骨質疏松骨科2014第一頁，共39頁。內容診斷中的問題治療藥物第二頁，共39頁。骨痛=骨質疏松NO?第三頁，共39頁。病例介紹女，77歲，患者半年前無明顯誘因出現腰背部疼痛。疼痛活動后加重，休息后緩解。疼痛呈進行性加重。伴有乏力、多尿多飲、關節疼痛等不適。無發熱、惡心嘔吐等不適。患者多次在外院及本院他科就診，診斷為“原發性骨質疏松”,予以“鈣爾奇、骨化三醇、密鈣息”等處理。患者病情未見明顯好轉2008年發生右肱骨骨折，于骨科行“股骨頸鋼板安裝術”第四頁，共39頁。病例2介紹

血常規:正常

腎功能：正常。

電解質：鈣：2.84mmol/L磷：0.70mmol/L

AKP：110.4U/L

血尿輕鏈：正常PTH：634.8pg/ml骨鈣素：77.69ng/ml.

腫瘤標志物：正常。

物理檢查：

頸部腫塊B超：甲狀腺右側葉下極下方實質性結節。甲狀腺右側葉多發結節。

甲狀旁腺顯像：結合病史，甲狀腺右葉下方甲狀旁腺腺瘤可能性大。第五頁，共39頁。骨痛的診斷程序

骨痛

病史詢問，月經史、藥物治療史、生活習慣等體查注意有無骨骼畸形、特殊面容、滿月臉等

輔助檢查：X線、骨密度、CT、MRI、SPECT電解質（鈣磷）、酸堿平衡、腎功能、血常規、堿性磷酸酶、PTH等高鈣低磷PTH增高甲旁亢低鈣高磷PTH增高繼發性甲旁亢高鈣，PTH正常或降低腫瘤破壞低鈣低磷低鉀酸中毒腎小管酸中毒范可尼氏綜合癥血鈣正常低磷血癥腫瘤相關性低磷血癥等其它皮質醇增多維生素D缺乏代謝骨病等第六頁，共39頁。繼發性骨質疏松癥的病因分類

內分泌異常

惡性腫瘤

先天性遺傳疾病甲狀腺功能亢進多發性骨髓瘤骨形成不全甲狀腺功能減退白血病高胱氨酸尿垂體泌乳素瘤淋巴瘤Marfan癥后群甲狀旁腺功能亢進淋巴細胞增多癥營養不良性腺功能減退慢性疾病維生素C缺乏

藥物

胃腸吸收障礙維生素D缺乏糖皮質激素肝功能損害蛋白質抗癲癇藥慢性腎病其他甲狀腺素類風關、氟骨病制動、廢用和失重等肝素，酒精第七頁，共39頁。診斷骨密度測定主要方法骨密度檢查的主要方法雙能X線吸收儀（DXA）--金標準

放射性小

精度高

掃描時間短

測定的BMD值與骨質疏松性骨折的發生有很強的相關性8

DXA是目前國際學術界公認的骨密度檢查方法，其測定值被作為骨質疏松癥的診斷金標準。第八頁，共39頁。診斷BMDT值／骨折史診斷大于-1.0正常介于-1.0和-2.5之間骨量減少低于-2.5骨質疏松低于-2.5和有骨折史嚴重骨質疏松9WHO推薦的診斷標準第九頁，共39頁。診斷10骨密度測定臨床指征女性>65歲，男性>70歲女性<65歲，男性<70歲，伴一個或以上OP危險因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素低下的男、女成年人X攝片顯示骨質疏松改變者接受骨質疏松治療進行療效監測者有影響骨礦代謝的疾病和藥物史（繼發性骨質疏松）第十頁，共39頁。診斷常規檢查中骨轉換的生化指標指標來源尿Pyr,d-Pyr,CTX-,NTX骨吸收骨形成骨膠原降解產物血清CTX，TRACP,空腹2hrn尿鈣/肌酐骨膠原降解產物血清總鹼性磷酸酶血清骨特異鹼性磷酸酶血清骨鈣素(OC)血清Ⅰ前膠原C端N端肽（PINP，PICP）成骨細胞/肝臟/腎臟成骨細胞成骨細胞膠原合成釋放的物質11血清和尿鈣、磷；血清25(OH)D3,PTH病情監測、藥物選擇及療效觀察和鑒別診斷而選用第十一頁，共39頁。其它評估方法診斷

