氣管插管后聲音嘶啞的原因及防治演示文稿當前第1頁\共有70頁\編于星期四\18點（優選）氣管插管后聲音嘶啞的原因及防治當前第2頁\共有70頁\編于星期四\18點

咽喉損傷

聲帶麻痹

環杓關節脫位

術后聲音嘶啞得原因當前第3頁\共有70頁\編于星期四\18點咽喉損傷的原因咽喉部炎癥、血腫和喉頭水腫可導致術后聲音嘶啞。困難或反復多次插管、導管過粗或不潔、管芯過長或過硬均可直接損傷咽喉部軟組織，引起水腫，導致術后聲音嘶啞。

當前第4頁\共有70頁\編于星期四\18點咽喉損傷的原因1.麻醉誘導時使用適量肌松藥可明顯地改善插管條件，減少術后聲音嘶啞的發生。2.插胃管也增加術后聲音嘶啞的發生，在插胃管過程中，由于消毒不嚴或用力粗暴損傷咽喉部黏膜，或發生胃管反流時損傷咽喉部軟組織，可導致術后聲音嘶啞。當前第5頁\共有70頁\編于星期四\18點咽喉損傷的預防1.選擇合適型號的導管，若聲門暴露充分時，可不帶管芯插管2.正確熟練掌握插管技術，動作輕、穩、準

3.掌握插管時機，肌肉充分松弛，必要時在神經肌肉監測儀監測下行氣管插管當前第6頁\共有70頁\編于星期四\18點咽喉損傷的預防4.存在誘發術后聲音嘶啞的高危因素時，可預防性靜脈注射地塞米松(0.2mg/kg)，或導管套囊周圍涂抹倍他米松凝膠。氣管導管套囊注人堿性利多卡因溶液也減少術后聲音嘶啞的發生率當前第7頁\共有70頁\編于星期四\18點咽喉損傷的治療1.輕者一般無需治療，1周左右多可自行恢復2.重者出現喉頭及聲門下水腫，應及時清除呼吸道分泌物，減少刺激，保持鎮靜，嚴禁說話，吸氧，靜脈滴注地塞米松或氫化可的松，并用麻黃堿或腎上腺素、抗生素行氣管霧化吸入當前第8頁\共有70頁\編于星期四\18點咽喉損傷的治療3.經治療癥狀仍不能夠改善者，宜及早行氣管切開術。若咽喉損傷長期不愈，形成喉或聲帶肉芽腫(一種難治性咽喉損傷)，目前多數采用非手術治療(包括禁止濫用聲音、限制清嗓、指導合理用聲以及藥物治療等)當前第9頁\共有70頁\編于星期四\18點咽喉損傷的治療4.早期腎上腺皮質激素和營養神經藥物的應用、環甲膜注射新斯的明及物理療法對神經的恢復有一定作用，配合應用抗胃酸反流藥治療效果更佳當前第10頁\共有70頁\編于星期四\18點咽喉損傷的治療4.早期腎上腺皮質激素和營養神經藥物的應用、環甲膜注射新斯的明及物理療法對神經的恢復有一定作用，配合應用抗胃酸反流藥治療效果更佳當前第11頁\共有70頁\編于星期四\18點聲帶麻痹聲帶麻痹主要由于手術損傷或套囊壓迫喉返神經引起。據報道，在行頸椎手術患者中，由氣管插管引起聲帶麻痹的發生率高達3.2%。主要癥狀為聲音嘶啞及說話困難，間接喉鏡可確診。當前第12頁\共有70頁\編于星期四\18點聲帶麻痹的原因解剖研究表明，聲帶下緣6-10mm是喉返神經易損區，若導管套囊位置過低，壓迫該部位，易導致聲帶麻痹。導管套囊壓過高時，套囊壓迫甲狀軟骨溝后方的喉返神經前支，也引起聲帶麻痹。當前第13頁\共有70頁\編于星期四\18點聲帶麻痹的原因1.插管后套囊壓小于15mmHg時，術后24h咽喉痛及聲音嘶啞的發生率顯著小于套囊壓在15-25mmHg。

