快速康復外科循證護理詳解演示文稿目前一頁\總數四十六頁\編于六點（優選）快速康復外科循證護理目前二頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科的概念革新了近100年來形成的傳統外科圍手術期的思維和行為原則，因其可明顯改善外科患者預后、加速術后康復進程，在歐美國家極力推廣。快速康復外科中所謂“快（fast-track）”就是加快患者康復速度和提高康復質量。FTS的中心思想是在“圍手術期”采取一系列積極措施，旨在加速恢復患者術后胃腸道功能、降低并發癥發生率、提高患者滿意度、節省住院時間和治療總費用。目前三頁\總數四十六頁\編于六點FTS優點1縮短腸麻痹的時間

3增加了口服攝入能量和蛋白質攝入量

45縮短住院時間，加速術后恢復時間快速康復外科的優點減少住院費用62增加肌肉強度、運動能力和瘦肉含量

降低心肺疾病的發生率目前四頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科有三個重要特征FTS特征快速康復循證多學科合作目前五頁\總數四十六頁\編于六點心理干預術前教育術前腸道準備術前禁食術前用藥術前放置胃管麻醉方法術中保溫微創手術術中引流管術中輸液術后鎮痛術后進食術后活動術后導管術中術后術前FTS主要內容特征1：快速康復目前六頁\總數四十六頁\編于六點特征2：多學科合作多學科多種技術的優化合成：精準的外科技術現代麻醉與止痛技術優質的護理營養與器官的支持微創技術：腹腔鏡與機器人技術。目前七頁\總數四十六頁\編于六點Ⅰ隨機對照Ⅳ無對照組的病情觀察Ⅱ單個樣本量足夠的RCT拔管實施

特征3：循證

臨床醫學的循證等級Ⅲ未用隨機的方法分組ⅴ級個人經驗和觀點目前八頁\總數四十六頁\編于六點護理在多學科合作FTS運行中的作用

暢通門診－住院快速渠道

213456

參與創建多學科信息共享平臺

進行醫院－社區延續性護理

實施動態、持續、預見性的個體化評估

提供全程、系統、廷續的整體護理護理在FTS中的作用7

通過循證護理決策更科學組織協調多學科合作目前九頁\總數四十六頁\編于六點病房準備手術門診FTS淮備中心術前準備計劃護理在多學科合作FTS運行中的作用門診住院一體化

↓入院等侯時間

↑床位周轉

↓術前緊張、焦慮、營養狀況下降

暢通門診－住院快速渠道1臨床路徑綠色通道目前十頁\總數四十六頁\編于六點合作中心護士外科醫生麻醉師護理在多學科合作FTS運行中的作用2組織協調多學科合作協調者、教育者、代言人其他2其他3其他2目前十一頁\總數四十六頁\編于六點

護理在多學科合作FTS運行中的作用

全程系統延續整體護理FTS治療效果24h監控評估與反饋

3提供全程、系統、廷續的整體護理目前十二頁\總數四十六頁\編于六點護理在多學科合作FTS運行中的作用4

實施動態、持續、預見性的個體化評估×被動執行醫囑∨主動動態持續有效觀察評估目前十三頁\總數四十六頁\編于六點社區延續性護理快速康復術后門診護理在FTS中作用護士負責出診提供FTS術后的信息支持情感支持居家康復支持術后傷口管理術后疼痛管理護理在多學科合作FTS運行中的作用

醫院社區延續性與聯動性社區與醫院的多學科合作社區護理負責組織協調團隊成員提供個性化服務5

進行醫院－社區延續性護理目前十四頁\總數四十六頁\編于六點醫生依信息安排治療其他學科1其他學科3共享平臺門診護士信息采集社區醫護隨訪其他學科2護理在多學科合作FTS運行中的作用

參與創建多學科信息共享平臺6目前十五頁\總數四十六頁\編于六點患者信息緩解疼痛特殊干預（抗炎、抗血栓、氧療等）活動與鍛煉護理在多學科合作FTS運行中的作用7

通過循證護理決策更科學減輕壓力液體治療經口營養特殊護理（引流管、靜脈導管、腸道準備）上圖快速康復外科干預措施術前評估與優化術后加速康復目前十六頁\總數四十六頁\編于六點習慣性思維術前常規禁食8－10h術前常規腸道準備術前常規麻醉前用藥術前常規剃備皮術前常規插胃管術中常用全麻術中常規放置引流管術后肛門排氣后可進食術后放置導尿管……評價

