婦產科2022年7月發布《異常子宮出血診斷與治療指南（2022更新版）》

解讀CONTENTS正常和異常子宮出血相關術語和病因分類系統正常子宮出血（即月經）和推薦的AUB術語廢用的術語AUB相關術語01AUB不同出血模式的診治流程確定AUB的出血模式月經頻發、月經過多、經期延長、不規律月經的診治月經過少02AUB9類病因的臨床表現、診斷與處理AUB?子宮內膜息肉（AUB?P）AUB?子宮腺肌病（AUB?A）AUB?子宮平滑肌瘤（AUB?L）AUB?子宮內膜惡變和不典型增生（AUB?M）AUB?全身凝血相關疾病（AUB?C）03FIGO的AUB病因新分類系統——PALM?COEIN系統診斷格式月經稀發經間期出血AUB?排卵障礙（AUB?O）AUB?子宮內膜局部異常（AUB?E）AUB?醫源性（AUB?I）AUB?其他病因（AUB?N）（1）更新AUB相關術語標準；（2）更新AUB病因的診療方案。指南更新要點《異常子宮出血診斷與治療指南（2022更新版）》解讀正常和異常子宮出血相關術語和病因分類系統401描述月經的指標至少包括周期的頻率、規律性、經期長度和經期出血量4個要素。我國推薦的標準見表1，其他還應有經期有無痛經、腰酸、下墜等不適。廢用“功能性子宮出血（功血）”一詞表，原因是不同地區的定義和所用診斷檢查的資源不同，因此內涵不一致。1、正常子宮出血（即月經）和推薦的AUB術語2、廢用的術語術語（1）慢性AUB指近6個月內至少出現3次AUB，醫師認為不需要緊急臨床處理，但需要進行規范診療的AUB。（2）急性AUB指發生了嚴重的大出血，醫師認為需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者。（3）月經過多（HMB）推薦采用英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）指南的定義，指月經期失血過多，影響女性的身體、社交、情緒和（或）日常生活質量。無論是否存在貧血，只要影響患者的生命質量，即應診斷。（4）月經過少女性自我感覺月經量較以往明顯減少，表現為點滴出血、時間縮短，通常1次月經總量不能浸透1張日用型衛生巾。但是，是否需要治療應該取決于癥狀是否可能影響患者的健康、生育，需要醫師評估，尋找病因，提供合適的咨詢和必要時的規范治療。（5）經間期出血（IMB）指有規律的、在可預期的月經之間發生的出血，包括隨機出現和每個周期固定時間發生的出血。(6)突破性出血（BTB）指周期性使用雌激素和孕激素組合制劑時，計劃外的子宮內膜出血。3.AUB相關術語術語既往我國將AUB病因分為器質性疾病、功能失調和醫源性病因三大類。FIGO將AUB病因分為兩大類9個類型，按英語首字母縮寫為PALM?COEIN，見下表。“PALM”指子宮本身的結構性改變，可采用影像學技術和（或）組織病理學方法明確診斷；而“COEIN”多無明顯的子宮結構性改變（其他病因所致AUB除外）。4.FIGO的AUB病因新分類系統——PALM?COEIN系統5.診斷格式任一患者可有1個或多個引起AUB或與AUB有關的病因，診斷表達為：（1）單病因：例如：異常子宮出血?子宮肌瘤（黏膜下）（2）多病因：例如：異常子宮出血?子宮肌瘤，排卵障礙另一方面，已發現的疾病，如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB的原因，則需并列診斷，表達為：異常子宮出血?排卵障礙子宮肌瘤（漿膜下）FIGO的AUB病因新分類系統——PALM?COEIN系統AUB不同出血模式的診治流程802確定AUB的出血模式月經頻發、月經過多、經期延長、不規律月經的診治月經過少月經稀發經間期出血一.確定AUB的出血模式對AUB患者，首先要通過詳細地詢問月經變化的歷史，確認其特異的出血模式，這是患者就診的主要問題（即主訴）。應注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產褥期相關的出血（必要時測定血β?hCG水平），并以近1~3次出血的具體日期進行核對，重點關注自然月經而非藥物誘發的人工月經。初診時全身檢查及婦科檢查不可或缺，可及時發現相關體征，發現子宮結構的異常。結合必要的輔助檢查，明確AUB病因。1.確定AUB的出血模式2.