，即在連續紗布壓迫傷口的同時，建立肝后隧道，置雙懸吊帶繞肝提拉相應兩側肝斷面以阻斷局部血流，劈開肝正中裂直至肝后下腔靜脈表面，因有懸吊帶提拉至肝臟與肝后下腔靜脈有一懸空距離，劈開肝臟顯得平安牢靠，隨后直視下游離、結扎并切斷肝右靜脈及第三肝門肝短靜脈，平安切除右半肝。有2例術中出血分別為300mL、500mL，術后恢復順當。因此，本文認為，在搶救嚴峻肝裂開，特殊是右半肝廣泛損傷需行右半肝切除術時，繞肝提拉法既能很快掌握損傷側肝臟的出血，避開常規切肝時搬動肝臟再次引起大出血，又能在術中直視下處理肝右靜脈及第三肝門的血管，手術平安性高，是一種值得推廣應用的技術。

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［8］TaourelP,V