前言隨著醫學模式的發展，新的護理理論體系日趨完善，許多新的臨床護理理論體系被引用。羅伊適應模式以系統論的方式將人描述為一個包含生理、心理、社會性的適應系統。它提供了一個獨特的概念框架引導護士在臨來護理工作中進行健康評估、問題確定、目標建立、計劃、干預及評價。ICU的患者病情嚴重且普遍存在焦慮情緒，在ICU應用RAM可以引導護士有效地確定患者存在的問題并給予全面的護理[1]，并給予有針對性的護理，提高護理質量，減少醫療并發癥，促使病人盡快康復，縮短住院天數，降低醫療成本，從而不斷提高服務滿意度[2]。下面我將應用羅伊的適應模式對病例進行評估、分析和研究。在此研究中，將對患者診治經過、疾病的生理病理、鑒別診斷及適應模式的基本概念進行解釋。評估患者受到的刺激及患者行為，并應用護理程序的方法書寫護理計劃（包括目標、護理措施及評價），同時，對患者的問題及反應進行回顧分析。在最后，將對選擇的護理模式的積極面及消極面進行討論。二、病例摘要患者：余某，男，57歲，已婚，職業無，現住湖北省黃岡鎮。主因“急性呼吸功能衰竭”于2020/10/2320:52分收入華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院重癥醫學科。現病史：患者7天前無明顯誘因出現發熱伴寒戰，最高體溫：40.5℃，無胸痛、胸悶、氣短、無腹痛腹瀉、無尿頻尿急尿痛；2020-10-16于浠水縣人民醫院門診就診，門診以抗感染、抗病毒治療三天（頭孢+奧司他韋）效果不佳，2020-10-20日晚受涼后出現胸悶、氣短、發熱等癥狀，隨后至黃岡市中心醫院就診，住院期間給予高流量給氧、抗生素治療（具體不詳），患者胸悶、氣短癥狀進行性加重，為進一步治療，我院急診以“急性呼吸衰竭”收入院。

既往史：否認食物及藥物過敏史，否認手術外傷、輸血史，否認乙肝、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病等慢性病史。

個人史：生于湖北省黃岡市，無疫區，疫情，疫水居住史，無牧區、礦山、高氟區居住史，無化學性物質、放射物、毒物接觸史，有吸煙史，平均20支/天，時間25年，未戒煙，有飲酒史，平均100ml/天，時間30年，未戒酒。家族史：父已故，死因不詳，母健在，均健，家族中無傳染病及遺傳病史。入院查體：體格檢查：患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，瞳孔直徑：2mm,雙側對光反射靈敏。無創高流量呼吸機輔助呼吸。心電監護示：心率165次/分，呼吸30次/分，BP135/68mmHg,SPO2:80%，全身皮膚散在出血點，鞏膜黃染，淺表淋巴結無腫大，頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺聽診呼吸音低，可聞及濕羅音，未聞及干啰音，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，無腹肌緊張，肝脾肋下未及，四肢脊柱無畸形，肌力5級，生理反射存在，病理征陰性。入院診斷：1、急性呼吸衰竭2、重癥肺炎3、多器官功能不全（心、肝、肺、腎）4、血小板減少5、其他待排治療及護理經過10月23日晚上20:52分急診以“急性呼吸衰竭”收入華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院重癥醫學科，入科神志清楚，急性病容，呼吸窘迫，經鼻高流量支持呼吸，因患者全身感染嚴重，血白細胞及降鈣素原明顯升高，使用頭孢類抗生素效果欠佳，經過院內兩位高級職稱醫師同意，使用碳青霉烯類抗生素比阿培南加強抗感染治療。