PAGEPAGE3PAGEPAGE2附件《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012》江西省附則容只增不減”的原則，結合我省衛生計生工作實際，制定本附則。一、附則項目分類（一）補充條款在遵循評審標準條款總數不變的前提下，補充條款僅對評審1311.1.1.1；第二類：新增醫院履行疾病預防控制職能要求，在有關標準31.3.2.1、4.9.2.1、4.9.4.1；第三類：根據前期現場評審達成的共識，對標準條款作了適44.12.1.15.4.46.1.5.16.5.7.1；第四類：評審標準印發后，各級衛生計生行政部門納入醫院41.2.1.11.2.5.1、2.8.3.1、4.5.2.1；21.2.1.1、1.6.1.1。（二）關于評審標準中“公立醫院”的補充說明評審標準中“公立醫院”是指國有性質的醫院，包括政府（政府部門）院等。（三）關于評審標準中“可選”的補充說明評審標準中“可選”條款分為兩種類型：指令性任務的，必須按照標準執行；第二類：評審標準中“可選，縣醫院為必選”的條款，政府舉辦的縣級公立醫院以及承擔了區域醫療中心任務的非營利性醫療機構必選。（四）評審表述方式標準條款性質結果的評判原則不變，即采用A、B、C、D、E五檔表述方式，但新增衡量要素必須全部達標，才能判定為相應的性質結果。標準條款標準條款附則1．1．1．1醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合衛生行政部門規定二級醫院設置標準。

【Ｃ】要求，獲得批準等級至少正式執業三年以上。人員編制至少達到：300-500床位的按1:1.41.5500床位以上的按1:1.6～1.70.880.450%。50。重癥監護室護士與患者之比達到2.5～3:1臺之比≥3:1。31名具有主治醫師以上職稱的醫師。【Ｂ】符合“Ｃ”，并衛生專業技術崗位≥醫院崗位總量的80%。臨床科室主任均具有主治醫師以上職稱，應從事相關專業工作6年以上。開放床位明顯大于執業登記床位時，有增加床位的申請記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并

標準中未注明為編制床位數的，均指實際開放床位數；實際開放床位與編制床位不一致時，按實際開放床位數計算指標。1．2．1．1 【Ｃ】

1.其他項目（如援外堅持公立醫

益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

醫療、對口支援監獄、院公益性， 2.有保障基本醫療服務的相關制度與規范。把維護人民 3.參加并完成各級衛生行政部門指定的社會公益項目有評審前

武警醫療機構等）。非政府舉辦的非營群眾健康權

年完成項目數量、參加的醫務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目。

利性醫療機構按照執益放在第一 （2）完成邊遠地區醫療服務援助項目。 行。位。1.2.5.1按照《國家

開展或舉辦多種形式社會公益性活動（募捐等。其他項目。【Ｂ】符合“Ｃ”，并低成本、控制費用的措施。社會好評或獲得嘉獎。【Ａ】符合“Ｂ”，并深化公立醫院改革取得成效。社會調查滿意度高。【C】有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。

方集》，優先使用國家基本藥物的相關規定及監督體系。查、分析及反饋。【BC國家基本藥品目錄列入醫院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。調整反饋，滿足基本醫療服務需要。【A】符合B，并 對享有基本醫療服務對享有基本醫療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例對象使用國家基本符合省衛生行政部門的規定。 物（門診、住院）比例符合省衛生行政部門規定的年度標準。1.3.2.1根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的報告、預防等任務。

【C】有專門部門依據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。采取必要的治療和控制措施。消毒和無害化處置。引導至相對隔離的分診點進行初診。施。（按規定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。【BC醫療廢物處理規范。（有記錄文件。【AB

1控制工作領導小組和辦事機構（預防保健科或公共衛生管理科），每年召開不少于一次研究工作會議，工作成效納入醫院綜合目標管理考核。2防治條例》、《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》，做好艾滋病、慢性病防治工作。3定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。1.6.1.1承擔本縣域內公立醫療衛生中心的功能和任務。

【C】 非政府舉辦的非營利為完成本地政府確定“醫改”目標與任務，有實施方案與措施。性醫療機構按照執開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。 行。生活的重大疾病醫療與預防工作。【B】符合C，并 其中，承擔急救中心參加本縣域內醫療急救服務網絡承擔本縣緊急醫療救治工作接（站）職能的醫療受群體傷病員院內急救或轉診、調配任務。 構，應當：理系統和指揮中心。2.具有固定的院前急救工作人員和辦公場所。的救護車。制度和規范流程。5管理，縣域內無其他急救電話。2.8.3.1就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

