腸外營養使用注意事項護理部演示文稿當前第1頁\共有55頁\編于星期三\13點優選腸外營養使用注意事項護理部當前第2頁\共有55頁\編于星期三\13點腸外營養的發展及概念腸外營養的適應癥腸外營養輸注并發癥及護理要點123主要內容當前第3頁\共有55頁\編于星期三\13點4當前第4頁\共有55頁\編于星期三\13點5當前第5頁\共有55頁\編于星期三\13點當前第6頁\共有55頁\編于星期三\13點腸外營養支持的發展概況1952年法國的外科醫生RobertAubaniac首先報告了經鎖骨下靜脈上腔靜脈內置管進行靜脈輸液，解決了應用高滲糖的胃腸外營養的途徑問題。

1959年美國哈佛醫學院，布里根醫院外科的FrancisMoore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal)：1(理論)當前第7頁\共有55頁\編于星期三\13點腸外營養支持的發展概況70年代后期國內開始報告應用胃腸外營養，隨著國內醫藥工業的發展，標準的營養制劑國內已全部能夠制造，臨床營養支持治療開始普及到基層醫院。

80年代末到90年代初，過高的營養供給的危害已被認識到，“高營養”一詞不在被應用，提出了營養支持到代謝支持以及代謝調理等新的概念。當前第8頁\共有55頁\編于星期三\13點建立營養支持組(NutritionSupportService,NSS)(NutritionSupportTeam,NST)的重要意義美國70~80年代NSS(NST)迅速增長，1976年有跨學科學會

83年已有521家醫院有NSS(NST)

蔣朱明老師1982年在哈佛進修主要在NSS的營養實驗室

90年后美國500張床以上的醫院均有NSS(NST)。

NSS(NST)人員組成：營養師、護士和藥劑師60%

外科醫生占20%，內科醫生占20%當前第9頁\共有55頁\編于星期三\13點腸外營養的基本原理及名詞解釋腸外營養成分：無菌無熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入。腸外營養是高水平藥物和器材相結合的有效臨床治療方法。1971－1975年間曾用過“靜脈高營養”一詞，1975年后認識到營養過高和營養不足同樣對病人有害，應該用“腸外營養”一詞。當前第10頁\共有55頁\編于星期三\13點腸外營養領域,是醫學發展的新學科目前已介入到多科室不同的研究表明營養小組的工作可減少患者的并發癥（代謝性、導管）和住院費用。*入院時進行篩查，能夠判斷營養不良危險的患者〉50%，早實施營養療法有助于減少費用，縮短住院日，Tucker研究證實了這一點。*營養小組的存在是營養療法成功的基礎。**IsabelCorreia,MD,PhD中國臨床營養雜志2014，12（增刊）21%當前第11頁\共有55頁\編于星期三\13點概念腸外營養（PN）是經靜脈途徑供應所需要營養要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必須和非必須氨基酸、維生素、電解質及微量元素等全腸外營養（TPN)所有營養素均須經靜脈輸入，不經腸道攝入部分腸外營養部分食物經胃腸攝入，其余營養素由靜脈輸注12當前第12頁\共有55頁\編于星期三\13點概念全營養混合液（TNA)

應用3L塑料輸液袋將患者全日靜脈輸注所需的液體混合灌入袋中給予輸注持續輸注法將一天的營養液在24小時內均勻輸入13當前第13頁\共有55頁\編于星期三\13點微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN營養配方糖當前第14頁\共有55頁\編于星期三\13點優點簡化步驟，減少污染，空氣栓塞、高血糖的發生提高了糖、脂肪酸和氨基酸的有效利用率減少了脂肪在肝與肺中的沉積15當前第15頁\共有55頁\編于星期三\13點腸外營養的發展及概念腸外營養的適應癥腸外營養輸注并發癥及護理要點123當前第16頁\共有55頁\編于星期三\13點TPN適應證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾病：免疫系統疾病、腸缺血、多發腸瘺

③放射性腸炎

④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天

重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養，則屬腸外營養適應證。123

高分解代謝狀態：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。4嚴重營養不良的腫瘤病人：蛋白質-熱量缺乏型營養不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養。517當前第17頁\共有55頁\編于星期三\13點應用TPN對治療有益18當前第18頁\共有55頁\編于星期三\13點應用TPN對治療有益19當前第19頁\共有55頁\編于星期三\13點