10月24日00:38分檢驗科電話通知：患者血小板17×10^9/L↓↓↓，為防止出血擬給予患者輸注2U血小板治療，復查血小板計數34.0*10^9/L↓；12:00植入右側股靜脈置管，密切觀察有無出血傾向，17:40患者心率144次/分、血壓97/46mmHg，呼吸40次/分，血氧飽和度降85%，予以去甲腎上腺素10mg+生理鹽水45ml泵8ml/h維持血壓、快速補液、面罩給氧、經鼻高流等對癥治療后無明顯改善，立即予以緊急氣管插管，予以呼吸機輔助通氣（SIMV模式、FIO2100%），予以芬太尼0.3mg+生理鹽水44ml5ml/h鎮痛，力月西(咪達唑侖)30mg+生理鹽水44ml5ml/h鎮靜，患者目前BP：96/50mmHg,HR157bpm,SpO2:99%，繼續補液、升壓、抗感染等對癥治療。10月25日--10月28日患者鎮靜狀態，氣管插管呼吸機輔助通氣（SIMV模式，FiO245%）；10.25患者發熱伴血小板減少，已送病原體NGS檢查，加用噴昔洛韋、丙球治療，繼續左克、天冊治療，患者氣管插管呼吸機輔助通氣不能進食，需維持腸內營養，10.25值入鼻胃管，加糖鹽水鼻飼；10.28胸片提示：雙肺感染、合并肺水腫可能。血NGS檢出日本立克次體感染，予多西環素口服，加用限制性抗生素利奈唑胺抗感染治療。10月29日鎮靜藥減量后患者意識可，呼之能應。9:10予以試脫機，并行經氣管導管給氧，監測末梢血氧飽和度可維持在98%以上。查動脈血氣分析示：PH=7.52，PaCO2：41mmHg,PaO2：120mmHg,SaO2：98%。為患者拔除氣管導管，行鼻面罩給氧。10月30日--11月1日患者神志清楚，生命體征穩定，鼻導管吸氧，血常規、心功能、肝腎功能基本正常，加強康復鍛煉，鼓勵早期活動。11月2日病情基本平穩后出院轉當地醫院繼續治療。

感染指標趨勢圖血常規指標趨勢圖肝功能指標趨勢圖腎功能指標趨勢圖心功能指標趨勢圖三、疾病相關知識介紹3.1呼吸衰竭病因及發病機制呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內空氣，并排除心內解剖分流和原發于心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡稱呼衰）[3]。按照動脈血氣分析中PaO2＜60mmHg,PaCO2降低或正常和PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg分為低氧性呼吸衰竭和高碳酸性呼吸衰竭；按照發病急緩分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭；按照發病機制分為通氣性衰竭（泵衰竭）和換氣性衰竭（肺衰竭）。引起呼吸衰竭的常見病因有氣道阻塞性病變：如氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕等均可引起氣道阻塞；肺組織病變：各種累及肺泡和（或）肺間質的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴重肺結核等；心臟疾病：各種缺血性心臟疾病，嚴重心瓣膜疾病、心肌病、心包疾病、嚴重心律失常等；胸廓與胸膜病變：胸部外傷所致的連枷胸、嚴重的自發性或外傷性氣胸、嚴重脊柱畸形、大量胸腔肥厚與粘連、強直性脊柱炎等；神經肌肉疾病：腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎、鎮靜催眠劑中毒、腫瘤、脊髓灰質炎、多發神經炎、重癥肌無力、有機磷中毒、破傷風、嚴重的鉀代謝紊亂等。