------------------------------------------------------------------------心電圖基本講解（一）本文

1、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴謹、復雜和難很多，為方便理解，偶不嚴謹，但基本正確；臨床部分多為個人體會以及書籍、文獻所見，若與教材不同，以教材為準。

2、本文適用于有一定心電圖基礎的實習醫生或非心內科臨床醫生，若完全不懂心電圖，請先閱讀敝作《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》（非專科-初級篇-不嚴謹）。（http://422465602./；訪問密碼132465）

3、看懂本文后臨床醫生可達到的水平：能迅速診斷心內科絕大部分心電圖的主要問題，并做出相應處理；能看一眼心電監護機上的圖形就大概判斷ECG危重程度。

（二）閱讀前須懂的幾個基本問題：

1、各波形的意義

（1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個COPD患者II導聯P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。

（2）PR間期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導阻滯。

（3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現為提前出現的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內差傳，QRS形態是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經停止了。

（4）ST-T：心室復極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。

（5）QT間期：整個心室活動過程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產生QTc間期[=QT間期/（根號R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。

2、作為非心電圖專科醫生，若從生理學的原理上去研究心電圖，結果定是痛不欲生，一無所獲。臨床醫生只要能看懂這是一個什么圖，危不危重，就夠了。

3、心電圖診斷的二個注意點：

（1）一份ECG有幾個診斷時，順序是有一定講究的，未查到明確標準，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標準不詳。

（2）ECG診斷內容分為三類：

①A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請結合臨床，但這種報告外科醫生看得懂嗎？若負責任一點，可以寫考慮急性心梗可能，請結合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認為心梗（病理生理診斷）。再例如對于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。如此等等。

②B類：單看心電圖不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預激綜合征、三度房室傳導阻滯，只看圖便可，不須任何病史。

③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉位，如電軸左偏。

4、看圖的方法：

對于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個個看，看時間、振幅、形態有無異常，從I導聯到V6導聯一個不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。其實須牢背的最主要其實就幾個：P波時間應<120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導振幅應<0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動脈高壓；PR間期應120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導阻滯，若<120，看看有無預激綜合征；QRS波應<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長，>500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質紊亂等。二、危重心電圖

臨床醫生懂看危重ECG是當務之急！不是每個科都自己做心電圖，但每個科都可以有心電監護機，特別是外科醫生一定要注意了！當沒文化的醫生面對一個危重病人的心電監護上的持續性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監護的內容，請你馬上脫下白狼衣，棄醫從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續做醫生了。

臨床所見，筆者認為，危重ECG主要以下五大類：A：[急性心梗]

對于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應查ECG以鑒別急性心梗。

臨床診斷急性心梗主要依靠三個標準：（1）上述癥狀持續，特別是持續劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現且動態變化（3）心肌壞死標志物升高。

廢話一下：心肌壞死標志物其實主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術損傷，如不穩定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標志物出現需要時間，2小時以上不等，有時肌鈣不高可能是未出現，注意復查。

上述三個條件只要符合二個，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫生要知道，實際上ECG診斷心梗的價值是畢竟有限的，因為一些僅有（1）+（3）的表現而ECG無很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。

臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，這里只講它。

典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現如此典型ECG，且是相鄰二個以上導聯出現，心里（僅是心里）便可想：這個病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心梗可能，可能較早期病理Q未出現，須動態查ECG。但若只有相鄰二個以上的病理Q而ST-T無改變，一般認為是陳舊心梗。

廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（1）時間>=0.04S（2）振幅>=同導1/4R波。除了aVR和III導，以后你只要看到符合其中一項，你就可以當眾大聲說：它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實際上的aVR常常就是QS。（2）臨床常見一些rS圖與QS波有點難分辨，特別是干擾較大時，一般前面只有有一點點尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認為它是病理Q，難以分辨時，主要看ST段，若無抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有標準（并非診斷學）認為：時間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。

