深靜脈穿刺及中心靜脈壓測定演示文稿當前第1頁\共有80頁\編于星期四\18點（優選）深靜脈穿刺及中心靜脈壓測定當前第2頁\共有80頁\編于星期四\18點

適應證一、治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術當前第3頁\共有80頁\編于星期四\18點

二、監測

a.危重病人搶救和大手術期行CVP監測

bSwan-Ganz導管監測

c心導管檢查明確診斷當前第4頁\共有80頁\編于星期四\18點

三、急救

a.放置起搏器電極

b急救用藥當前第5頁\共有80頁\編于星期四\18點●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人當前第6頁\共有80頁\編于星期四\18點

*

頸內靜脈穿刺置管術*鎖骨下靜脈穿刺置管術*股靜脈穿刺置管術當前第7頁\共有80頁\編于星期四\18點

頸內靜脈穿刺置管術當前第8頁\共有80頁\編于星期四\18點

●解剖特征頸內靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內，頸總動脈前外方

在胸鎖關節處與SCV匯合成無名靜脈當前第9頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第10頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第11頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第12頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第13頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第14頁\共有80頁\編于星期四\18點

選擇RIJV穿刺優于LIJV

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側胸膜頂低于左側

c.右側無胸導管當前第15頁\共有80頁\編于星期四\18點

穿刺法當前第16頁\共有80頁\編于星期四\18點前路法定位：

a.SCM前緣向內推開頸總動脈，SCM中點（即喉結/甲狀軟骨上緣水平）

b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5~1.0cm。進針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側乳頭,SCM中段后面進入IJV當前第17頁\共有80頁\編于星期四\18點中路法：定位：

a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣2~3橫指

b.頸總動脈前外側進針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳頭當前第18頁\共有80頁\編于星期四\18點鎖骨內側端上緣切跡作為骨性標志，IJV正好經此而下行與SCV匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。當前第19頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第20頁\共有80頁\編于星期四\18點后路法：定位：SCM外側緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）進針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。當前第21頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第22頁\共有80頁\編于星期四\18點●操作方法物品準備

a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥

b.深靜脈套管當前第23頁\共有80頁\編于星期四\18點

A：單腔管B：雙腔管AB常用CVP穿刺包當前第24頁\共有80頁\編于星期四\18點體位

a.去枕平臥，頭轉向對側

b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°

C.穿刺側大腿外展、外旋30~45°

消毒、鋪巾

局麻定位

a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度當前第25頁\共有80頁\編于星期四\18點穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉前進，擴管有度

e.置導管當前第26頁\共有80頁\編于星期四\18點固定

a.粘貼，縫線

b.皮下潛行當前第27頁\共有80頁\編于星期四\18點鎖骨下靜脈穿刺置管術當前第28頁\共有80頁\編于星期四\18點1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發癥的發生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養。

當前第29頁\共有80頁\編于星期四\18點鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續，起于第一肋骨外側緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內側緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內下跨越前斜角肌頸內靜脈△鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內，側位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達0.5~1.0cm。當前第30頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第31頁\共有80頁\編于星期四\18點鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路當前第32頁\共有80頁\編于星期四\18點穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm△皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可當前第33頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第34頁\共有80頁\編于星期四\18點△鎖骨下徑路穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進針邊抽動針筒使管內形成負壓，一般進針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關）。當前第35頁\共有80頁\編于星期四\18點△鎖骨下徑路穿刺：如果以此方向進針已達4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。當前第36頁\共有80頁\編于星期四\18點試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導針穿刺置管，導針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.1~0.2cm，使導針的整個斜面在靜脈腔內，并保持斜面向下，以利導管或導絲推進。△鎖骨下徑路穿刺：當前第37頁\共有80頁\編于星期四\18點令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導針并以手指輕抵針尾插孔，以免發生氣栓或失血。將導管或導絲自導針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出導針。如用導絲，則將導管引入中心靜脈后再退出導絲。抽吸與導管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內。△鎖骨下徑路穿刺：當前第38頁\共有80頁\編于星期四\18點取下注射器將導管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。導管放置后需常規行X線檢查，以確定導管的位置。插管深度：左側不宜超過15cm，右側不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。△鎖骨下徑路穿刺：當前第39頁\共有80頁\編于星期四\18點要求：

1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平

2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm△鎖骨下徑路穿刺：當前第40頁\共有80頁\編于星期四\18點二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾當前第41頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第42頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第43頁\共有80頁\編于星期四\18點△穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角

在冠狀面針干呈水平或略前偏15°

朝向胸鎖關節進針1.5~2.0cm當前第44頁\共有80頁\編于星期四\18點●注意事項

進針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

c.有回血，外套管推進有困難，頂于對側壁當前第45頁\共有80頁\編于星期四\18點

掌握多種進路

a.避免一種進路反復多次穿刺

b.注意病人體位和局部解剖標志

置管長度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監測結果

c.回血不暢當前第46頁\共有80頁\編于星期四\18點

避免空氣進入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個操作環節，手指堵住針尾當前第47頁\共有80頁\編于星期四\18點中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理

滴速的觀察

液體經中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發現重力滴速很慢應仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經導管不能順利抽得回血，可能系導管自靜脈內脫出，或導管有血凝塊，此時應考慮在對側重新置管。如應用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發現上述問題。

液體泄漏的觀察

當導管老化，折斷或自靜脈內脫出時，都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏。如發現上述情況，應立即更換導管。因導管一旦破裂，整個輸液系統的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管敗血癥。