發病機制為：各種病因通過肺通氣不足、彌散障礙、通氣/血流比例失調、肺內動-靜脈解剖分流增加、氧耗量增加五個主要機制，使肺通氣和（或）換氣過程發生障礙，導致呼吸衰竭[4]。3.2臨床表現（1）呼吸困難：最早出現的癥狀。急性呼吸衰竭可出現“三凹征”；慢性呼吸衰竭表現為呼氣費力并伴呼氣延長，嚴重時呼吸淺快，并發CO2麻醉時出現淺慢呼吸或者潮式呼吸；中樞性疾病或者中樞神經抑制性藥物所致的呼吸衰竭，表現為呼吸節律改變，如潮式呼吸、比奧呼吸。（2）發紺：缺氧的典型表現，但貧血者不明顯或不出現發紺，因嚴重休克引起末梢循環障礙的患者，即使動脈血氧分壓正常，也可出現發紺，稱作外周性發紺，而真正由于動脈血氧飽和度降低引起的發紺，稱作中央性發紺。（3）精神神經癥狀：急性缺氧可導致精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀，如合并急性CO2潴留，可出現肺性腦病，肺性腦病表現為神志淡漠、嗜睡、撲翼樣震顫、甚至呼吸驟停。（4）循環系統表現：多數患者有心動過速，嚴重低氧血癥和酸中毒可導致心肌損害，亦可引起周圍循環衰竭、血壓下賤、心律失常、心搏驟停等。（5）其他：尿中出現蛋白、紅細胞、紅細胞管型，應激性潰瘍導致上消化道出血等。3.3輔助檢查與診斷（1）動脈血氣分析：判斷呼吸衰竭和酸堿失衡的嚴重程度和指導治療。（2）肺功能檢測：盡管在某些重癥患者，肺功能檢測受到限制，但通過肺功能的檢測能判斷通氣障礙的性質（阻塞性、限制性或混合性）及是否合并有換氣功能障礙，并對通氣和換氣功能障礙的嚴重程度進行判斷。而呼吸肌功能測試能夠提示呼吸肌無力的原因和嚴重程度。（3）胸部影像學檢查：包括普通X線胸片、胸部CT、放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺血管造影等。有助于分析呼吸衰竭的病因。（4）纖維支氣管鏡檢查：對于明確大氣道情況和取得病理學證據具有重要意義。四、解釋羅伊適應模式4.1Roy適應模式的產生1964年美國護理理論家SisterCallistaRoy在攻讀護理碩士學位期間有感于住院兒童的強大的生命恢復能力和對自身身心變化的適應潛能，提出了護理活動的目標在于增強患者對環境和治療方式的適應性的觀點。在導師Johnson指導下，分析并首次運用了貝塔朗菲的一般系統論、約翰森的行為系統模式、赫爾森的適應理論、塞利的壓力理論以及馬斯洛的人類基本需要層次理論等觀點，構建了Roy適應模式[5]。于1966年得到加州大學護理碩士學位后，Roy在芒特圣瑪麗亞大學教授兒科和產科護理等課程,慢慢把個人和家庭都是適應系統的觀點應用到課程的講授過程中[6]。1970年，Roy將Roy適應模式正式發表在NursingOutlook雜志上，該模式一經發表便引起了護理工作者、教育學家和科研工作者的重視，并很快應用于教學和臨床護理工作中[7]，從1997年開始，Roy和她的同事對Roy適應模式進行了深入研究，系統地擴充了適應概念的內涵，豐富了Roy適應模式的內容[8]。4.2Roy適應模式的主要內容Roy適應模式從整體的觀點出發，著重探討了人作為一個適應系統，面對環境中各種刺激的適應層面與適應過程。Roy認為人是一個整體的適應系統，處于與環境不斷進行信息、物質和能量交換的狀態。人與環境間的不斷互動不僅可引起內部變化，也可引起外部變化，而千變萬化的世界中，人們為保持自身的完整性而不斷地調整自己適應環境。Roy最后將人界定為一個由刺激與適應水平、適應機制、適應方式、適應反應等部分構成的整體性適應系統，對這些部分的詮釋構成了Roy適應模式的核心內容。