心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒水平，正確的應該是“急性廣泛前壁心梗”等。

但是莘莘學子看了什么“前間壁”、什么“高側壁”可能很反感，實際上《解剖學》也沒有這些概念。沒有關系，現在就能懂了。

若看《內科學》的表就死定了，要看的是下面這二張圖。

實際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。

左上圖涉及六軸系統，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當上述三導有表現時，為下壁心梗。

左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據各導在體表的位置就可判斷了。如圖：V1-V5都出現在胸廓的前面，故其有表現時，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應的，若V7-V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導聯里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現，則是前間壁心梗。我們將18導聯里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現（右室正常可有Q波，主要看ST段有無明顯抬高）時，就是右室心梗。

臨床上最容易出現心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種常可發生心源性休克（急性心衰最嚴重類型）。

此外，只要有心梗均應常規查18導。與血管解剖有關，單純右室或后壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時才會出現右壁或后壁梗死，當然也有單純右室、右壁梗的。若發現多壁梗，可能愈后更差。

遇到急性心梗明確的，外科醫生自然請心內急會診；而內科醫生除請會診還應該懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。

上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。B：[嚴重快速型心律失常]

有心血管、呼吸系統基礎病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴重，須緊急處理，控制心室率。可達龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。

（一）室性心動過速

看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因為室速就連續出現三個或三個以上室早。再說白一點，就是連續出現三個或三個以上的寬大畸形的QRS波群。

室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續性室速（持續超過30S）。上圖上寬大畸形QRS前無P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應考慮房速伴室內差傳。

室速時常要跟房早伴室內差異性傳導（后者常不危重）鑒別。有時難以鑒別，則寧愿當是室速從而積極處理。

無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心病）治療。

持續性室速若無癥狀，可以可達龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應該100J同步電復律。無脈室速同室顫，直接360J電除顫。

（二）室上性心動過速

ECG說的“室上性”實際就是包括房性和交界性，因有時難以區分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。

若心室率絕對整齊，心室率>160均應考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應該是很能夠明確了。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多會有心悸表現。

其跟2：1傳導（？）的房撲常常難以鑒別，但沒有關系，緊急處理就是用可達龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導管消融啊是后話。有時還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達160以上。

（三）房顫伴快速心室率

房顫的診斷太簡單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標準及典型房顫初級篇已述。有形態各異的f波的房顫是人就會看。

但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖）

教一個簡單的辦法，實際上，只要碰到心室率絕不規則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態各異的f波。另，一般認為：房顫的心室率是絕對不規則的；即一般：心室率規則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導阻滯或某些其他心律失常時心室率可規則）

房顫常常伴快速心室率，若>150，應該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負荷增大，甚至可出現心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動脈栓塞。

若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。C：[可迅速死亡的惡性心電圖]

（一）室顫和室撲

本來不想說，但當問了一臨床實習醫生竟不懂時，覺得有必要提一下最嚴重最容易看的心律失常。

室顫=心臟驟停。出現室顫/室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。

在心電監護機看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。

我覺得，除了那種一般情況尚好，突發室顫的可能救得回（以心內科病人多，心內科時有救回的），其他病人一般是救不回的了。

（二）尖端扭轉型室速

注意一定要有QTc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉型室速。

其極易變為室顫。

硫酸鎂2g+5%GS40ml慢iv再8mg/minivdrip。

（三）預激綜合征合并房顫伴快速心室率

預激綜合征對嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床并非少見，主要是說一下就懂了。

（1）PR期間<120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗鈍（專業點叫delta波）。符合這二個基本可診斷預激綜合征了；若有繼發ST-T改變，更肯定。如上圖，實際上看過一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。

若無癥狀，無心動過速發作，不需治療；但其可發作心動過速，可合并房顫，一旦發作，后果可能非常嚴重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無癥狀時的ECG對比，否則可能較難診斷。像下圖，若無預激綜合征病史，非專科水平我想無法正確診斷這個看起來像室速的圖。D：[嚴重的緩慢心室率型心律失常]