當前第48頁\共有80頁\編于星期四\18點敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應更換1次/24～48h。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原則。操作手法應輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出。穿刺部位皮膚應常規消毒，必要時先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導線的縫線是否松動、脫落，進皮點有無紅腫等炎癥表現。如發現固定導管的縫線松動，應及時拔除，并重新固定。如進皮點有炎癥反應或感染繼續發展時，則應拔除導管。另外，有條件者應使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導管敗血癥的發生，延長導管留置時間。為防止導管內血液凝固，輸液完畢應用肝素液或生理鹽水10ml注入導管內。

當前第49頁\共有80頁\編于星期四\18點中心靜脈穿刺置管后的并發癥與處理

中心靜脈插管的并發癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發生率與操作者的經驗成反比例關系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術，都需要很好的了解該區域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發癥的發生。另一類則與導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發癥的重要措施。

當前第50頁\共有80頁\編于星期四\18點1）插管時并發癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發癥之一，偶可發生張力性氣胸或血胸。插管后常規X線檢查，可及時發現有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應每日做胸部X線檢查，如氣胸進一步發展，則應及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現呼吸困難、胸痛或發紺，應警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內可形成液胸。胸腔內輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現為：①測量中心靜脈壓時出現負值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現此現象時應立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。

當前第51頁\共有80頁\編于星期四\18點1）插管時并發癥動脈及靜脈損傷

鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應立即拔除導針或導管，局部加壓5~15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術。如導管質地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導管，則可證實導管確實在靜脈內，此時可開始輸注高滲液體。

當前第52頁\共有80頁\編于星期四\18點1）插管時并發癥神經損傷

常見臂從神經損傷，患者可出現同側橈神經、尺神經或正中神經刺激癥狀，患者主訴有放射到同側手臂的電感或麻刺感，此時應立即退出穿刺針或導管。

胸導管損傷

左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。

縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔除導管并行急診手術，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。

當前第53頁\共有80頁\編于星期四\18點1）插管時并發癥空氣栓塞

空氣栓塞常發生于放置導管時，在移去導針上的注射器，將要由導針放入導管的瞬間發生。預防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。導管栓子導管栓子是由于回拔導管時導針未同時退出，致使導管斷裂，導管斷端滯留于靜脈內形成的。導管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經靜脈取出。

當前第54頁\共有80頁\編于星期四\18點1）插管時并發癥導管位置異常

最常見的導管異位是指導管進入同側頸內靜脈或對側無名靜脈。置管后應常規行X線導管定位檢查。發現導管異位后，即應在透視下重新調整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再在對側重新穿刺置管。心臟并發癥

如導管插入過深，進入右心房或右心室內，可發生心律失常，如導管質地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應避免導管插入過深。當前第55頁\共有80頁\編于星期四\18點1）插管時并發癥神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂叢神經表現：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺

部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸當前第56頁\共有80頁\編于星期四\18點

預防：

a.嚴格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細菌過濾器，濾孔0.45umb.導管留置時間不宜過長，2~4W154dayc.穿刺點每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換敷料

d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者

e.增強全身機體抵抗力當前第57頁\共有80頁\編于星期四\18點2）導管留置期并發癥靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發生于長期腸外營養支持時，常繼發于異位導管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發癥常需由導管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發生率。持續或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

當前第58頁\共有80頁\編于星期四\18點2）導管留置期并發癥空氣栓塞

除插管時可發生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發現，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進入靜脈。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。

當前第59頁\共有80頁\編于星期四\18點2）導管留置期并發癥折管多由于導管質量差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。

導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。

當前第60頁\共有80頁\編于星期四\18點3）導管感染后敗血癥

導管敗血癥是指接受胃腸外營養或液體治療的患者出現臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發現明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管頭端培養及血培養陽性可作為診斷的依據。 導管敗血癥的發生率據文獻報道為1%~30%不等，由于接受人工胃腸支持、長期液體治療的患者，多為嚴重消化道功能衰竭，嚴重營養不良，嚴重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導管本身作為一種異物長期保留在靜脈內，可因組織反應而使導管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導管頭端的纖維素套內繁殖，當大量細菌入血后即可引起嚴重的導管敗血癥。當前第61頁\共有80頁\編于星期四\18點3）導管感染后敗血癥

病原菌進入血液在導管頭端的纖維素套內繁殖的途徑有以下3條：①穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內或導管頭端；②營養液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入；③全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導管頭端并在此繁殖。導管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。 導管敗血癥的臨床表現包括發熱、寒戰、低血壓，精神淡漠等。當接受高滲液體治療的患者出現不明原因的發熱時，首先應考慮導管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細詢問病史，并做詳細的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標本做細菌培養。當前第62頁\共有80頁\編于星期四\18點3）導管感染后敗血癥

經上述步驟明確發熱系溶液及導管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時，則可恢復高滲液體治療。如發熱系熱源反應，一般更換等滲溶液后，體溫會很快下降。

如體溫不降超過6~12h，而物理檢查又不能找到原因，就應考慮感染源來自導管的可能，此時需以無菌操作方式拔除導管，并剪下頭端1cm做細菌培養，同時由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。

當前第63頁\共有80頁\編于星期四\18點

股靜脈穿刺置管術當前第64頁\共有80頁\編于星期四\18點解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。當前第65頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第66頁\共有80頁\編于星期四\18點穿刺方法體位：取平臥位。穿刺點與進針：以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內側約2~3mm處進針，針尖指向頭側，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。

當前第67頁\共有80頁\編于星期四\18點

缺點：由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導管在血管內的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；且易發生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術后應盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發生。

置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。當前第68頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第69頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第70頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第71頁\共有80頁\編于星期四\18點當前第72頁\共有80頁\編于星期四\18點中心靜脈壓（CVP）的測定

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

當前第73頁\共有80頁\編于星期四\18點（一）臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環衰竭是低血