中醫內科學PPT——噎膈.第一頁，共77頁。[概述]一、概念噎膈:食管干澀、食管狹窄致:

※吞咽食物梗噎不順

※食物不能下咽入胃

※食入即吐

第二頁，共77頁。噎--噎塞，吞咽之時噎塞不順；

膈--格拒，食管阻塞，飲食不能下咽入胃，食入即吐。第三頁，共77頁。

噎膈：痰、氣、瘀郁結于食道食管狹窄二、發?。褐?、老年為主第四頁，共77頁。三、源流1．病名膈證:首見《內經》。又稱膈、鬲、鬲中、隔塞、膈氣。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。病因：津液與情志；病位：胃第五頁，共77頁?！端貑枴ねㄔu虛實論》“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”?！鹅`樞·四時氣》“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。第六頁，共77頁。噎證:首見《諸病源候論》。氣、憂、勞、食、思五噎。唐宋以后噎膈并稱。2．病因《內經》：津液與情志；《濟生方》“寒溫失宜……飲食乖度”《景岳全書》“酒色過度”，“少年少見。”

第七頁，共77頁。3.病機：《局方發揮》--強調熱結津血虧耗?！把壕愫?，胃脘亦槁”，治以“潤養津血，降氣散結”。

第八頁，共77頁?！毒霸廊珪?-陽氣衰弱為主“惟中衰耗傷者多有之”，“下以命門無火，氣不化精，所以凝結于下而治節不行……即噎膈之屬是也”。清代葉天士“食管窄隘使然”，認識已趨完善。第九頁，共77頁。四、范圍食道癌、賁門癌、食道憩室、食道炎、彌漫性賁門痙攣、賁門失弛緩證等。第十頁，共77頁。[證候特征]1、單純表現為噎。2、早期:噎證中期:噎膈晚期:膈證,伴氣血虛弱1

2第十一頁，共77頁。[病因病機]憂思傷脾郁怒傷肝痰津液不布脾氣結肝氣結血瘀一、七情痰氣痰氣瘀食道第十二頁，共77頁。葉天士《臨證指南醫案·噎膈》：

“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻膈胃氣。”第十三頁，共77頁。嗜酒無度過食肥甘痰濁濕熱內蘊二、飲食結食道氣、瘀+噎膈第十四頁，共77頁。恣食辛香燥熱食管干澀津傷血燥傷津耗液噎膈二、飲食第十五頁，共77頁。年老體衰陰液虧耗縱欲過度食道干澀噎膈三、年老腎虛第十六頁，共77頁。腎陽虛脾胃陽虛陰損及陽運化無力痰瘀互結第十七頁，共77頁。

綜上所述病因：憂思郁怒、酒食所傷、年老腎虛，相關因素:水土、稟賦。

相互影響、互為因果病機：氣滯、痰阻、血瘀病位：食道，屬胃氣所主。與肝脾腎關系密切。

第十八頁，共77頁。臟腑相關：食道、胃與肝脾腎1、經脈相連2、生理上相互促進3、病理上相互影響第十九頁，共77頁。噎膈輕證：肝脾氣結，痰氣交阻胃津虧虛，食道澀滯

噎膈重證：痰+氣+血瘀，痰瘀互結胃津虧耗，損及胃陰咽下不順咽下疼痛食入即吐水飲難下第二十頁，共77頁。疾病晚期：陽竭于上，而水谷不入，陰竭于下而二便不通，稱為關格