月經頻發、月經過多、經期延長、不規律月經的診治月經頻發、月經過多、經期延長、不規律月經的診治流程圖注：生殖激素6項包括：FSH、LH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、孕酮（P）；子宮內膜癌高危因素包括：年齡≥45歲，持續無排卵，高血壓，肥胖，糖尿病，Lynch綜合征；TSH表示促甲狀腺素；BBT表示基礎體溫測定；IUD表示宮內節育器；AUB表示異常子宮出血；AUB?O：排卵障礙相關的AUB；LPD表示黃體功能不足；AUB?I：醫源性AUB；AUB?C：全身凝血相關疾病所致AUB；AUB?M：子宮內膜惡變和不典型增生所致AUB；AUB?E：子宮內膜局部異常所致AUB；AUB?N：其他病因所致AUB；AUB?P：子宮內膜息肉所致AUB；AUB?A：子宮腺肌病所致AUB；AUB?L：子宮平滑肌瘤所致AUB二.月經頻發、月經過多、經期延長、不規律月經的診治3.月經過少月經過少其病因可能由于卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術創傷、炎癥、粘連等因素導致子宮內膜對正常水平的雌激素不反應，診治流程見下圖。月經過少的診治流程圖注：“僅內膜薄”指性激素水平正常、提示子宮內膜損傷，建議宮腔鏡檢查；若黃體中期子宮內膜薄，伴有雌孕激素水平低，可給予雌孕激素人工周期，觀察療效。生殖激素5項包括FSH、LH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）；COC表示復方口服避孕藥。三.月經過少4.月經稀發月經稀發的診治流程圖注：BBT表示基礎體溫測定；PRL表示催乳素；PCOS表示多囊卵巢綜合征；FHA表示功能性下丘腦性閉經四.月經稀發5.經間期出血經間期出血指有規律的、在可預期的月經之間發生的出血，包括隨機出現和每個周期固定時間出現的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。經間期出血的診治流程圖注：BBT表示基礎體溫測定；AUB表示異常子宮出血；AUB?I：醫源性AUB；AUB?O：排卵障礙相關的AUB；AUB?P：子宮內膜息肉所致AUB；AUB?A：子宮腺肌病所致AUB；AUB?L：子宮平滑肌瘤所致AUB五.經間期出血AUB9類病因的臨床表現、診斷與處理1403AUB?子宮內膜息肉（AUB?P）AUB?子宮腺肌病（AUB?A）AUB?子宮平滑肌瘤（AUB?L）AUB?子宮內膜惡變和不典型增生（AUB?M）AUB?全身凝血相關疾病（AUB?C）AUB?排卵障礙（AUB?O）AUB?子宮內膜局部異常（AUB?E）AUB?醫源性（AUB?I）AUB?其他病因（AUB?N）01發病率子宮內膜息肉患病率為7.8%~34.9%，是AUB結構性病因中最常見的類型。息肉可單發或多發，大小不等。息肉可見于所有年齡女性，青春期少見。02病因息肉的發生原因尚不明確，可能與多種因素有關，如遺傳、生化和激素變化等；圍絕經期、肥胖、高血壓、應用他莫昔芬的婦女更容易出現。臨床上約67%的息肉患者有AUB，表現為經期延長、經間期出血、月經過多、不規律出血、不孕。惡變的危險因素包括AUB、年齡增大、雌激素水平升高、肥胖、糖尿病、高血壓、應用他莫昔芬、Lynch綜合征。03篩查經陰道超聲檢查是最常用的篩查方法，如果超聲評價子宮內膜疾病不充分時可考慮應用宮腔鏡或超聲下宮腔灌注造影檢查進一步診斷。確診需在宮腔鏡下摘除并行病理檢查。直徑≤1cm的息肉若無癥狀，1年內自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對體積較大或有癥狀的息肉推薦宮腔鏡指引下息肉摘除，盲刮容易遺漏。04復發率息肉易復發（復發2.5%~68.0%），尤其是多發息肉的復發率較高，建議息肉手術后應長期管理，應用復方口服避孕藥（COC）、左炔諾孕酮宮內緩釋系統或孕激素（如地屈孕酮）可減少復發風險；對無生育要求且伴有息肉不典型增生或惡變者可行子宮切除術。（一）AUB?子宮內膜息肉（AUB?P）臨床表現主要表現為月經過多、經期延長和痛經，部分患者可有經間期出血、慢性盆腔痛、不孕。盆腔檢查發現子宮增大、質韌或觸痛，確診需經病理檢查，臨床上可根據典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。治療生育要求藥物治療手術治療一線治療方案包括口服孕激素、COC和LNG?IUS。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH?a）或促性腺激素釋放激素拮抗劑為二線治療藥。對于有生育要求的局限性子宮腺肌病患者，根據情況可選擇子宮腺肌病病灶切除術。對于無生育要求患者，可行子宮內膜消融、高強度聚焦超聲消融和射頻消融術、子宮動脈栓塞術或子宮切除術。影像學檢查經陰道超聲和磁共振成像（MRI）檢查已用于子宮腺肌病的臨床診斷。子宮腺肌病可分為彌漫性與局限性兩種，后者為子宮腺肌瘤。（二）AUB?子宮腺肌病（AUB?A）近期無生育要求子宮大小小于孕8周者也可放置LNG?IUS。