4.2.1刺激與適應水平Roy將凡能激發個體反應的任何信息、物質、能量單位均列為刺激，這些刺激來自外界環境或人體的內部，她將刺激分為3類：主要刺激，即人直接面對的、需要立即適應的刺激；相關刺激，也就是說包括內部以及外部行為會造成影響的刺激，這種刺激能夠被觀察到的；固有刺激，也就是說本來就存在于個人內心，屬于特質性的影響行為的一些不確定因素。這些刺激與當時情景可能有一定關聯，但不易觀察和測量。人在面對刺激時，能否做出有利反應取決于適應水平，而適應水平是由個體所承受的刺激范圍和強度決定的，并因人而異處于動態變化過程中，當全部刺激作用在適應范圍內，輸出的將是適應性反應;若不在適應范圍內，則輸出的是無效反應。4.2.2適應機制在Roy的理論中，將適應機制解釋為個體在環境中發生的變化，這種變化可以是與生俱來或者通過后天學習得來的反應方式[9]，把這種適應機制分成了生理和認知調節機制。其中，生理調節機制指的就是通過神經-化學-內分泌過程調節與控制個體對刺激的自主性反應。認知調節機制是通過各種通路和器官接受信息、學習、判斷、調整情感等步驟，對刺激進行選擇、編碼、記憶概括、強化貫通、分析、做出決定，產生精神運動性行為。近年來，Roy通過對認知適應機制更深入的研究，提出認知適應過程的嶄新概念，闡明了認知調節機制的具體內容，包括輸入、中間過程、輸出和情感4個部分[10]。認知適應過程概念的提出使得Roy適應模式更加具體，更具有操作性。但是，人作為一個整體的適應系統，遇到刺激時，很少發生一方面的調節，而是兩種調節機制共同發揮作用。4.2.3適應方式Roy認為人對刺激的反應常通過生理、自我概念、角色功能和相互依賴4個方面表現出來。生理功能：指與人類機體系統生理需要相關的適應行為類型，如呼吸、循環等。自我概念：Roy將自我概念描述為個體對系統的一種適應，包括本體自我和生理自我這兩種含義。其中本體自我由3個層面構成：分別是自我一貫性、自我思考和道德-倫理-精神自我，自我一貫性指的就是作為個體在社會環境中作出的適應性行為，是一個十分重要的變量。自我一貫性是個體在遇到刺激的時候根據自我感覺定位得到的自我，控制自己，盡量做到和環境之間的曲調一致，避免不平衡。生理自我：即對自身的感覺和身體形象的感知與評價。角色功能：是個體對其承擔角色應盡職責的表現，它反映了個體的社會完整性。一個人可以同時有幾個不同的角色，不同的角色常有不同行為。相互依賴：是個體與其重要關系人或支持系統間的相互關系。它反映了個體社會關系的完整性。4.2.4適應反應在Roy的理論中，對輸出性行為了定義和分類，界定了個體對刺激產生的行為為輸出性行為，可以分成適應性反應和無效反應。前者的存在完善了人這一個體，讓人類能夠在社會環境中存活并實現自我價值。后者無法做到以上幾點，有時反而會起到反作用[11]。五、本個案選擇RAM模式的原因RAM認為護理活動是護士利用解決問題的方式去施行護理的過程。RAM的第一階段評估(行為評估)是指收集個體的生理功能、自我概念、角色功能及相互依賴4方面的行為，以確定個體是否出現不適應行為或疾病。而第二段評估(成因評估)是指確定出導致不適應行為的刺激(或成因)。刺激可分為主要刺激、相關刺激及剩余刺激(剩余刺激受個人信念、態度及經驗所影響)。問題確認(或護理診斷)是指確定患者是否在4種適應模式上出現不適應行為。問題可以是現存的，也可以是潛在的。確定不適應行為的方法有3種，包括NANDA分類、RAM模式分類，或直接陳述出其問題所在。制定目標是指制定護理目標去改變不適應行為，加強適應行為，及提高個人的對抗能力。目標可以分短期及長期進行。干預是指通過施行護理行動將由主要刺激造成的不適應行為變為適應行為，或去拓寬患者的適應區域。