氣管插管的操作流程4/30/20231第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復蘇的過程中，無論是基礎生命支持（第一個ABCD）還是高級生命支持（第二個ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。4/30/20232第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一氣管插管術是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。4/30/20233第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一根據CPR`2000國際指南，氣管插管術是建立人工氣道的“金標準”；但不是唯一的金標準，還有其他方法可以臨時代替，如無創性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。4/30/20234第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一一、氣管插管的適應癥4/30/20235第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一1、各種全麻手術；2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內壓增高、頻發嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。4/30/20236第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一二、相對禁忌癥1、喉頭水腫；2、急性喉炎；3、升主動脈瘤；4、在心肺復蘇時沒有絕對禁忌癥。4/30/20237第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一三、氣管插管的優缺點4/30/20238第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（一）優點1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。4/30/20239第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（二）缺點1、需要專業的解剖、生理學知識和專門的培訓；2、氣管導管存在折屈不通、插管過深或導管脫出的危險；3、插管可引起較多的并發癥，如因操作不當即刻引起的并發癥、導管存留期間的并發癥，以及拔管后即刻或延遲性發生的并發癥等4/30/202310第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一四、氣管插管方法學分類（一）經口或經鼻插管法：經口插管方法簡單快速，而經鼻的耐受性較好。（二）明視或盲探插管法：

彎型喉鏡導管盲探1.明視直型喉鏡2.盲探手指探觸

纖支鏡引導逆行引導4/30/202311第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一五、有關的解剖學知識4/30/202312第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一4/30/202313第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一1、喉頭

4/30/202314第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一喉頭位于頸4~5椎體前面，為氣管的入口，起調節和維持呼吸及胸腔內壓力作用，也是發音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。喉頭的重要結構包括會厭、聲門裂和環甲膜三部分：4/30/202315第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（1）會厭——位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。4/30/202316第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（2）聲門裂——左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構成。4/30/202317第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（3）環甲膜——甲狀軟骨前下緣與環狀軟骨之間的膜狀韌帶，結構十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環甲膜穿刺或切開術，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。4/30/202318第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2、氣管

相當于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環組成，后壁為肌肉層，迷走神經支配氣管遇刺激后易發生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。4/30/202319第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一表1.氣管各部位的長度和內徑（cm）4/30/202320第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一3、左右支氣管

右支氣管總長2cm，與氣管構成20~25°角，內徑較粗，易誤入左支氣管總長5cm，與氣管構成40~50°角，異物相對不易進入4/30/202321第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一4、上呼吸道三軸線

①口軸線——去枕平臥，頭低位（直角）②咽軸線

——頭部抬高（抵消）

（銳角）③喉軸線——頭部后仰（必須）三軸線平行得越好，則插管越順利。4/30/202322第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一如圖：4/30/202323第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一5、氣管插管的解剖標志

門齒舌懸雍垂會厭聲門裂

（第一標志）

（第二標志）4/30/202324第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一六、氣管插管的必備器械（一）喉鏡

1、彎型喉鏡：

放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；2、直型喉鏡：

放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現已淘汰。

4/30/202325第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（二）氣管導管：①Portey導管聚氯乙烯制成、特殊無毒★固化套囊、不透X光②Parol導管塑膠化的聚氯乙烯制成③Murphy導管有側孔④Tovell導管內含螺旋金屬絲⑤支氣管導管僅用于肺手術時單肺通氣⑥氣管切開導管銀制（無套囊）聚氯乙烯（帶有套囊）4/30/202326第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一表2.成人氣管插管的實用數據(mm)管徑與深度男女平均導管管徑（內徑）導管管號（英制）插管深度(距門齒)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±204/30/202327第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一七、經口明視下的

插管方法與步驟4/30/202328第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（一）插管前物品準備1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）2、氣管導管（檢查套囊是否完好）3、導引鋼絲（管芯距導管開口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、消毒的液體石蠟（潤滑導管壁）4/30/202329第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一6、牙墊與膠布（用于外固定導管）7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）8、帶活瓣的復蘇球囊(須連接好氧氣)9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）11、插管鉗和噴霧器（必要時）12、纖支鏡（必要時）4/30/202330第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（二）擺放體位與開放氣道1、擺好體位：病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統的“經典式”或“修正式”體位；而術者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。4/30/202331第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2、開放氣道：術者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內異物；插管全程應始終保持病人頭后仰，顯露喉結。3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發病人心搏驟停。4/30/202332第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（三）在解剖標志引導下用喉鏡暴露聲門裂4、保護口唇：隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。4/30/202333第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一5、喉鏡置入口腔：術者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導致聲門裂暴露得不好。喉鏡進入口腔后，術者右手不需再保護口唇，應及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。4/30/202334第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一6、以解剖標志為引導深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標志）后，繼續慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。待喉鏡轉彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。4/30/202335第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一7、上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結)。用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。4/30/202336第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一上提喉鏡的三個前提條件：只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作——（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。4/30/202337第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（四）直視下插管并調整深度8、直視下插入氣管導管：右手以握毛筆手式持氣管導管(握持部位在導管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導管；輕柔旋轉導管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內。4/30/202338第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一9、撥出管芯后再前進到位：待導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經X光胸片證實）。10、調整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。4/30/202339第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（五）確定導管是否在氣管內?!11、盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內：（1）出氣法——按壓病人雙側胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出；（2）進氣法——擠壓復蘇球囊，觀察兩側胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。4/30/202340第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（六）確定后妥善固定導管12、確定導管在氣管內以后再進行固定，順序為先內再外而固定：（1）內固定——往套囊內充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2）外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部；第一條膠布應把導管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。4/30/202341第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（七）保持呼吸道暢通13、氣管插管成功后，應隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。4/30/202342第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調節好呼吸機參數試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣4/30/202343第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（八）特別提示1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內完成（不包括插管前的物品準備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時，在60秒的基礎上每提早或延遲1秒鐘，給予相應的分值（如0.2分）加分或減分。4/30/202344第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2、如果氣管插管失敗或不順利，應立即停止插管、退出喉鏡和導管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計時計分，不受第一次插管時間延遲的影響。4/30/202345第45頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一3、確定導管是否在氣管內的動作，必須認認真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對病人負責。如果是考試時，自己察覺導管不在氣管內，可以給第二次插管機會再試；但如果檢查不認真，自己沒有發覺導管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機會，因為此時病人已經被你“吹”死了！4/30/202346第46頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一（九）操作流程圖去枕平臥托雙下頜有心跳時體位——﹥開放氣道———﹥面