100多年來，我們的教材、

臨床經驗告訴我們，

圍手術期護理是我們覺得

這是理所當然目前十七頁\總數四十六頁\編于六點臨床實踐中的問題術前禁食禁水時間可以短些？術前需要采用剃毛的方式備皮嗎？術前可以不常規腸道準備嗎？術前可以不常規用藥嗎？術前可以不常規插胃管嗎？

循證思維循證護理目前十八頁\總數四十六頁\編于六點

循證護理又稱為實證護理或求證護理，是指將來自臨床專家的研究，病人的愿望和現存的研究資源整合成為最好的證據，來制定病人的護理計劃。

循證護理教學理念首先打破“教科書是完全正確的、標準的”這一觀念。通過循證來彌補教科書的不足，增加循證護理基礎知識和方法等教學內容。循證護理目前十九頁\總數四十六頁\編于六點個人經驗患者參與最佳研究證據最佳護理效果科學決策循證護理護理問題目前二十頁\總數四十六頁\編于六點循證護理實踐的方法1、確定問題2、證據檢索3、證椐評價4、證椐應用5、效果評價循證護理目前二十一頁\總數四十六頁\編于六點1、確定問題①問題的來源②臨床問題的構建方法循證護理護理實踐中的一般問題護理實踐中變異／矛盾的做法

術前禁食禁水時間可以些？術前需要采用剃毛的方式備皮嗎？術前可以不常規腸道準備嗎？術前可以不常規插胃管嗎？臨床實際問題結構化的精確的檢索提問→方法：先分解問題形成三個要素

①情景：要表述的病人或問題

②干預：采用的醫療保健措施

③結局：采取干預措施的效果目前二十二頁\總數四十六頁\編于六點2、文獻檢索

尋找科研實證循證護理到哪里尋找證據？證據有哪些？（1證據的分級）目前二十三頁\總數四十六頁\編于六點2、文獻檢索

尋找科研實證循證護理到哪里尋找證據？證據有哪些？（2）證據的來源教科書期刊指南數據庫專著目前二十四頁\總數四十六頁\編于六點3、文獻評價

循證護理查找的這些文獻質量怎樣呢？怎樣評價？1、研究設計2、研究對象3、結果觀察4、資料的收集整理5、統計分析批判性思維？Crticalthinking目前二十五頁\總數四十六頁\編于六點4、應用證據循證護理的基本要素循證護理護理專業知識和臨床經驗最佳證據病人需求科學決策制定出護理計劃目前二十六頁\總數四十六頁\編于六點5、效果評價♀應用證據的同時，注意觀察其臨床效果♀必要時開展進一步研究♀認真學習總結成功或失敗的經驗和教訓♀達到促進學術水平和護理質量提高的目的♀是自身進行繼續教育和提高自我臨床水平的過程。循證護理目前二十七頁\總數四十六頁\編于六點循證護理證據應用效果評價證據評價

確定問題證據檢索目前二十八頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科的循證護理術前禁食時間傳統護理快速康復術前常規禁食10－12h，禁水4－6h術前2h可以自由進水術前6h可以自由進食循證目前二十九頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科的循證護理術前腸道準備

行胃腸、肝膽、甚至結腸手術時，一般無需腸道準備，僅在有嚴重便秘或需要術中進行結腸鏡定位的病人中，行術前腸道準備。

Buchertt對擇期左半結腸切除一期吻合患者的研究發現，與術前常規腸道準備組相比，無腸道準備組患者吻合口瘺發生降低（P＜0.05），腹腔內、外并發癥均降低（P＜0.05）

2009年Cochrane系統回顧4777例，發現術前腸道準備組與無準備組的吻合口漏發生率之比為4.2%和3.4%；術后感染率之比為9.6%和8.3%，腸道準備并無益處。目前三十頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科的循證護理預防性抗生素的使用及麻醉術前用藥

現代觀念認為，腹部外科擇期手術，在沒有感染癥狀時，預防性抗生素的使用原則是：術前半小時給予頭孢二代抗生素聯合抗氧菌抗生素甲硝唑一次；如手術時間超過4小時，再給予一次抗生素治療；不應長時間地使用預防性抗生素。