01近期無生育要求對子宮大小大于孕8周的子宮腺肌病患者可予GnRH?a使子宮縮小后放置LNG?IUS。02痛經嚴重者也可選擇陰道用達那唑栓，全身副作用小。03有生育要求年輕、有生育要求者可用GnRH?a治療3~6個月之后酌情行輔助生殖技術治療。04藥物治療一線治療方案包括口服孕激素、COC和LNG?IUS。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH?a）或促性腺激素釋放激素拮抗劑為二線治療藥物。（二）AUB?子宮腺肌病（AUB?A）子宮平滑肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，育齡期婦女患病率可達25%。根據生長部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態的黏膜下肌瘤與其他部位肌瘤。2018年，FIGO子宮肌瘤亞分類系統的修訂版中，將子宮肌瘤分為9型，見右圖、左表。（三）AUB?子宮平滑肌瘤（AUB?L）子宮肌瘤分類示意圖子宮肌瘤分類表臨床表現子宮肌瘤的臨床癥狀與肌瘤的位置、大小、生長速度及肌瘤是否變性有密切關系。子宮肌瘤導致的AUB常表現為月經過多、經期延長、經間期出血等。治療藥物治療手術治療對月經過多、無生育需求的婦女，可選擇COC、止血藥、非甾體類抗炎藥（NSAID）、LNG?IUS緩解癥狀。有生育要求者可采用GnRH?a、米非司酮治療3~6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術治療。對于月經過多、有AUB引起貧血者、合并其他手術指征或懷疑肌瘤惡變者，通常建議手術治療。有生育要求、行肌瘤剔除術，但治療后肌瘤可能復發；完成生育后視癥狀、肌瘤大小、生長速度等因素酌情考慮其他治療方式。影像學檢查最容易引起AUB的是黏膜下子宮肌瘤（0型~3型），通常可經盆腔B超、宮腔鏡檢查發現，通過術后病理可確診。（三）AUB?子宮平滑肌瘤（AUB?L）治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數目、位置和有無生育要求等。病因子宮內膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的病因。子宮內膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%~29%。約5%的子宮內膜癌患者是遺傳性子宮內膜癌，如Lynch綜合征，有Lynch綜合征家族史者一生中患子宮內膜癌的風險高達60%。診斷子宮內膜病變的確診需行子宮內膜活檢病理檢查。對年齡≥45歲、長期不規律子宮出血、有子宮內膜癌高危因素、B超提示子宮內膜過度增厚且回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應行診斷性刮宮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下定點活檢。如疑有Lynch綜合征，必要時可進行基因檢測和適宜的腫瘤篩查。（四）AUB?子宮內膜惡變和不典型增生（AUB?M）子宮內膜不典型增生的處理需根據內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。01.子宮內膜不典型增生無生育要求的患者首選子宮切除術。對年輕、要求保留生育功能的患者，經全面評估和充分咨詢后可采用全周期連續高效合成孕激素子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，也可應用GnRH?a和LNG?IUS。3~6個月后行診斷性刮宮或宮腔鏡下定點活檢，行病理檢查。如內膜病變未逆轉應考慮增加劑量或更換藥物，繼續用藥3~6個月后再復查。建議繼續孕激素治療，3月后復查仍為陰性，則可停止大劑量孕激素治療。02.內膜不典型增生消失后續治療中，有生育要求者積極妊娠，必要時輔助生殖治療；期間月經后半期使用生理劑量孕激素（如地屈孕酮20mg/d，12~14d）以達到保護子宮內膜的作用，同時不影響排卵及妊娠。暫時無生育要求者，需采用長效管理措施，預防子宮內膜不典型增生復發，可考慮放置LNG?IUS，或定期使用孕激素保護子宮內膜。治療9~12個月后子宮內膜不典型增生未逆轉或有進展者，重新評估，必要時考慮子宮全切除術。（四）AUB?子宮內膜惡變和不典型增生（AUB?M）AUB?全身凝血相關疾病（AUB?C）再生障礙性貧血各種凝血因子異常各類型白血病血小板減少全身性凝血機制異常月經過多的婦女中約13%有全身性凝血功能異常。