2.若導管留置時間大于48h

，術后聲音嘶啞發生率增高。

3.消毒導管的化學藥物如未完全洗凈，最常見的殘留有害物質環氧乙烷可引起毒性神經炎，可導致聲帶麻痹。當前第14頁\共有70頁\編于星期四\18點聲帶麻痹的預防1.提倡術中監測套囊壓，避免壓力過大

2.若手術時間較長時，應間斷給氣囊放氣，以免套囊壓迫喉返神經和接觸部位聲帶致局部缺血

3.氣管導管置入深度應適當，減少術中頭頸部活動;變換體位時，注意保護導管，防止導管移位或脫出。當前第15頁\共有70頁\編于星期四\18點聲帶麻痹的治療1.一般認為單純插管所致的聲帶麻痹7-8周多可自行恢復或為對側聲帶功能所代償

2.單側聲帶麻痹時也可采用Teflon進行聲帶注射，或行甲狀腺及喉部成形術使聲帶恢復到正中位

3.雙側聲帶麻痹時，可行杓狀軟骨切除和神經移植術。超過2個月者應考慮手術損傷所致當前第16頁\共有70頁\編于星期四\18點

環杓關節脫位的原因插管不當

拔管不當

患者因素

其他當前第17頁\共有70頁\編于星期四\18點插管不當

喉鏡置入過深并偏向一側，用力上提顯露聲門時牽拉會厭及杓會厭褶，使杓狀軟骨受到牽拉而脫位。

導管前端凸面易頂到左側杓狀軟骨后側方，導致左側杓狀軟骨向前脫位。導管管芯的使用增加插管硬度，導管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨易造成脫位當前第18頁\共有70頁\編于星期四\18點插管不當

麻醉誘導時，肌松藥未充分起效的情況下行氣管插管，患者吞咽及嗆咳等動作牽拉喉頭上下移動，可導致環杓關節脫位。清醒患者插管時，動作太快或喉部反射明顯時強行插管，可導致環杓關節脫位。當前第19頁\共有70頁\編于星期四\18點插管不當

術中頸部過度后伸，導致氣管及其周圍組織彈性下降，特別是老年患者易發生環杓關節脫位。插管時助手按壓喉體也是致環杓關節脫位的直接因素之一。當前第20頁\共有70頁\編于星期四\18點拔管不當

拔管時機過遲，患者清醒后不能耐受導管，躁動時會自行拔除導管，造成環杓關節脫位;

拔管前，未完全或未放氣的氣囊退出聲門時，直接損傷杓狀軟骨，造成其向后、外移位。當前第21頁\共有70頁\編于星期四\18點拔管不當

術后保留氣管導管行呼吸支持患者中杓狀軟骨脫位發生率較高，其原因可能是在術后留管過程中，吞咽、嗆咳等動作使喉頭上下移動，牽拉杓狀軟骨內收#聲帶與氣管磨擦，造成杓狀軟骨脫位或聲帶戮膜損傷當前第22頁\共有70頁\編于星期四\18點患者因素

全身疾病包括糖尿病、慢性腎功能衰竭、喉軟化、肢端肥大癥及長期服用糖皮質激素患者，因環杓關節退行性變性及其韌帶張力變弱，易誘發環杓關節脫位。此外，環杓關節隨著年齡增長而發生不同程度的退行性改變，故老年患者環杓關節脫位發生率較高。當前第23頁\共有70頁\編于星期四\18點其它

胃鏡及插胃管均有造成環杓關節脫位的可能。當胃管長期處于中間位時，支配杓狀軟骨后面及中間肌肉的喉返神經后側支受壓或肌肉痙攣，引起杓狀軟骨過度牽拉、環狀軟骨后潰瘍形成或感染及聲門功能障礙等導致環杓關節脫位。當前第24頁\共有70頁\編于星期四\18點環杓關節脫位的診斷

