裂痔(肛裂)診療方案

一、診斷(一)疾病診斷1.中醫診斷標準參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY／T001．1—94)。（1）主要癥狀：排便時疼痛明顯，便后疼痛可加劇，常有便秘及少量便血。（2）主要體征：好發于肛門前后正中部位，肛管皮膚淺表縱裂，創緣整齊、基底新鮮、色紅，觸痛明顯，創面富于彈性，多見于急性肛裂；有反復發作史，創緣不規則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物，上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大，創緣遠心端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。多見于慢性肛裂。

2.西醫診斷標準參照《外科學》第8版(陳孝平等主編，人民衛生出版社，2013年)。肛裂的診斷要具備主要癥狀如肛門部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便時疼痛，便后數分鐘后可緩解，隨后再次發生疼痛可達數小時后緩解；便血為滴血或手紙染血，鮮血，量少。肛門部檢查有肛管皮膚裂開，肥大肛乳頭和哨兵痔等體征即可作出診斷。

(二)證候診斷1.血熱腸燥證：大便二、三日一行，質干硬，便時滴血或手紙染血，肛門疼痛；腹部脹滿，溲黃。裂口色紅。舌質偏紅，苔黃燥，脈弦數。2.陰虛津虧證：大便干燥數日一行，便時疼痛點滴下血；口干咽燥，五心煩熱。裂口深紅。舌紅，少苔或無苔，脈細數。3.氣滯血瘀證：肛門刺痛，便時便后尤甚。肛門緊縮，裂口色紫暗。舌質紫暗，脈弦或澀。二、治療方法(一)手術治療1.肛裂擴肛術（1）適應癥：急性肛裂（2）操作方法：患者取截石位，骶麻或局麻后常規消毒，術者戴橡膠手套，并將雙手食指和中指涂上潤滑劑，先用右手食指插入肛內，再插入左手食指，兩手腕部交叉，兩手食指掌側向外側擴張肛管，以后逐漸伸入兩中指，持續擴張肛管3～4分鐘，使肛管內外括約肌松弛，術畢。參照《中醫外科學》第9版(李曰慶等主編，中國中醫藥出版社，2012年)。2.內括約肌切開術（1）適應癥：慢性肛裂（2）操作方法：在肛緣一側距肛緣1～1.5cm作小切口達內括約肌下緣，確定括約肌間溝后分離內括約肌至齒狀線，剪斷內括約肌，然后擴張至4指，電灼或壓迫止血后縫合切口，可一并切除肥大肛乳頭，前哨痔。參照《外科學》第8版(陳孝平等主編，人民衛生出版社，2013年)。3.肛裂切除術（1）適應癥：慢性肛裂（2）操作方法：切除全部增殖的裂緣、前哨痔、肥大的肛乳頭、發炎的隱窩和深部不健康的組織直至暴露肛管括約肌，同時切斷部分外括約肌皮下部或部分內括約肌，創面敞開引流。參照《外科學》第8版(陳孝平等主編，人民衛生出版社，2013年)。

術后使用抗生素：第二代頭孢菌素類（頭孢呋辛鈉），第三代頭孢菌素類（頭孢曲松鈉），聯合或者不聯合甲硝唑。用藥時間為術后原則上不超過48小時，必要時可延長72小時。（二）辨證論治1.血熱腸燥證治法：清熱瀉火，增液通便（1）推薦方藥：涼血地黃湯合脾約麻仁丸加減。黃芩、黃柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黃(后下)等。或選擇具有同類功效的中成藥。（2）中藥熏洗：根據患者證候特點，選擇具有清熱瀉火解毒類的中藥隨證加減，煎煮后，倒入熏洗容器內，藥液溫度80度左右，熏蒸10～15分鐘，藥液溫度降至38度左右，局部坐浴10～15分鐘。（3）中藥外用:可選用具有清熱瀉火止痛的栓劑納肛或中藥膏劑散劑外敷外洗。2.陰虛津虧證治法：涼血養血，增液通便（1）推薦方藥：潤腸湯加減。知母、黃柏、玄參、生地、麥冬、白芍、當歸、阿膠(烊)、桃仁、紅花、熟地、川芎、元胡等。或選擇具有同類功效的中成藥。（2）中藥熏洗：根據患者證候特點，選擇具有涼血養血類的中藥隨證加減。（3）中藥外用:可選用具有涼血養血止痛的栓劑納肛或中藥膏劑外敷。3.氣滯血瘀證治法：行氣活血，潤腸通便（1）推薦方藥：六磨湯加減。當歸、榔片、厚樸、決明子、桃仁、紅花、赤芍、麻仁、瓜蔞仁、郁李仁、陳皮、元胡等。或選擇具有同類功效的中成藥。（2）中藥熏洗：根據患者證候特點，選擇具有行氣活血類中藥隨證加減。（3）中藥外用：可選用具有行氣活血止痛類的栓劑納肛或中藥膏劑外敷。（三）其他中醫特色療法以下中醫醫療技術適用于術后常見并發癥。針刺治療1.術后疼痛選穴：針刺長強、承山、足三里、環跳穴。操作：毫針刺，平補平瀉，一日一次。2.術后尿潴留選穴：針刺關元、中極、氣海、三陰交、水道、陽陵泉透陰陵泉。操作：毫針刺，平補平瀉，一日一次。3.術后糞嵌塞選穴：針刺支溝、足三里、氣海、合谷、曲池。操作：毫針刺，平補平瀉，一日一次。（四）護理調攝要點1.飲食調理：飲食清淡，忌食辛辣，多食蔬菜、瓜果，預防便秘。2.情志調理：注意情志，避免情志煩躁、焦慮不安。三、療效評價

(一)評價標準1.中醫癥候療效評價標準：參照2002年國家衛生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉，癥候積分減少≥30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少＜30。

(二)評價方法中醫證候評價：治療前后，按照中醫證候積分量表進行積分評價。【根據中華人民共和國中醫藥行業標準