QUS（骨定量超聲測量）骨組織形態計量學骨微損傷骨的生物力學骨組織細胞培育技術第十二頁，共39頁。預防及治療骨質疏松預防和治療目的13預防和治療的最終目的是避免發生骨折預防比治療更為現實和重要

第十三頁，共39頁。誰需要治療？50歲后骨折骨折危險因素

BMD處理目的-√正常基礎措施初級預防-√-2.5<T≤-1藥物治療預防骨質疏松-√T≤-2.5藥物治療預防首次骨折√√無需測骨密度OSTR/FRAX藥物治療預防再次骨折

第十四頁，共39頁。需要治療的人群絕經后骨折骨密度危險因素治療決策有（包括身高變矮、脊柱變形、脆性骨折史等）無需考慮無需考慮基礎治療藥物治療無骨質疏松：T-2.5無需考慮基礎治療藥物治療骨量低下：-2.5<T-1有基礎治療藥物治療無基礎治療CSOBMR指南，2005第十五頁，共39頁。預防及治療2.補充鈣和維生素D16基礎措施(1)一般推薦元素鈣800mg/d，老年和絕經后女性1000mg/d(2)一般推薦Vit.D200IU/d，老年和絕經后女性400-800IU/d

鈣攝人可減緩骨的丟失，改善骨礦化維生素D有利于鈣在胃腸道的吸收活性維生素D能減少骨折危險

第十六頁，共39頁。預防及治療

17基礎措施基礎措施—重要但不足夠鈣劑用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯合使用。目前尚無證據表明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物治療。維生素D用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯合使用。

--中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會原發性骨質疏松癥《臨床診療指南》第十七頁，共39頁。預防及治療藥物治療18雌激素類骨質疏松的藥物治療抗骨吸收藥物降鈣素類SERMs促進骨形成藥物其他藥物雙膦酸鹽類PTH活性維生素D雌激素類鍶鹽

維生素K植物雌激素中藥等第十八頁，共39頁。抑制破骨細胞活性，降低骨轉換提高腰椎及髖部骨密度預防和治療OP降低椎體與非椎體骨折危險預防及治療雙膦酸鹽19抗骨吸收藥物－雙膦酸鹽第十九頁，共39頁。雙膦酸鹽類藥物第二十頁，共39頁。雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點應特別關注：胃腸道反應流感樣不良反應腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無肌酐清除率<35ml/分不用罕見對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術的患者不建議不確定長期應用，非典型性骨折的少數報道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無一過性發熱、骨痛、肌痛，3天后緩解第二十一頁，共39頁。22密固達(唑來膦酸)HORIZON-RFT預防再發骨折研究隨機、雙盲、安慰劑對照試驗212750歲以上男性或女性患者，148臨床研究中心,23國家治療髖部脆性骨折手術后90天進行隨機分組一年注射一次唑來膦酸或安慰劑起始負荷劑量維生素D50,000–125,000IU鈣劑1000–1500mg/d;vitaminD800–1200IU/d研究結論密固達可以有效降低髖部骨折后再發骨折風險，降低死亡率，同時提升混著骨密度密固達是目前唯一經過研究證實，可以降低髖部骨折后再發骨折以及死亡率的雙膦酸藥物LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]第二十二頁，共39頁。MA-23髖部脆性骨折術后即刻滴注唑來膦酸