TPN禁忌證

..……………..............胃腸道功能正常，適應腸內營養。心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。需急診手術，不因應用TPN而耽誤時間。123

4不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人20當前第20頁\共有55頁\編于星期三\13點全身情況電解質肝腎功能血糖營養指標血脂、血氣TPNTPN的監測21當前第21頁\共有55頁\編于星期三\13點腸外營養的發展及概念腸外營養的適應癥腸外營養輸注并發癥及護理要點123主要內容當前第22頁\共有55頁\編于星期三\13點腸外營養輸注23當前第23頁\共有55頁\編于星期三\13點配置后注意事項配置后的營養液，室溫在24小時內輸注完畢，暫不用的，應保存在4℃冰箱室溫超過25℃，注意觀察脂肪乳滴有無破壞，液體有無變質脂肪乳避免與電解質直接接觸避免鈣磷直接接觸24當前第24頁\共有55頁\編于星期三\13點腸外營養輸注途徑周圍靜脈輸注（PV)中心靜脈輸注(CV)

-外周經中心靜脈導管（PICC）

-頸靜脈

-鎖骨下靜脈

-股靜脈當前第25頁\共有55頁\編于星期三\13點-中心靜脈導管并發癥比較并發癥不同導管位置的并發癥風險頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸％＜0.1-0.21.5-3.1-血胸％-0.4-0.6-感染‰/日8.6415.3血栓‰/日1.2-30-138-34穿入動脈％30.56.25當前第26頁\共有55頁\編于星期三\13點腸外營養輸注中心靜脈途徑選擇股靜脈置管—成人患者不推薦

有更高的感染、靜脈栓塞發生率頸內、鎖骨下靜脈置管有更高的局部血腫、動脈損傷、氣胸的發生率PICC-有更高的血栓性靜脈炎發生率需要綜合考慮病情、血管條件、營養液輸注天數、操作者技術熟練程度等，選擇置管方式

臨床診療指南，腸外腸內營養學分冊，2008當前第27頁\共有55頁\編于星期三\13點那到底該如何選擇呢？當前第28頁\共有55頁\編于星期三\13點外周靜脈輸注適應癥腸外營養不超過10-14天輸注的全合一營養液滲透壓不大于500mosm/L、pH值

5.2以上營養液輸入前、后均生理鹽水沖管

腸外腸內營養臨床操作規范，2006當前第29頁\共有55頁\編于星期三\13點-中心靜脈輸注適應癥腸外營養大于14天由于其他原因，要求長期輸液家庭腸外營養

臨床診療指南，腸外腸內營養學分冊，2008當前第30頁\共有55頁\編于星期三\13點感染并發癥

局部感染、導管膿毒癥嚴格無菌操作，如出現高熱、寒戰，又找不到其他的感染病灶可能解釋時，則應高度懷疑導管性敗血癥存在，應立即拔出導管，同時做血培養和導管頭培養改用周圍靜脈途徑給予營養,拔管后體溫恢復正常，一般不需要抗生素，若發熱不退，且血培養陽性，則需根據藥物敏感實驗選用抗生素31當前第31頁\共有55頁\編于星期三\13點代謝并發癥糖代謝紊亂血糖監測，合理使用RI，不應該突然停止營養液輸注，用等滲葡萄糖作為過度，然后完全停用PN氨基酸代謝紊亂使用結晶氨基酸作為氮源，特殊病人監測血氨酸脂肪代謝紊亂營養液配置應根據病情遵循個體化原則電解質、維生素及微量元素缺乏及時補充所需營養物質32當前第32頁\共有55頁\編于星期三\13點臟器功能損害

肝膽系統異常停用PN或減少用量，盡早恢復腸道營養，定時行超聲波檢查有無膽囊郁積腸道屏障受損及時發現，盡快恢復腸內營養33當前第33頁\共有55頁\編于星期三\13點