不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長，且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時起搏器。

（一）病態竇房結綜合征

教材寫得不詳又不好，但臨床上較常見。

文獻示：病竇實際就是竇房結缺血、損傷、壞死致起搏細胞（P細胞）減少，心率減慢，嚴重的因供血不足出現暈厥等癥狀。

個人意見：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品試驗陽性（后面講）有助診斷。

病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病損傷竇房結。因此病竇常發于冠心病病人。

（二）竇性停搏

“PP間期顯著長的間期內無P波發生”，作為國內內科學最權威著作（《內科學第7版》），如此含糊的“顯著”令莘莘學子很憤怒！顯著？就是幾秒！？其他文獻均未查及。已咨詢我院心電圖科。答：“P-P>2S，心率快時P-P>1.7s時算竇停。”（科內標準，不代表全國）

上圖極佳，因為R-R間期最長也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個人竇停后交界區亦無逸搏心律（竇房結、房室結雙結病變可致無交界逸搏），只能由心室代償，出現室性心率，但若心室都無沖動，那便是一條9S的直線，必死無疑。

（三）三度及二度II型房室傳導阻滯

1、二度II型：

PP一直恒定，但部分P波后無QRS波群。就這么簡單。

2、三度（下圖）：

要用雙規量，P波一直規律出現，QRS波也一直規律出現，二者無任何關系，即心房不能下傳到心室。注：有時P波剛好落在QRS上而不能看清楚。

三度和二II治療方面無爭辯，安裝永久起搏器才能救命。當已有阿-斯綜合征時也可先裝臨時起搏器，臨時起搏器保護下裝永久。

（四）長R-R間期

不管任何心律失常，只要ECG、心電監護、Holter之一看到有長R-R間期（R-R>2S）均有臨床意義，竇停而無逸搏是一種，臨床上常見的是房顫伴長RR間期。這里只講它。

RR間期的計算為：一小格0.04S，則一大格（5小格）0.2S，那么RR間期=0.2SX大格數。

長RR者若無安裝心臟起搏器保護切記不要用可達龍、洋地黃等減慢心率的藥物！

有文獻認為長RR是指白天>1.5S，晚上>2S。

明顯長RR，一般我們的處理是：（1）查Holter明確最長RR到底有多長，發生在晚上還是白天。（2）明顯的長RR（一般指3S）若發生在白天易發生暈厥。（3）積極治療原發病（常見為瓣膜病、冠心病，或其他幾乎所有心臟病）；（4）發生時間不長的房顫轉竇尚有一定機會，同步電復律可能不夠安全，少用；一般予安裝臨時起搏器后用可達龍靜滴試圖轉竇（注：要治療原發病，若致房顫的原發病不解除，就算轉竇了也易復發）。（5）轉竇成功并維持自然好，若轉竇失敗則要說服患者安裝永久起搏器。明顯長RR（>3S）或不夠3S但有泵血不足、暈厥等癥狀時，均要考慮安撫永久起搏器，否則后患無窮，嚴重的可能心臟停搏死亡。[電解質紊亂]

主要是低鉀和高鉀。

基本上嚴重高鉀血癥都是出現在腎衰患者。若想單靠ECG來發現高鉀血癥，恐怕不現實。但有朝一日看到一個腎衰的出現T波高尖對稱，基底變窄，甚至QRS增寬；則要高度謹慎高血鉀（下圖）。

通過ECG來發現低血鉀也不現實，除非該醫生臨床水平很低而心電圖水平較高。因為明顯低血鉀多是先有進食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現，若看癥狀都不考慮低血鉀的醫生，如何期望他通過ECG發現低血鉀？但懂一下還是好的，在T波后再出現一個與T波同向的u波，或QTc間期延長，應注意有無低血鉀。不過實際上很多低血鉀ECG并無此表現，而ECG如此表現的卻不低鉀。二、不會出人命但有臨床意義的心電圖