可選纖維喉鏡，鏡下顯示:杓狀軟骨向前外側移位突出，患側聲帶固定于旁正中位，吸氣時雙聲門后部呈一不等腰三角形裂隙，可確診環杓關節脫位。通過螺旋CT顯示聲門裂患側底角與健側底角不相等也是診斷環杓關節脫位的客觀指標當前第25頁\共有70頁\編于星期四\18點環杓關節脫位的治療可選纖維喉鏡，鏡下顯示:杓狀軟骨向前外側移位突出，患側聲帶固定于旁正中位，吸氣時雙聲門后部呈一不等腰三角形裂隙，可確診環杓關節脫位。通過螺旋CT顯示聲門裂患側底角與健側底角不相等也是診斷環杓關節脫位的客觀指標當前第26頁\共有70頁\編于星期四\18點咽喉損傷的預防

生命體征

體格檢查

輔助檢查T：37.5℃，P：125次/分，R：45次/分，BP：109/72mmHg

一般檢查及特殊檢查神志清楚，反應較差，口唇、口周、甲床可見紫紺，呼吸急促，可見吸氣三凹征，咽紅充血，雙側扁桃體無腫大，右側肋間隙稍增寬，右側自第3肋間以下均為實音，雙肺呼吸音粗糙且不對稱，左肺呼吸音增強，右肺呼吸音減弱，可聞及較多痰鳴音，心音稍低鈍，心率125次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾不大，移動性濁音陰性，腸鳴音存在。當前第27頁\共有70頁\編于星期四\18點輔助檢查血常規心肌酶譜血氣分析WBC17.7

*109/LNE:90.1%

Hb:147g/LPlt：198×109/L。

CK39IU/L

CK-MB20IU/LLDH290IU/L

PH7.454PO256.5mmHgPCO233.6mmHgBE(ecf)-0.9mmol/lHCO3act23.1mmol/l，當前第28頁\共有70頁\編于星期四\18點輔助檢查胸部B超胸片急診床邊胸片示：右上肺感染性病變并大量胸腔積液

右側胸腔積液（中等量）

當前第29頁\共有70頁\編于星期四\18點初步診斷1.重癥肺炎2.膿胸（化膿性胸膜炎）3.敗血癥并全身炎性反應綜合征4.多臟器功能受損當前第30頁\共有70頁\編于星期四\18點【診治經過】患兒入院后經加強抗感染治療（去甲萬古霉素、泰能），甲基強的松龍沖擊,加強氣道管理（霧化吸入、振動排痰、化痰藥物等），緩解支氣管痙攣、改善通氣（氨茶堿維持），氧療，免疫功能調節（丙種球蛋白、血漿、白蛋白），注意液體量（保護心功能），保證內環境穩定，速尿和甘露醇脫水治療，保護腦細胞，改善中毒性腦病，改善心肌血供治療后，患兒病情好轉。當前第31頁\共有70頁\編于星期四\18點【病情演變】2009-03-13(入院后9天)晚突發嘔血1次，量較多，約100~150ml

2009-03-21(入院后17天)再次出現嘔血1次，約150ml2009-3-23再次出現嘔血，量約80ml

2009-3-24再次出現嘔血，量約200ml2009-03-243：30轉入普外二科2009-03-139：00停氧后患兒血氧飽和度維持在90%以上，呼吸平穩，反應較前好轉，咳嗽較前減輕，咳痰減少，呼吸25次/分左右，雙肺呼吸音粗，雙肺仍可聞及痰鳴音、喘鳴音、水泡音，但較前減少，右肺較左肺明顯。痰培養示：培養2天無致病菌。