術前麻醉用藥也無需常規給予，除非術前病人高度緊張，可在手術前夜給予地西泮等，以幫助病人睡眠休息。目前三十一頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科的循證護理是否放置胃腸減壓管

腹部外科手術包括胃腸道手術時，提出不需常規放置胃腸減壓管。這樣并不會增加病人術后惡心、嘔吐、腹脹、痰等并發癥的發生率，而且可以減少術后病人口咽部的不適反應，減少肺部感染的風險，并有利于病人術后早期恢復進食。目前三十二頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科的循證護理圍手術期保持體溫

由于寒冷可導致應激反應，低溫可引起凝血功能異常，不利于病人快速康復。故應注意氣管插管、靜脈輸液、腹腔沖洗液及手術室保溫。目前三十三頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科的循證護理麻醉方式及術后止痛

提倡使用全身麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉，術后留置硬膜外導管進行術后止痛。硬膜外阻滯麻醉強調使用中胸段的置的置管。可以抵制腎上腺交感神經興奮的傳入，減輕應激反應，術后通過硬膜外導管繼續使用布比卡因等藥物進行止痛治療，不僅是更有效的術后止痛方法，而且可以促進術后腸麻痹的早期恢復。目前三十四頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科的循證護理圍手術期限制液體輸入

強調術前縮短禁食時間，不常規進行腸道準備，術前提倡控制性輸液，不過多地補充含鈉液體，從而縮短病人術后腸麻痹的時間，有利于病人術后的快速康復。麻醉時因藥物引起的血管擴張導致的低血壓，首先使用縮血管藥物進行升壓治療，而不是大量地進行補液治療。目前三十五頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科的循證護理是否留置腹腔引流管

認為術后常規放置引流管。

這樣不僅減少了因放置腹腔引流管導致的疼痛，有利于病人術后早期下床活動，而且不增加腹腔感染，出血等并發癥的發生率及嚴重度。目前三十六頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科的循證護理術后早期進食

腹部外科手術包括胃腸手術等，病人在術后早期（6h）就可進水、喝流質，無需等到腸道通氣才開始，認為這樣做并不會腹脹及惡心、嘔吐的風險，如結腸切除術后4h少量清流質。進食的量和種類，可以根據不同手術情況逐漸增加，以病人可以耐受，沒有腹脹、惡心、嘔吐等不良癥狀為標準。早期恢復腸道進食，可以提前停止靜脈輸液，促進腸功能的恢復，加速人的康復。有研究表明，早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發癥，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺的發生。目前三十七頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科的循證護理術后早期下床活動

術后早期下床活動，有利于促進機體的合成代謝，減少下肢靜脈血栓形成等風險，使病人快速康復。充分止痛是早期下床活動的重要前提保證。目前三十八頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科的循證護理鼻胃管、引流管、導尿管的護理

各類導管的使用不但會增加發生并發癥的風險，而且明顯地影響患者術后的活動，增加患者術后康復的心理障礙，因此，應選擇性地使用各類導管，而不應作為常規使用。目前三十九頁\總數四十六頁\編于六點快速康復外科的循證護理圍手術期營養支持的原則

在快速康復外科的新理念中，沒有營養不良的病人通常無需常規行腸內或腸外營養支持，而是強調減少術前禁食時間，術后早期恢復口服飲食等措施。

同時，非常強調通過減輕圍手術期的應激代謝，減輕分解代謝，促進合成代謝等諸多環節來促進病人的康復，減少手術創傷對病人營養、代謝、免疫等環節的不利影響。一旦恢復口服進食，鼓鼓進食高能量及高蛋白的膳食或營養輔助補充品，并鼓勵盡早地進行適量的體能鍛煉，以促進合成代謝及機體功能的恢復。目前四十頁\總數四十六頁\編于六點你在快速康復外科還遇到過哪些類似的問題值得探討？目前四十一頁\總數四十六頁\編于六點如何應用證據解決康復外科臨床護理問題？判斷能否直接應用該證據：是否具有可行性？適宜性？臨床義？查看證據的有效性，查看等級檢索文獻：首先查找有無證據界定臨床護理問題并結構化PICOPECO直接應用證據本土化研究后應用證據開展原始研究無有有不確定無證據質量好證據質量不好目前四十二頁\總數四十六頁\編于六點注