伸直型兒童肱骨髁上骨折

“零”切開李旭南方醫科大學第三附屬醫院兒童骨科概述最常見的兒童肘部骨折，約占肘關節損傷的50～60%血管神經損傷和肘內翻畸形是常見并發癥多見于3～10歲兒童男童多見肱骨下端扁而寬，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，兩窩之間僅有一層極薄的骨質骨骺的中軸線與肱骨干的中軸線形成一向前約30~50°前傾角前臂完全旋后，形成10~20°外翻，即提攜角內上髁極其突出屈戌關節解剖430°兒童肘關節的正常影像學解剖標志ElbowFracturesinChildren:RadiographAnatomy/Landmarks5Baumann’sangleBaumann角：肱骨軸線與肱骨小頭骨骺之間的夾角，正常范圍為64°~81°（如圖B標識）——fromPracticeofPediatricOrthopaedicsBaumann角5°的改變相當于2°提攜角改變正常72度。小于81°不會發生肘關節內翻解剖分型橈偏型：肘內翻少尺偏型：肘內翻多取決于暴力方向GartlandI型：骨折無移位

GartlandII型；骨折有移位，后側骨皮質與近端相連

GartlandⅢ型；骨折完全移位

病例資料時間：2011年7月～2012年5月男性18例，女性8例，均為閉合性骨折年齡3～11歲，平均6.5歲無伴發血管、神經損傷和筋膜室間隔綜合征無醫源性神經損傷投照次數約10-20次，均采用閉合復位穿針固定，手術時間30分鐘以內治療I型骨折：肘關節屈90°位管型石膏制動3周。肘關節活動功能可自然恢復；Ⅱ型骨折：可按I型骨折處理，屈肘位制動。如發現骨質嵌插，內翻大于5°或外翻大于10°，應在麻醉下復位、經皮穿針固定；

強烈建議對所有Ⅱ型骨折行閉合復位、經皮穿針固定！！！Ⅲ型：采用閉合復位加克氏針固定術：推薦內側1枚+外側2枚克氏針固定；結果：Flynn標準評定結果例數功能喪失（度）提攜角丟失（度）優220-50-5良46-106-10可011-1511-15差0＞15＞15FlynnJC,Matth~JG,BcmoitRL．Blindpinningofdisplacedsupracondylarfractureofthehumerusinchildren．Sixteenyearsexperience：withlong-termfollow-up．JBoneJointSurg(Am),1974,56:263-272．柯＊，男，8歲GartlandⅡ型克氏針拔除后謝＊＊，女，7歲謝＊＊，女，6歲GartlandⅢ型術后4周蔣＊＊，男，4歲GartlandⅢ型王＊＊，女，3歲GartlandⅢ型術后朱＊＊，男，7歲GartlandⅢ型術后當日術后3周趙＊＊，男，4歲GartlandⅢ型術后當日術后3周謝＊＊，男，4歲GartlandⅢ型羅＊＊，女，5歲GartlandⅢ型黃＊＊，女，5歲GartlandⅢ型42術前評估手法復位經皮穿針固定管型石膏固定手術過程演示術前評估患兒一般情況患肢腫脹情況，有無神經、血管損傷，是否發生骨筋膜室綜合癥;影像學;最好在12小時內急診手術;44樊＊，女，4歲閉合復位、經皮穿針手術示范術前準備46當屈肘活動恢復正常時，提示復位屈肘牽引糾正肱骨旋轉糾正側方移位47側位片上必需解剖復位484951活動度穿針完成后，必需保證屈伸活動度達到正常90%以上！屈肘活動度必須達到100%正常！！！54石膏外固定外觀屈伸肘關節觀察外觀及提攜角，滿意后，屈肘旋轉重力位管型石膏固定55克氏針交叉最佳位置為鷹嘴窩頂上方術后X片56Post-OPCT討論解剖形態變化大：由圓柱狀骨體轉變為扁平狀骨體；骨質由厚變薄，易在此處發生骨折解剖結構復雜，骨折斷面骨質少，復位困難，復位后容易移位------解剖學特點決定其“易骨折、易移位、易肘內翻、難復位”

手術需糾正骨折遠端的旋轉、側方、分離移位，需恢復其正常的前傾角、Baumann角（提攜角）------對術者操作技術要求非常高

但這些都不是切開復位的指征和借口！！！邵＊＊，男，6歲討論

所謂的切開復位的理由：對于軟組織嵌插所致的移位往往無法復位骨折；閉合復位經皮克氏針固定成為近來較為常用的治療方法，但其技術要求高，當骨折不穩定時常出現維持復位困難；當患肢腫脹嚴重時容易引起醫源性神經損傷；探查神經、血管損傷？

LyonsJP,AshleyE,HofferMM.Ulnarneverpalsiesafterpercutaneonscross-pinningofsupracondylarfracturesinchildren’selbows．JPcdiatrOrthop,1998,18:43-45.討論

骨折無法復位？我們經驗表明：沒有不能達到閉合解剖復位的兒童肱骨髁上骨折！！甚至單人即可完成;復位只需2分鐘;討論

維持復位困難？掌握閉合復位穿針技巧是解決問題的關鍵！！！！！！！！閉合復位穿針技巧第1枚克氏針一定要先固定肱骨遠端尺側（內側柱）；患肢的位置一定要維持在前臂旋前（尺偏型，拇指指向尺側）或旋后（橈偏型，拇指指向橈側），極度屈肘，上臂極度旋后位，下壓前臂使上臂貼近臺面。閉合復位穿針技巧通過前臂旋轉防止復位后再次側方移位；尺偏型，拇指指向尺側；屈肌總腱松弛，伸肌總腱鎖緊，防止骨折遠端向尺側再移位

橈偏型，拇指指向橈側；伸肌總腱松弛，屈肌總腱鎖緊，防止骨折遠端向橈側再移位；通過屈肘、肱骨旋后、先打內側針，防止復位后穿針時發生旋轉移位；肱骨旋前位穿針，存在更大的自由度，骨折斷端不穩定，極易發生近端旋轉；2023/5/6DepartmentofTraumaticOrthopedic65推薦內外側交叉克氏針固定，以增加穩定性；如果因嚴重腫脹而不能摸清骨性標志，抑或非常擔心內側穿針損傷尺神經，也可選擇僅在外側穿針固定；或切開暴露尺神經再行穿針固定：可杜絕尺神經醫源性損傷。討論討論

可疑血管、神經損傷是切開復位的指征嗎？血管、神經損傷極其罕見；術前橈動脈搏動消失，除非出現搏動性血腫，否則絕不是切開探查的指征，閉合復位完成后通常可恢復動脈搏動；我們的復位不會加重可能存在的血管、神經損傷；---復位時間短，反向牽引，單人復位，力量輕柔；

探查血管、神經≠骨折開放復位結論對小兒肱骨遠端解剖的認識加深；良好的