而評價是指評價患者的最終行為(生理功能及心理狀況)是否能達到所設定的護理目標[2]。綜合以上原因，我選擇羅伊適應理論作為患者個案研究的理論指導。這是我選用羅伊適應模式的作為本個案報告的原因。六、利于羅伊模式的概念去為患者進行體檢6.1生理模式評估10月25號12:00生理模式一級評估（行為）二級評估（刺激）①氧合狀況患者端坐呼吸，呼吸急促，SPO280%，氣管插管，呼吸機模式SIMV,FiO265%,雙肺聽診呼吸音低，可聞及濕羅音。主要刺激--呼吸衰竭相關刺激--重癥肺炎固有刺激--吸煙②循環功能心電監護顯示心率120-165次/分，竇性心率，律齊，血壓偏低90/40mmHg。主要刺激--感染性休克相關刺激--呼吸衰竭固有刺激--無③神經功能患者神志鎮靜狀態，芬太尼0.3mg5ml/h鎮痛，力月西30mg5ml/h鎮靜鎮靜評分3分，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反射靈敏。主要刺激--鎮靜、鎮痛相關刺激--無固有刺激--喝酒④液體電解質鈉146.1mmol/L↑，氯116.9mmol/L↑，鈣1.96mmol/L↓，鎂1.19mmol/L↑主要刺激--腎功能衰竭相關刺激--禁食水固有刺激--無⑤營養總蛋白42.8g/L↓，白蛋白20.5g/L↓主要刺激--肝功能衰竭相關刺激--禁食水固有刺激--無⑥排泄患者10月23日-10月31日8天未解大便，給予開塞露灌腸主要刺激--絕對臥床相關刺激--腸內營養固有刺激--無⑦運動休息患者間斷鎮靜中，睡眠可，患者早期嚴格臥床休息，10月30日后鼓勵早期康復治療主要刺激--呼吸衰竭，鎮靜鎮痛相關刺激--各種導管固有刺激--無⑧皮膚完整性全身散在大面積紅斑，枕后散在壓紅，壓之不褪色，頸后條索狀壓紅，壓之不褪色，肛周潮紅，壓之不褪色。陰囊散在壓紅破潰，壓之不褪色主要刺激--凝血功能異常，臥床，限制活動相關刺激--無固有刺激--無⑨內分泌功能入科血糖：7.8mmol/L；血糖正常主要刺激--無相關刺激--無固有刺激--無6.2心理評估模式心理模式一級評估（行為）二級評估（刺激）①自我概念患者焦慮煩躁，感受到疾病的嚴重和死亡的威脅；交流困難主要刺激--重癥肺炎，呼吸衰竭相關刺激--氣管插管，限制臥床固有刺激--無②角色功能不能繼續工作，不能履行丈夫、父親的職責主要刺激--多器官功能衰竭，影響后期生活相關刺激--住院固有刺激--無③相互依賴患者生活不能自理，醫院ICU制度家屬不能陪護主要刺激--呼吸衰竭，絕對臥床休息相關刺激--與家屬分離固有刺激--無6.3應用羅伊適應模式（RAM）進行診斷P1：氣體交換受損：與重癥肺炎導致呼吸衰竭有關P2：清理呼吸道無效：與氣管插管、咳嗽無力有關P3：體溫過高：與炎性反應，機械通氣，機體抵抗力下降有關P4：皮膚完整性受損：與凝血功能異常，長期臥床有關P5：焦慮：與疾病預后差，角色改變，不能自主溝通有關P6：潛在并發癥：出血：與凝血功能異常，血小板過低有關護理計劃及評價7.1護理診斷:氣體交換受損:與重癥肺炎導致呼吸衰竭有關護理目標：呼吸功能恢復正常，早日脫離呼吸機護理措施：1、做好氣管插管使用呼吸機輔助呼吸的護理：1）保持口腔清潔，清理呼吸道分泌物，每日行口腔護理3-4次；2）確保呼吸道通暢，有效吸痰，有效濕化，濕化罐內濕化水保證充足且無菌，及時傾倒呼吸機管道積水杯內冷凝水，預防痰液干結和呼吸道感染；3）加強氣管插管導管的固定，注意觀察氣管插管刻度，監測氣囊壓力（25-30cmH2O）；4）協助患者調整臥位時，要先妥善固定導管；患者煩躁不安時，予以保護性約束，配合醫生給予鎮靜鎮痛，預防非計劃性拔管；5）監測動靜脈血氧分壓，協助醫生調節呼吸機參數。