【AB專科（二級診療科目）急診服務的能力。24【C】醫院建筑布局符合患者就診流程要求和醫院感染管理需要。有候診排隊提示系統。有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。有衛生洗浴設施，并配備應急呼叫及防滑扶手裝置。床。有安全管理、保潔管理措施。【BC態。【AB醫療用房達到國家綜合醫院建設標準。

衛生間建設和管理達到國家衛計委辦公廳《關于加強醫療機構衛生間管理工作的通知》（國衛辦醫發[2013]7號）的要求。4.5.2.1按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。

【C】用于指導醫師的診療活動。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）的行為。對醫務人員進行相關培訓與教育。【BC職能部門履行監督職責，評價重點病種參照本細則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛生行政部門規定的其他重點病種。

主管部門履行監督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省內大病免費救尿毒癥、重性精神疾4.9.2.1根據相關法規要求設置感染性疾病科，其建筑規范、醫療設備和設施，人員應符合國家有關規定。4.9.4.1有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。

【AB重點病種質量控制有效。診療行為規范，醫療質量持續改進。【C】范、醫療設備和設施基本符合規范，人員完全符合規范。感染性疾病科門診設置：獨立掛號收費、呼吸道（發熱）和查室、藥房（藥柜、專用衛生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫療、防護設備和設施。分區清楚，便于患者就診，并符合醫院感染預防與控制要求。有感染性疾病患者就診流程規定并公示。執行。感染性疾病科醫師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微內科學訓練且具有豐富的臨床經驗。對醫護人員進行相關制度、規范的培訓。【B】符合“C”,并范，有獨立的檢驗、放射檢查室、藥房。【A】符合“B”,并【C】1.《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行定突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度與流程。2.按照國家相關規定，實行傳染病網絡直報。有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。相關人員知曉有關規定。傳染病報告責任落實到每一位醫務人員。管工作。【B】符合“C”,并落實傳染病報告責任獎懲制度。未經授權不得發布傳染病信息。職能部門對突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告履行

行。腸道門診的設置、布局、合理，消毒、診療、采樣設施齊全，符合衛生行政部門規定腸道門診設置標準。1、開展急性弛緩性癱瘓報告工作，并配合疾控機構對病例進行調查和采樣。2件的發現、報告機制和處置流程。監管，對存在問題與缺陷及時整改。4.12.1.1實施疼痛治療醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質，疼痛治療服務范圍有明確界定。

【A】符合“B”,并傳染病報告登記項目完整，傳染病報告時限符合衛生行政部門要求。【C】有衛生行政部門核準的疼痛科診療科目登記。有疼痛科工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規范。格范圍相符。有創操作實行資格授權制（詳見標準條款4.3.5.1、【BC科主任具備副主任醫師資格，且從事臨床疼痛工作5開展診療技術有循證依據，新技術經過審核批準。職能部門履行監管職責，有分析、總結、反饋和整改措施。【AB相關學科有協調協作機制。

如醫院執業許可證上未設置疼痛科，則4.12.1.1不作要求，其余條款按標準執行。有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。 因該條款無法打分，故條款總數減少一（詳見第三章患者安全目標的第五、七、八、九節標準的評價要求執行）6.1.5.1制定完整的醫院管理規章制度、崗位職責和診療規范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執行相關規章制度自覺性。6.5.7.1圖書館基本

【C】 查看制度，不強求形制定完整的醫院管理規章制度、崗位職責、診療規范。 式，紙質版、電子版自覺性。【BC各部門和員工對相關規章制度和崗位職責知曉率90%。存在問題及時反饋，有改進措施。【AB規章制度和崗位職責定期修訂，及時更新。【C】 醫院有為員工提供圖有醫學圖書室工作制度和醫學圖書館信息服務制度。設置和藏書數量能滿足臨床科研教學需求，能提供網絡版醫學文獻數據庫檢索服務。

（包括電子圖書1000冊/員。【BC提供網絡版醫學文獻數據庫檢索服務。【AB開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。

書服務的管理和醫學到合格條件：1度中要包含醫院對圖書館的服務形式和服務范圍規定。22式是獨立型的（即醫院有自己的獨立空間）。3可以是獨立型（醫院有獨立的圖書資料滿足臨床科研教學需求）；也可以是依賴型的（比如：圖書館與醫院有明