“關則小便不利，格則吐逆”。是開合之機已廢，陰陽離決的表現。

第二十一頁，共77頁。

[診斷]一、征候特征二、誘因和相關因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉變食物、情志抑郁者，中年以上。三、輔助檢查：食道吞鋇、胃鏡及活檢、食管拉網脫落細胞檢查、CT等有助診斷。第二十二頁，共77頁。第二十三頁，共77頁。第二十四頁，共77頁。賁門失弛緩癥第二十五頁，共77頁。第二十六頁，共77頁。第二十七頁，共77頁。食道炎癥第二十八頁，共77頁。第二十九頁，共77頁。第三十頁，共77頁。食道潰瘍第三十一頁，共77頁。第三十二頁，共77頁。第三十三頁，共77頁。第三十四頁，共77頁。第三十五頁，共77頁。第三十六頁，共77頁。晚期食道癌癥第三十七頁，共77頁。第三十八頁，共77頁。第三十九頁，共77頁。第四十頁，共77頁。第四十一頁，共77頁。第四十二頁，共77頁。第四十三頁，共77頁。第四十四頁，共77頁。第四十五頁，共77頁。

第四十六頁，共77頁。

第四十七頁，共77頁。

第四十八頁，共77頁。鑒別診斷反胃：《金匱要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后從胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特點。第四十九頁，共77頁。嘔吐：患者進食并無困難，食物從胃而出。與噎膈進食困難，食物不曾入胃即反出不同。梅核氣：自覺咽中如物梗塞不適，進食并無妨礙。第五十頁，共77頁。[辨證論治]

一、辨證要點：1．辨虛與實：病因：實：憂思惱怒、飲食所傷、寒溫失宜而致氣滯血瘀、痰濁內阻。虛：熱飲傷津、房勞傷腎而致津枯血燥，氣虛陽微。第五十一頁，共77頁。病程：新病--多實或實多虛少久病--多虛或虛中夾實。癥狀：實：吞咽困難、梗塞不順、胸隔脹痛者。虛：食道干澀、飲食難下或食入即吐者。第五十二頁，共77頁。2．辨別標本：

初起標實為主，可見：氣郁：梗塞不舒，胸膈脹滿，噯氣頻作血瘀：胸膈疼痛，痛如針刺，痛處不移痰阻：胸膈滿悶，泛吐痰涎

第五十三頁，共77頁。

后期正虛為主，可見：

津虧血燥：形體消瘦、皮膚干枯、舌質紅、少津

氣虛陽微：面色晄白、形寒氣短、面浮足腫

第五十四頁，共77頁。治療原則噎膈--本虛標實，當急則治其標、緩則治其本。初期--標實為主，氣結、痰濁、瘀血的不同，確立治則，但均需加滋陰養血潤燥之品，第五十五頁，共77頁。后期本虛為主，重在扶正，宜滋陰潤燥，溫補脾腎，可少佐祛邪之品。

！用藥上攻伐匆傷正氣辛燥之藥不可多用滋膩則有傷脾胃清潤和降為主，顧護胃氣為先。第五十六頁，共77頁。分證論治一、痰氣交阻主癥：吞咽梗噎不順，胸膈痞悶，甚則疼痛，情志舒暢時減輕；兼次癥：噯氣呃逆、嘔吐痰涎、口干咽燥，大便艱澀；舌象：舌質紅，苔薄膩脈象：脈弦滑。治法：開郁化痰，潤燥降氣第五十七頁，共77頁。方藥：啟膈散為主方。丹參、郁金、砂仁化瘀解郁，理氣和胃。沙參、川貝、茯苓養陰生津，化痰散結。荷葉、杵頭糠生津降濁，和胃氣。可酌加瓜蔞、陳皮增理氣化痰之力。加麥冬、玄參、花粉、白蜜增生津潤燥。第五十八頁，共77頁。噯氣，可加沉香、陳皮和胃降逆嘔吐食物與痰涎的混合物，旋覆代赭湯降逆消痰。痰氣郁結、痞塞滿悶可選用四七湯、溫膽湯、導痰湯、來復丹。大便不通，可用增液承氣湯生津潤下，但中病即止，以免傷津。第五十九頁，共77頁。二、津虧熱結