2、絕對臥床休息，保持患者舒適功能體位，為患者進行俯臥位通氣治療，改善呼吸衰竭，進行俯臥位通氣時注意保護患者安全。3、密切觀察患者呼吸變化，監測血氣分析變化，觀察脫機指針，盡快脫機，早日拔管。效果評價：患者10月29號停用呼吸機輔助呼吸，拔除氣管插管，面罩吸氧，血氣分析示：PH=7.52，PaCO2：41mmHg,PaO2：120mmHg。SPO2在95%以上。7.2護理診斷：清理呼吸道無效：與氣管插管、咳嗽無力有關護理目標：患者呼吸道通暢，肺部無痰鳴音護理措施：動態評估氣道內痰液的性質、量及粘稠度。吸痰前聽診，按需吸痰，吸痰時注意無菌操作，先給予高濃度氧氣吸入，并觀察血氧飽和度的變化。肺部物理治療：在進行鼻飼前扣背，促使膿痰及痰痂松脫，易于痰液排出。保持病室清潔，維持室溫（24±1.5）度，濕度50-60%，避免空氣干燥。遵醫囑給予霧化吸入，選擇合適加濕加溫裝置，保證患者吸入氣體溫度37℃，濕度100%。效果評價：10月29號拔除氣管插管，患者可自主咳痰，肺部聽診未聞及痰鳴音。7.3護理診斷：體溫過高：與炎性反應，機械通氣，機體抵抗力下降有關護理目標：患者體溫恢復正常，無導管相關性感染發生護理措施：嚴格執行無菌操作，加強手衛生，嚴格洗手，避免交叉感染。按照細菌培養的結果遵醫囑合理使用抗生素。加強痰液引流，避免呼吸機相關性肺炎的發生。床頭抬高30°；保持氣管插管氣囊壓力在正常范圍；集水瓶處于呼吸機管路最低處，及時傾倒呼吸機冷凝水防止返流；使用洗必泰進行口腔護理，口腔護理每日兩次；監測胃殘余，翻身時暫停腸內營養，防止誤吸。每日進行口腔護理和尿管的護理，每日至少兩次，尿管妥善固定，保持管道通暢，尿管的位置不得高于恥骨聯合，防止尿液反流引起感染。進行合理腸內營養，增強患者抗感染的能力。效果評價：11月1號查白細胞計數7.53*10^9/L且無導管相關性感染發生。7.4護理診斷：皮膚完整性受損：與凝血功能異常，長期臥床有關護理目標：皮下出血減輕，皮膚無破潰護理措施：每天進行壓瘡風險評估。給予患者氣墊床、骶尾部墊軟枕、骨突處貼美皮康減壓貼，受壓部位發紅處予以賽膚潤涂抹。每天進行兩次的溫水擦浴基礎生活護理，保持患者的床單元、衣物的清潔干燥、舒適，重點觀察受壓部位及約束部位處的皮膚。效果評價：11月2號患者皮下出血好轉，壓紅處治愈，壓瘡評分18分。7.5護理診斷：焦慮：與疾病預后差，角色改變，不能自主溝通有關護理目標：減輕患者焦慮癥狀，保證患者配合診療計劃護理措施：介紹管床護士和管床醫生、住院環境、傾聽患者的需求，由于患者氣管插管不能言語溝通，我們以患者書寫文字代替，告知患者疾病相關知識和治療配合。每給患者做一項操作前都要向患者耐心解釋，ICU病房是無陪護病房，我們采取的是視頻探視，讓家屬給予患者戰勝疾病的信心。加強巡視，了解患者的需要，幫助患者解決問題。效果評價：11月2號患者出院，情緒穩定。7.6護理診斷：潛在并發癥：出血：與凝血功能異常，血小板過低有關護理目標：患者生命體征平穩，皮下出血減少，無消化道出血、腦出血等癥狀護理措施：密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，每小時記錄，觀察患者的肢體循環，穿刺部位是否出血。監測凝血機制：患者纖維蛋白原和血小板出現危急值，及時補充血小板、纖維蛋白原等抗凝物質和給與止血藥物。注意觀察患者神志變化，觀察有無消化道出血、腦出血等癥狀，發現異常，及時通知醫生。效果評價：患者11月2號出院未發生腦出血等癥狀，皮下出血癥狀好轉。評價在ICU中實施RAM護理模式的優缺點優點：RAM模式雖有不足，但其為臨床護理工作提供了一個有系統的指引，讓護士懂得在一個強調高科技的IC