當前第32頁\共有70頁\編于星期四\18點病情演變

2009-03-24

19：20(入院后20天)患兒經胃管引出鮮紅色血性液體80ml，患兒神志清楚，精神緊張，R23次/分，P138次/分，BP由19：00的116/76mmHg下降至19：20的97/51mmHg，雙肺呼吸音清，心律齊。立即給予胃管內注入去甲腎冰鹽水100ml后夾管。同時監測血壓、脈搏變化，急查血常規、輸血2u、備血2u，給予止血、輸血治療。當前第33頁\共有70頁\編于星期四\18點診斷處理重癥肺炎患兒恢復期上消化道反復大出血的原因當前第34頁\共有70頁\編于星期四\18點院內會診意見1.診斷引起上消化道出血原因應激性潰瘍？

賁門黏膜撕裂綜合征？2.處理：短時間內血壓急劇下降且不穩定，為進一步明確出血原因，根據病因，及時給予對癥治療，挽救患兒生命，與患者家屬協商后，家屬表示要求手術，遂決定急診行剖腹探查術。當前第35頁\共有70頁\編于星期四\18點手術治療2009-03-24

23：00急診手術查腹腔見：腹腔無積血及血凝塊，肝膽胃及腸管表面無穿孔出血。切開胃前壁，見胃腔內大量積血及凝血塊，探查全胃見胃壁彌散小出血點，未見潰瘍及息肉。切開十二指腸降部，未見出血病變。當前第36頁\共有70頁\編于星期四\18點手術方式？當前第37頁\共有70頁\編于星期四\18點手術方式術中診斷考慮應激性潰瘍，決定行胃部分血管離斷術?？p扎胃右動脈及胃左動脈分支。

當前第38頁\共有70頁\編于星期四\18點應激性潰瘍無標準的理想術式，應以盡量減少手術打擊而又能有效止血為原則。迷走神經切斷、幽門成形及胃切開止血。胃除血管術。迷走神經切斷加胃大部切除。全胃切除術。手術方式黃家駟外科學第七版，1433當前第39頁\共有70頁\編于星期四\18點病情演變

2009-03-2623:30（術后第二天）

患兒于21：25經胃管引出鮮紅色血性液體30ml，患者神志清楚，精神緊張，R23次/分，P123次/分，BP121/71mmHg，雙肺呼吸音清，心律齊，腹部腹帶加壓包扎，置有腹腔引流管一根，固定引流通暢，引流出少量血性液體。腹平坦，手術切口不紅，無滲血。經補液，胃管內注入去甲腎冰鹽水20ml。床邊心電圖示竇性心動過速。于21：45經胃管引出鮮紅色血性液體50ml。心電監護示R22次/分，P126次/分，BP117/74

mmHg。為明確出血原因再次院內會診后急診行血管造影檢查。

當前第40頁\共有70頁\編于星期四\18點腹腔動脈血管造影（第一次,3-26）當前第41頁\共有70頁\編于星期四\18點腹腔動脈血管造影（第一次,3-26）當前第42頁\共有70頁\編于星期四\18點目前診斷和下一步治療目前診斷下一步治療當前第43頁\共有70頁\編于星期四\18點3-27院內會診意見診斷：上消化道出血考慮為應激性潰瘍加血管畸形綜合原因所致處理：抑酸及生長抑素，泵入垂體后葉素，口服凝血酶當前第44頁\共有70頁\編于星期四\18點【病情再次惡化】2009-04-1（術后第7天）

患兒于14：20嘔出鮮紅色血性含暗紅色血凝塊300ml。R26次/分，P140次/分，P58/41mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平坦，手術切口不紅。

患兒轉入ICU后于16：30再次嘔出鮮紅色血性液300ml，伴血壓下降，患者神志尚清楚，R28次/分，P143次/分，BP68/41mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，雙肺呼吸音清，心律齊，給予輸血，輸血漿，無輸血反應。再次院內會診后立即介入放射科行第二次血管造影檢查。當前第45頁\共有70頁\編于星期四\18點腹腔動脈血管造影（術后第7天、第2次,4-1）當前第46頁\共有70頁\編于星期四\18點腹腔動脈血管造影（術后第7天、第2次,4-1）當前第47頁\共有70頁\編于星期四\18點腹腔動脈血管造影結果賁門部血管畸形