月經過多患者須篩查潛在凝血功能異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血功能異常，應咨詢血液病專家，包括：初潮起月經過多；具備下述病史中的1條：既往有產后，或外科手術后，或牙科操作相關的出血；下述癥狀中具備兩條或以上：每月1~2次瘀傷、每月1~2次鼻出血、經常牙齦出血、有出血傾向家族史。藥物治療婦科藥物治療主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮法，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環酸、COC也可能有幫助，但需除外禁忌證。必要時可考慮GnRH?a治療。手術治療藥物治療失敗或原發病無治愈可能時，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術治療。手術治療包括子宮內膜切除術或子宮全切除術。（五）AUB?全身凝血相關疾病（AUB?C）23排卵障礙排卵障礙包括稀發排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由下丘腦?垂體?卵巢軸功能異常引起。常見于青春期、絕經過渡期，生育期也可因多囊卵巢綜合征、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現為不規律的月經，經量、經期長度、周期頻率及規律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血。病因無排卵診斷無排卵最常用的手段是基礎體溫測定（BBT）、估計下次月經前5~9d（相當于黃體中期）或停經后血孕酮水平測定。同時應在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因。診斷治療原則治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發，有生育要求者促排卵治療。止血的方法孕激素子宮內膜脫落法、短效COC或高效合成孕激素子宮內膜萎縮法、診斷性刮宮。輔助止血的藥物有氨甲環酸等。調整周期方法后半周期孕激素治療，推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，有利于卵巢軸功能的建立或恢復，不抑制排卵，安全。治療（六）AUB?排卵障礙（AUB?O）（七）AUB?子宮內膜局部異常（AUB?E）臨床癥狀月經過多，也可表現為經間期出血或經期延長，可能為調節子宮內膜局部凝血與纖溶功能的機制異常或子宮內膜修復的分子機制異常所致。臨床診斷診斷尚無特異方法，主要基于有排卵月經的基礎上排除其他明確異常后確定。常見病因子宮內膜炎癥、感染、炎性反應異常和子宮內膜血管生成異常等。慢性子宮內膜炎可能導致局部的炎性反應異常或內膜血管發生異常，引起AUB，多見于既往放置宮內節育器、黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜息肉、妊娠物殘留、多次宮腔操作史或存在其他潛在感染風險的患者。子宮內膜菌群失調，也可出現炎性反應，可結合宮腔鏡、常規病理檢查及免疫組化CD138檢測，提高子宮內膜炎的診斷準確性。治療治療上臨床常用廣譜抗生素，如多西環素0.2g/d；如明確致病菌為革蘭陰性菌，常用環丙沙星或氧氟沙星0.5g/d；致病菌為革蘭陽性菌，常用阿莫西林克拉維酸鹽2g/d，合并厭氧菌可聯合甲硝唑或替硝唑0.5g/d，治療時長7~10d，必要時聯合應用益生菌。月經過多LNG?IUS，適合于近1年以上無生育要求者01氨甲環酸抗纖溶治療或NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者02短效COC03孕激素子宮內膜萎縮治療，如地屈孕酮20mg每天1~2次，或炔諾酮5mg每天3次，從周期第5天開始，連續服用21d。04對此類非器質性疾病引起的月經過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為，，，刮宮術僅用于緊急止血及病理檢查。對于無生育要求者，可以考慮保守性手術，如子宮內膜切除術。（七）AUB?子宮內膜局部異常（AUB?E）AUB?醫源性（AUB?I）指所有與醫療操作、用藥相關的AUB，包括應用性激素、GnRH?a、放置宮內節育器或使用抗凝藥物等。以突破性出血較常見，原因可能與所用性激素的雌、孕激素比例不當有關。臨床上常用的COC中雌激素劑量有所不同，目前建議應用的較低劑量炔雌醇的COC，發生AUB的情況較多見，包括頻繁出血或點滴出血；此外，漏服避孕藥會引起撤退性出血。放置宮內節育器所引起的AUB?I通常表現為經期延長，可能與局部前列腺素生