主要內容1

病例匯報2

疾病相關知識護

診3

理

斷4護理措施2023/5/20一、病例介紹姓名：侯識香性別：女住院號：125871患者信息年齡：63歲床號：6床婚姻狀況：已婚診斷：1、雙腎多發性結石并雙腎輕度積水2、尿路感染

3、膿毒血癥

4、2型糖尿病5、冠心病6、肺部感染入科時間：2015-3-112023/5/20既往史既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否認腦血管疾病史，否認肝炎、結核、瘧疾病史，預防接種史不詳，無輸血史，否認食物藥物過敏。2023/5/20入科檢查1.體格檢查

：體溫：39.5℃脈搏：150次/分血壓：177/116mmHg血氧：95%呼吸：30次/分神志：清醒2.輔助檢查：血氣分析：PH：7.36，

LAC：7.6mmol/lPCT：28ng/ML2023/5/20病情發展1、入科時間：2015-03-1116:30已行左側MPCNL術，因畏寒、發熱，于3月11日16：30轉入ICUPH：7.36，

LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼堿，乳酸高，提示組織灌注不足，PCT28ng/ML，予補液擴容維持水電解質平衡及相關對癥支持處理，監測CVP

Q4h,監測血糖Q4h。留置腎造瘺管通暢固定。HGB49g/l重度貧血，予懸浮白細胞去紅細胞4U、新鮮冰凍血漿400ml輸入2、2015-03-12CT提示左側胸腔大量積液，予胸腔穿刺，引流出淡黃色胸水。危急值白細胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鮮冰凍血漿400ml輸入。氣管插管接呼吸機輔助呼吸。2023/5/20病情發展3、2015-03-13腹腔B超提示腹腔積液，予腹腔穿刺，引流出深黃色腹水400ml。患者腹脹，遵醫囑予肛管排氣、石蠟油鼻飼。4、2015-03-14凝血功能提示APTT延長，予新鮮冰凍血漿200ml補充凝血因子。5、2015-03-15Lac2.4mmol/l6、2015-03-16目前患者神志呈藥物鎮靜狀，持續呼吸機輔助通氣，留置腎造瘺管通暢固定，引流出淡紅色尿液，留置左側胸腔引流管及腹腔引流管固定通暢，持續予去甲腎上腺素升壓，米力農強心、替加環素抗感染、胰島素控血糖。2023/5/20二、相關疾病知識膿毒血癥定義及本質l定義：由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發的過度激烈全身炎癥反應，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現l本質：?本質：是機體過多釋放炎癥介質?

是機體對各種刺激炎癥反應?

是炎癥介質增多引發的介質病變2023/5/20二、相關疾病知識診斷全身炎癥反應綜合癥（SIRS）即符合下列2項及或2項以上指標者：體溫＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg或機械通氣白細胞

計數〉12X109/L或<4X109/L膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應綜合癥。2023/5/20二、相關疾病知識診斷l嚴重膿毒癥

：膿毒癥伴有器官血流灌注不足或器官功能障礙。l膿毒癥誘發的低血壓：收縮壓90mmHg和/或從基線下降＞40mmHg和/或平均動脈壓＜70mmHg。l膿毒癥休克：盡管適當的液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發的低血壓。2023/5/20三、護理診斷?

氣體交換受損?

體液不足?

體溫過高?

營養失調?

有感染加重的危險?

有皮膚完整性受損的危險?

知識缺乏2023/5/20四、護理措施謝思源(N0):體溫過高：與機體炎癥又有關1、嚴密監測體溫，隨時報告醫生，遵醫囑進行物理降溫，必要時藥物降溫或者降溫毯。2、及時更換浸濕的被服，保持皮膚清潔干燥。3、注意觀察出入水量。4、遵醫囑靜脈輸入液體和抗感染治療。2023/5/20四、護理措施郭周（N0）：清理呼吸道無效：與患者咳嗽無力有關1、氣管插管接呼吸機輔助呼吸，設定有效呼吸機參數。2、定時觀察血氧飽和度監測，動態監測動脈血氣分析。3、翻身拍背Q2h，必要時吸痰。4、遵醫囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進排出。5、床頭抬高30~40°。2023/5/20四、護理措施劉雪芳（N1）：

潛在并發癥：有感染加重的風險1、每日評估各種管道留置的必要性2、嚴格執行無菌操作。3、抬高床頭30-40°，每2小時翻身拍背，給予霧化吸入和氣道濕化，及除呼吸道分泌物，防止誤吸。4、遵醫囑定時使用抗生素。正確采集標本。5、做好預防感染的各項措施。如：限制探視、加強洗手、做好口腔、尿道及引流部位的護理。6、加強營養支持，預防壓瘡，防止皮膚破損。7、密切觀察病情，測量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫的變化，如有異常及時告訴醫生。2023/5/20四、護理措施彭玲（N1）：潛在并發癥：電解質紊亂1、遵醫囑采血，監測電解質，改善內環境。護士長補充：根據患者情況調節呼吸機參數。2023/5/20四、護理措施劉鑫（N1）：有壓瘡發生的危險：與患者長期臥床有關?

1.避免局部期受定翻身，一般每２小翻身一次，忌拖、拉、推；保骨隆突和支持身體空隙，使用氣床。?

2.保患者皮膚和床的清干燥根據需要每日用溫水清患者皮膚。及更床及衣服，床保持整。?

3.察液、引流部位

皮膚有無、、、痛等化，若有異常及理。2023/5/20四、護理措施鄧婷（N1）：營養失調：低于機體需要量1、留置鼻飼管，必要時給予管喂流質飲食。2、準確記錄出入量。3、遵醫囑給予支持療法，靜脈補充微量元素、氨基酸。4、定時監測白蛋白、血紅蛋白、電解質情況。并靜脈輸入白蛋白。曹慧珍補充：胃腸道復蘇，促進胃腸蠕動。2023/5/20四、護理措施鄭麗華（N2）：自理能力缺陷：與患者臥床有關1、做好基礎護理，滿足患者生活需求。2023/5/20四、護理措施曹慧珍（N2）：預防呼吸機相關性肺炎1、吸痰時注意無菌操作。2、及時跟換呼吸機管道，污染時隨時更換。3、及時處理冷凝水。4、每日評估上呼吸機的情況，及早拔管。2023/5/20四、護理措施陳玉濤（N3）：潛在并發癥：酮癥酸中毒1、遵醫囑及時監測患者血糖。2、不能隨意調節胰島素劑量，根據血糖調節胰島素劑量。2023/5/20四、護理措施王玲霞（N1）：知識缺乏1、告知患者家屬有關膿毒血癥的相關知識。2、做好患者家屬的心理護理。2023/5/20四、護理措施王星（N2）：有栓塞的風險1、觀察心率、心電圖改變。2、觀察患者的藥物使用情況。2023/5/20四、護理措施陳迷（N2）：管道的護理1、保持各管道通暢，防止導管扭曲、堵塞和受壓。2、分清各導管的名稱和部位，并貼上標簽與日期。3、定期更換引流袋。4、觀察引流物的量、顏色以及性質。2023/5/20四、護理措施護士長：1、預防泌尿系統的感染：會陰護理；及時更換尿袋、傾倒尿液。2、預防口腔感染：加強口腔護理，保持口腔清潔。3、預防導管相關性血運感染：每日更換深穿貼膜，注意無菌操作，每日更換