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文檔簡(jiǎn)介

社區(qū)護(hù)理基礎(chǔ)如何描述居民個(gè)人健康問(wèn)題由患者或家屬提供的主訴,癥狀,病史,家族史,社會(huì)生活史以及對(duì)不適的主觀感受等內(nèi)容用各種檢查、測(cè)量方法獲得的有關(guān)患者健康問(wèn)題的真實(shí)資料包括健康診斷、鑒別診斷、問(wèn)題輕重程度及預(yù)后情況等診斷計(jì)劃治療計(jì)劃健康教育P:健康問(wèn)題的處理計(jì)劃S:主觀資料O:客觀資料A:對(duì)健康問(wèn)題的評(píng)估SOAP國(guó)際疾病分類（ICD）基層醫(yī)療國(guó)際分類（ICPC）在采用SOAP格式進(jìn)行描述時(shí),應(yīng)始終貫穿生物、心理、社會(huì)、家庭這一條主線,這樣才能較全面地獲取主，客觀資料，作出完整的評(píng)價(jià)和處理計(jì)劃。案例分析

李某，男，64歲，2015年3月5日到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢，主訴乏力，體重增加，詢問(wèn)其家族史，父親死于腦卒中。體檢結(jié)果為身高170cm，體重78kg，血壓142/90mmHg，尿糖（++），空腹血糖8.4mmol/L。如

何

描

述

李

某

的

健

康

問(wèn)

題？問(wèn)題：糖尿病S：乏力，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖增高、體重增加，父親死于腦卒中0：身高170cm，體重78kg，血壓142/90mmHg，尿糖（++），空腹血糖8.4mmol/L。2015月3月5日A：根據(jù)以上資料，應(yīng)首先考慮為2型糖尿病，但必須除外其他原因引起的糖尿病。本病可引起多種并發(fā)癥，應(yīng)注意

血糖控制并追蹤觀察，鑒于目前體重增加、血壓偏高，應(yīng)同時(shí)注意血壓監(jiān)測(cè)P：診斷計(jì)劃：查尿常規(guī)、尿糖、空腹血糖、血脂、查眼底、胸部

X線攝片、腹部B超

治療計(jì)劃：病情觀察、糖尿病飲食、血壓監(jiān)測(cè)、口服降糖藥物、

胰島素（應(yīng)激、感染等情況下）

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