藥物因素—化學性靜脈炎形成原因

-刺激性的藥物抗菌藥、抗腫瘤藥pH/滲透壓超出正常范圍

不合理的稀釋載體溶媒的選擇等快速輸注

微粒

當前第34頁\共有55頁\編于星期三\13點刺激性藥物的影響刺激性藥物短時間內大量快速給藥超過其血液緩沖應激的能力在血管受損處堆積，使血流受阻，出現側支循環當前第35頁\共有55頁\編于星期三\13點-血漿滲透壓的影響

人體血漿正常滲透壓為280-310mosm/L注入機體的溶液一般要求等滲，否則易產生刺激性或溶血

病理生理學，第7版，人民衛生出版社當前第36頁\共有55頁\編于星期三\13點-美國靜脈輸液護理學會（INS）

不適合經周圍靜脈輸注的液體超過10%葡萄糖

pH值低于5或大于9的液體/藥物滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物

美國靜脈輸液護理學會.中華護理學會翻譯.2002

當前第37頁\共有55頁\編于星期三\13點-化學性靜脈炎預防控制速度及藥物濃度合理的藥物稀釋，根據輸注血管管徑控制給藥

精密過濾器的應用

0.2μm（不可濾過脂肪乳劑）1.2μm（可過濾脂肪乳劑）5.0μm當前第38頁\共有55頁\編于星期三\13點-外周靜脈輸注靜脈炎的預防輸入刺激性較強藥物時可于給藥后沿靜脈走向外敷血管保護藥物

輸入高滲藥物時，滴入速度宜緩慢，使藥液在血管內有緩沖時間

輸入對血管有刺激的藥物時，要在給藥前后分別進行靜脈沖洗

當前第39頁\共有55頁\編于星期三\13點-導管阻塞預防措施盡量減少穿刺時靜脈損傷采用正確的封管技術注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應定時沖管當前第40頁\共有55頁\編于星期三\13點腸外營養輸注導管阻塞原因藥物因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍藥物不相溶-鈣和磷的沉積脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞護理因素未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管

未經鹽水沖管就用肝素封管靜脈血管內膜損傷

當前第41頁\共有55頁\編于星期三\13點-藥物與營養素的相互作用

影響腸外營養制劑與藥物相容性的最常見因素包括藥物的pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營養制劑等。為此，通常是禁忌向腸外營養液內加入任何未經證實混合后穩定的藥物的。腸外營養液的物理不相容性可能會導致病人死亡。鈣磷沉淀物在肺部沉積可引起病人死亡的病例已有報道。當前第42頁\共有55頁\編于星期三\13點當前第43頁\共有55頁\編于星期三\13點腸外營養輸注的護理

原則嚴格無菌操作技術應用輸液泵控制速度，按時完成輸液量每日更換輸液管道及時更換液體，輸液管銜接牢固，防止空氣栓塞肝素帽每周更換一次觀察病人的反應，觀察代謝并發癥定期留取殘液做細菌培養采用3L袋配置營養液44當前第44頁\共有55頁\編于星期三\13點TPN病人的監護與標本留取

觀察體溫、脈搏、呼吸的變化準確記錄輸入排出量糖的監測留取血液生化標本動脈血氣分析測定白蛋白、前白蛋白，測量上臂周徑等，可1-2周進行1次，每周測體重，以評估營養狀況45當前第45頁\共有55頁\編于星期三\13點臨床工作中若出現了這樣的癥狀我們該怎么辦？當前第46頁\共有55頁\編于星期三\13點

患者，男，78歲，體重65Kg,身高162cm，因肝內膽管收住院，既往曾行膽囊切除術，有冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，12月29日外周靜脈輸注三升袋，輸注一半時發現液體輸注速度較前明顯偏慢，查體：右側上肢穿刺處向前靜脈呈條索狀，觸診有發熱，發硬的感覺，主訴：血管疼。

請問：你該怎么處理？當前第47頁\共有55頁\編于星期三\13點

發生了靜脈炎

更換輸液部位必要時進行深靜脈穿刺，抬高患肢并制動，用25%硫酸鎂濕熱敷4-6次/天,每次20-30分鐘。當前第48頁\共有55頁\編于星期三\13點那我們該怎么預防此種情況的發生呢？當前第49頁\共有55頁\編于星期三\13點控制速度及藥物濃度精密過濾器的應用

輸入刺激性較強藥物