（一）ST-T改變

我覺得這實際上是心電圖最常見、最有意義又最復雜的一個問題。

什么叫ST段抬高/壓低，以什么為標準，抬高/壓低多少就算？我想心內科醫生都未必有多少個能完全正確回答這個問題。

須先確的幾個問題：（1）ST段是指QRS波群終點至T波起點之間的線段。（2）ST段的起點叫J點。（3）怎么確定等電位線（基線），極少書籍（包括《診斷學》）提到：有多種說法，一般以T-P段（T波起點-P波起點）作為等電位線,如果T-P段不易確定，可前后兩個QRS波群起點的連線作為等電位線。

以J點（ST段起點）作等電位線的垂線，交點在等電位線上的后面3小格的點，以該點作等電位線的垂線，與ST段相交，則這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。在任一導聯只要下移0.05mV（半細小格）就是“ST段壓低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV則為“ST段抬高”。肢導我從未見有文獻提過標準，但我認為僅指那些肉眼看ST須很明顯抬高的。

但實際工作中，要是這樣精做細畫，則花兒都謝了，一般都是用肉眼看一下它有沒抬高/壓低。

T波低平：對于主波向上的導聯，只要T波振幅<同導R波1/10就叫T波低平。主波向上的導聯T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。

ST-T改變各情形相當復雜，簡單點說，多考慮臨床意義如下：

1、冠脈供血不足或心肌缺血（后者更嚴重）：

若有胸悶胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改變多診斷冠脈供血不足（下圖）。

對于心絞痛發作胸痛，治標方法為：硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5’X3，或持續微泵，效果欠佳而BP又不低則加消心痛5-10mg舌下，還不行心率又不慢：倍他樂克25mg舌下，可再加萬爽力20mg。

可用于抗心絞痛的速效藥常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他樂克（美托洛爾），若上述用了多個都無效則要考慮有無急冠征了。PS：以上藥均可用于速效降壓，速效降壓的還有克甫定（卡托普利），若上述含服后極高的血壓不降，則要靜脈降壓了。

2、超急性心梗。（下圖）：中老年人有癥狀，T波明顯高聳應考慮到其可能性，年輕人也常見T波較高的，不可能是心梗。

3、繼發改變：心室肥大、束支阻滯、預激綜合征亦繼發ST-T改變，此時未必是冠脈供血不足。

4、急性心包炎：

未產生心包積液前一般表現為面向心外膜面的導聯（？）ST段呈凹面向上抬高，而面對心室腔（？）的aVR導聯ST段壓低。其中aVL、V1導ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀，其實這種有時看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。

5、早期復極綜合征（下圖）：有兩個以上導聯ST段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段連接處一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆鐘向轉位，相關導聯R波降支根部粗鈍,T波相對高大。早期復極綜合征本身無臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。

6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤樣改變。這個主要是要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑒別，當然啦，沒把握時最最查查心肌壞死標志物。

7、其他：如電解質紊亂、腦血管意外（可表現為極明顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）。

（二）早搏

1、房早

房早臨床意義不大，特別是偶發的（<6次/分）不需理會。只有二聯律有點意義，考慮有無抗心律失常藥產生致心律失常作用。

還有意義的就是房早伴室內差異性傳導，其本身無意義，但有時與室早（較有臨床意義）難鑒別，鑒別點：（1）房早常是不完全性代償間歇（早搏波與其前后二個相鄰的RR間期相加<2倍正常RR間期），室早常為完全性（早搏波與其前后二個相鄰的RR間期相加剛好等于2倍正常RR間期）。（2）房早伴差傳產生的寬大畸形QRS常常不夠室早大型且常傳束支阻滯圖片（rsR或M型）。（3）同步的某些其他導聯QRS不寬大。