主癥：吞咽梗澀而痛，湯水可下，固體食物難入，胸背灼痛；兼次癥：形體漸疲，肌膚枯燥，五心煩熱，口干咽燥，渴欲冷飲，大便干結；舌象：舌紅干，有裂紋脈象：脈弦細數。第六十頁，共77頁。治則：滋養陰液，清熱散結方藥：五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳養胃生津。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀?？杉由硡?、石斛、生地、熟地等雙補胃腎之陰，以增療效。第六十一頁，共77頁。腸中燥結，大便不通，大黃甘草湯瀉熱存陰。胃火盛，格拒不入，黃芩、黃連、梔子、竹茹、批把葉、蘆根、花粉等降火止吐?；鹱平騻?，滋陰清隔飲。第六十二頁，共77頁。三、瘀血內結主癥：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進。兼次癥：面色暗黑，肌膚枯燥，形體消疲，大便堅如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血舌象：舌質紫暗,或舌紅少苔,帶青紫脈象：脈細澀。第六十三頁，共77頁。治法：滋陰養血、破結行瘀方藥：通幽湯為主方。地黃、當歸滋陰養血；桃仁、紅花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降濁。酌加三七、丹參、赤勺、五靈脂祛瘀通絡；第六十四頁，共77頁。海藻、昆布、貝母、栝樓、黃藥子軟堅化痰。牛乳汁潤其燥。嘔吐痰涎，加萊菔子、生姜汁；氣虛加黨參、黃芪；氣滯血瘀，胸膈脹痛者，血府逐瘀湯；服藥即吐,難于下咽先服玉樞丹。第六十五頁，共77頁。四、氣虛陽微主癥：長期吞咽受阻，納食下不，面色晄白，精神疲憊，形寒氣短;兼次癥：面足浮腫，泛吐清涎，腹脹便溏;舌象：舌淡，苔白脈象：脈細弦第六十六頁，共77頁。治法：溫補脾腎、益氣回陽方藥：溫脾用補氣運脾湯，溫腎用右歸丸。前方：人參、黃芪、白術、茯苓等補氣益脾。半夏、陳皮、生姜等和胃降逆等。可加旋覆花、代赭石增強降逆止吐。第六十七頁，共77頁。后方：熟地、山茱萸、當歸、枸杞子等滋腎陰。鹿角膠、肉桂、附子、杜仲等溫腎陽，為陰中求陽之法。中氣下陷，少氣懶言，補中益氣湯脾虛血虧，心悸氣短，十全大補湯。第六十八頁，共77頁。轉歸預后：

預防調理：1．養成良好的飲食習慣，勿食過燙、粗糙、發霉、咸腐食物，少飲烈酒。2．保持情志舒暢。3．早期診斷，早期治療。第六十九頁，共77頁。常用中成藥:六神丸10-15粒4次/日冬凌草片5片3次/日西黃丸?丸2次/日第七十頁，共77頁。小結：1、病因2、病機3、診斷4、鑒別診斷5、治療原則6、分型論治第七十一頁，共77頁。

病案:某男，31歲，因吞咽困難2年加劇1個月，于1998年2月15日初診?；颊哂?996年2月份因吃冷飯而致食下梗塞，胸脘不舒，并陣發性嘔吐，吐出大量粘痰，經某醫院鋇餐檢查，示食道下端賁門處有6CM長的狹窄段，鋇劑不易通過，邊緣光滑，考慮為食道下賁門痙攣。第七十二頁，共77頁。

病人先后服中西藥治療后癥狀時好時發，最近1個月因心情不暢，吞咽困難加劇，食物梗阻，湯水難下，伴有胸膈痞滿，噯氣呃逆，口干咽燥，大便干結，數日一行，神疲納塞。查：面色萎黃無華，形體消瘦，舌紅，苔薄膩，脈弦滑。請回答：診斷、辨證分型、治則、處方用藥第七十三頁，共77頁。反胃

《金匱要略》稱為“胃反”，《圣惠方》“反胃”。

食入之后，停留