對骨折愈合無影響骨折延遲愈合的發生率（%）1/584/467/1768/27112/5646/19112/23118/575P值OR（95%CI）0.19(0.01,1.35)0.78(0.25,2.40)1.80(0.73,4.67)1.48(0.72,3.20)0.100.670.200.29Colón-EmericC,etal.OsteoporosInt.2010.[Epubaheadofprint]HORIZON-RFT第二十三頁，共39頁。抑制破骨細胞活性，減少破骨細胞數量增加骨密度，快速緩解骨痛治療OP降低椎體骨折發生率，對髖部骨折證據不充分骨質疏松的治療降鈣素24抗骨吸收藥物－降鈣素第二十四頁，共39頁。雷洛昔芬：抑制破骨細胞活性，降低骨轉換降低椎體骨折發生率，對髖部骨折證據不充分是預防和治療絕經后骨質疏松癥的有效藥物骨質疏松的治療25抗骨吸收藥物－SERMs第二十五頁，共39頁。骨質疏松的治療26抗骨吸收藥物－SERMs雷洛昔芬—骨以外的作用

尚沒有增加心血管事件的證據對乳房、子宮內膜無不良反應輕度增加靜脈血栓的危險（與HRT和三苯氧胺相似）增加血管舒縮異常（潮熱）第二十六頁，共39頁。骨質疏松的治療27抗骨吸收藥物－雌激素類雌激素治療骨質疏松對BMD有益預防椎體骨折，可能也預防非椎體骨折絕經早期效果更好(<60歲)第二十七頁，共39頁。骨質疏松的治療28抗骨吸收藥物－雌激素類HRT利與弊再評估風險乳腺癌 心臟事件 中風 血栓和栓塞老年癡呆受益絕經癥狀泌尿生殖道萎縮

骨質疏松結腸癌第二十八頁，共39頁。骨質疏松的治療29抗骨吸收藥物－雌激素類

雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內膜癌)血栓性疾病不明原因陰道出血活動性肝病結締組織病子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。禁忌證第二十九頁，共39頁。骨質疏松的治療30抗骨吸收藥物－雌激素類絕經早期開始明確禁忌證最低有效劑量加強安全性監測短期HRT的使用原則第三十頁，共39頁。骨質疏松的治療31促進骨形成藥物－PTHPTH治療骨質疏松小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成的作用降低椎體和非椎體骨折的危險適用于嚴重骨質疏松癥

Paget病骨骼疾病放射治療史腫瘤骨轉移及合并高鈣血癥慎用第三十一頁，共39頁。骨質疏松的治療32其他藥物－鍶鹽雷奈酸鍶治療骨質疏松促進骨形成抑制骨吸收靜脈血栓患者慎用第三十二頁，共39頁。VK2的作用機制（一）:Glu殘基:Gla殘基成骨細胞分泌的骨鈣素維生素K(+)維生素K(-)或華法令(+)異常骨鈣素正常骨鈣素與鈣離子的結合活性增加

Ca(羧化不全骨鈣素，ucOC)Hauschka,P.V.etal.:Physiol.Rev.,69,990(1989)PartiallyModified作為γ-谷氨酸羧化酶的輔酶參與骨鈣素中GLU殘基的羧化，使骨鈣素活化，促進骨礦鹽沉積促進骨礦化第三十三頁，共39頁。骨折后抗骨質疏松用藥建議關于鈣劑鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服效佳適量補鈣，鈣需要量為800~1200mg/d，如飲食中鈣供給不足可選擇口服補鈣，分次補充應充分考慮骨質疏松骨折患者的快速骨丟失，此階段補鈣劑量應酌情加大鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入后發生腎結石或心血管疾病關于降鈣素降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質量、增強骨的生物力學性能，對降低椎體骨質疏松骨折發生率有明顯作用骨質疏松骨折患者早期應用降鈣素治療既可止痛，又能改善或防止快速骨丟失少數患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，一般可在數小時內自行緩解，有明顯藥物過敏史者禁用骨質疏松骨折診療指南.中華骨科雜志.2008.28(10):875-878第三十四頁，共39頁。關于雙膦酸鹽雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風險及再骨折發生率主要不良反應是胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等關于SERMsSERMs在提高骨密度、降低絕經后骨質疏松骨折發生率方面有良