2、室早

是人就懂看的一種心律失常。頻發時患者常有心悸癥狀。

（1）普通的室早

偶發的無須治療；頻發的可考慮口服可達龍0.2Tid后逐漸減頻；有心悸癥狀的更須可達龍。頻發而無明顯誘因（如洋地黃中毒、如各種器質性心臟病）應查24小時心電圖，明顯有無短陣室速（嚴重心律失常）。

（2）RonT現象

室早波落在前一心動周期的T波之上。臨床并非少見。其危險在于易誘發室速甚至室撲室顫，應積極治療，包括藥物抗心律失常甚至考慮植入式ICD。

（3）多源性室早

室早的聯結間期不固定，并且在同一個導聯內早搏形態不一致。

臨床意義：多見于有器質性心臟病或其他因素對心臟有損害時，如：冠心病、心肌病、電解質紊亂、洋地黃中毒等。如治療不及時或病情惡化可發展成雙向型室速或扭轉型室速，進而發展成室顫，但也有長期持續罹患者。

（三）竇速、竇緩、竇不齊

>100次/分，<60次/分，主要是注意剛好60或100次不算竇速/竇緩。竇不齊沒什么臨床意義，多發在年輕人，若差異不明顯，可算是大致正常ECG。

明顯竇緩（<50）均應考慮有無病竇，阿托品試驗（阿托品1.5mgiv后計20min內心率，可接ECG機或心電監護，若一直未達90次/分，則為陽性，說明竇房結經阿托品作用仍無激動，竇房結有損害，支持病竇，但陰陽性無完全排除和確診的意義，注意前列腺增生、青光眼禁用）陽性更需考慮。

阿托品試驗陰性又無癥狀的竇緩，多考慮迷走神經功能亢進，非器質病變，可口服654-2，5mgQ8h升心律。

（四）房撲

房撲臨床較少見是因為：它很少持續存在，要不變成房顫，要不轉為竇性。

除了《初級篇》那種典型房撲，其他的其實不是很容易診斷。常要跟室上速和房顫鑒別。所謂規律的F波常常不是很好看。

臨床鑒別不出問題不是很大，因心室率較快，患者常有心悸不適，可予可達龍微泵控制心室率，還可能轉竇。

（五）房室肥大

1、左室肥大

RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（數值必須牢背）就能診斷“左室高電壓”。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷“左室肥大”。不過臨床感覺左室高電壓特異性還是挺好的，基本都是有左室大的。

當左室大伴ST-T改變時，一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等，而是診斷左室肥大伴勞損。

2、右室肥大

因電軸右偏少見，一右偏便要排除有無右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV5>1.05mv（特異性高但欠敏感）可診斷“右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時，即可診斷右室肥大。

3、左房肥大

（1）P波時間>0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距>一小格，即考慮；若有二窄等可致左房大病史，即可診斷“左房肥大”，否則一般診斷“房內傳導阻滯”（臨床意義不大）。

（2）若PV1呈正負雙向，負向波的時間X振幅的絕對值>=0.04即診斷PV1終末電勢異常。若有可致左房大的病史，即可診斷“左房肥大”

4、右房肥大

呼吸內科天天見，很有價值。COPD繼發肺心病時基本都會有P波高尖的表現。任何肢導P波只要>=0.25mv即為“肺型P波”（下圖），胸導要求更低，但實際工作都是看肢導。有COPD、慢支等病史即可診斷“右房肥大”，系診斷肺心病的一個重要參考。

曾有實習醫生問我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大嗎？為什么ECG常常見右房大而不見右室大？此問極佳。我認為可能是：其實右室已經大了，但由于右室大在ECG表現欠敏感而右房大較敏感，但是否實際上右房大前肯定已經有右室大了？此認為未經影像學證實。

三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

（一）房室傳導阻滯

只要見PR期間>200ms即可明確有房室傳導阻滯。

1、一度房室傳導阻滯

任一導聯每個PR間期>200ms且PR