當前第48頁\共有70頁\編于星期四\18點胃左動脈分支栓塞治療后出血停止當前第49頁\共有70頁\編于星期四\18點胃左動脈分支栓塞治療后出血停止當前第50頁\共有70頁\編于星期四\18點隨訪隨訪至今患兒未發生嘔血及便血當前第51頁\共有70頁\編于星期四\18點討論當前第52頁\共有70頁\編于星期四\18點

消化道出血病因復雜。不少病例通過常規檢查，通過手術探查，也找不到病因。過去我們稱之為“不明原因”的消化道出血?！居懻摗慨斍暗?3頁\共有70頁\編于星期四\18點診斷方法核素掃描血管造影內窺鏡膠囊內鏡剖腹探查

【討論】當前第54頁\共有70頁\編于星期四\18點探尋出血灶回盲部開始逐段探查全程探查“藍”－“紅”交界處是重點排空－阻斷－再積血試驗【討論】當前第55頁\共有70頁\編于星期四\18點探尋出血灶術中內窺鏡輔助尋找隱匿病灶

【討論】當前第56頁\共有70頁\編于星期四\18點病灶處理完全腔鏡下手術——微創效果最佳輔助小切口行腸段切除——臍孔擴大作切口較美觀

【討論】當前第57頁\共有70頁\編于星期四\18點腹腔鏡技術微小入路直觀清晰兼顧診治——新的解決方案？

【討論】當前第58頁\共有70頁\編于星期四\18點腹腔鏡探查效果評價兼具診斷和治療價值的新方法當前第59頁\共有70頁\編于星期四\18點

63年,Nusbaum報導，通過，用Seldinger技術，作選擇性內臟血管造影，來診斷不明原因的消化道出血，取得成功。上世紀七、八十年代，國內開展此項技術以來，有關腸道血管畸形致消化道出血的報導不斷出現。使許多比較難處理的消化道出血病例得到診治，從而引起臨床廣泛重視和關注。內臟血管造影當前第60頁\共有70頁\編于星期四\18點分類（未統一）：

腸道血管疾病

1)血管畸形a、血管發育不良：先天性異常，多見老年人。

b、毛細血管擴張癥動靜脈瘤：后天退行性變，多見中老年，占極大多數。

2)血管瘤：海面狀血管瘤，血管內皮瘤。

3)其他血管病變：Dieutafoy病。

腸道血管疾病當前第61頁\共有70頁\編于星期四\18點發病機制：慢性心功能不全，血管退行性變--腸粘膜灌注壓不足--粘膜缺血水腫--靜脈回流受阻--血管迂曲、擴張、AV瘺--管壁破裂出血。腸道血管疾病致消化道出血原因當前第62頁\共有70頁\編于星期四\18點

1）臨床癥狀不具特征性。

2）病理改變細微，肉眼，觸摸難以發現。盲目剖腹探查失敗率60－70％。

3）有效診斷手段局限。DSA等未普及。腸道血管疾病誤診、漏診原因當前第63頁\共有70頁\編于星期四\18點明確診斷——治療本病關鍵之一：

O

DSA:首選。目前唯一準確可靠方法。診斷陽性率75－90％。表現：1）非出血期見血管異常改變：靜脈擴張、迂曲、簇狀或蔓狀血管叢，“雙軌征”。

2）出血期（>0.5ml/分）：見造影劑外溢。假陰性問題：與造影質量，讀片水平有關。強調重復造影，超選造影，提高識別能力。腸道血管疾病當前第64頁\共有70頁\編于星期四\18點

O

內窺鏡：出血影響視野，鏡身自身創傷。小腸出血則無法觀察到。故陽性率不高。

O锝紅血球標記核素掃描：僅在出血期使用。（分），不能確切定位。腸道血管