1第三十二章妊娠滋養細胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD編者謝幸（浙江大學）婦產科學妊娠滋養細胞疾病第1頁2妊娠滋養細胞疾病葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養細胞腫瘤

妊娠滋養細胞腫瘤病理分類妊娠滋養細胞腫瘤臨床分類婦產科學妊娠滋養細胞疾病第2頁3第一節葡萄胎

HydatidiformMole第三十二章妊娠滋養細胞疾病婦產科學妊娠滋養細胞疾病第3頁4葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養細胞增生、間質水腫，而形成大小不一水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節葡萄胎婦產科學妊娠滋養細胞疾病第4頁5完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節葡萄胎婦產科學妊娠滋養細胞疾病第5頁6發病相關原因完全性葡萄胎地域差異（種族原因）營養情況與社會經濟原因年紀前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節葡萄胎婦產科學妊娠滋養細胞疾病第6頁7完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較第一節葡萄胎特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在羊膜、胎兒紅細胞缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養細胞包涵體缺乏存在扇貝樣輪廓絨毛缺乏存在滋養細胞增生彌漫局限滋養細胞異型性彌漫，顯著局限，輕度婦產科學妊娠滋養細胞疾病第7頁8臨床表現因為診療技術進步，經典癥狀葡萄胎越來越少見第一節葡萄胎經典癥狀停經后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功效亢進征象婦產科學妊娠滋養細胞疾病第8頁9葡萄胎排空后hCG消退規律首次降至陰性平均時間大約為9周最長不超出14周葡萄胎排空后hCG連續異常要考慮妊娠滋養細胞腫瘤高危原因有①hCG>100,000U/L②子宮顯著大于對應孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm第一節葡萄胎婦產科學妊娠滋養細胞疾病第9頁10診斷癥狀—停經后陰道流血

體征—子宮異常增大輔助檢驗超聲檢驗絨毛膜促性腺激素（hCG）測定依據動態改變或結合超聲作出診療第一節葡萄胎婦產科學妊娠滋養細胞疾病第10頁11葡萄胎B型超聲圖像完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節葡萄胎婦產科學妊娠滋養細胞疾病第11頁12診療流式細胞測定：確定二倍體或三倍體其它：胸部X線攝片、血常規、出凝血時間、血型及肝、腎功效等組織學診療是葡萄胎確實診方法第一節葡萄胎婦產科學妊娠滋養細胞疾病第12頁13處理

一經確診，應及時清宮有嚴重并發癥或合并癥時先對癥處理，穩定病情首選吸刮術，在手術室內由有經驗醫生操作，防止穿孔在充分擴張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學檢驗第一節葡萄胎清宮婦產科學妊娠滋養細胞疾病第13頁14處理卵巢黃素化囊腫：普通不作處理預防性化療：不作常規推薦僅適合用于有高危原因且隨訪困難者子宮切除術：適合用于年紀較大、無生育要求者不能預防子宮外轉移和替換隨訪第一節葡萄胎婦產科學妊娠滋養細胞疾病第14頁15隨訪對早期發覺滋養細胞腫瘤有主要意義隨訪內容hCG定時、定量測定葡萄胎清宮后每七天一次，直至連續3次正常，然后每個月一次共6個月，然后再每2個月一次共6個月，自第一次陰性后共計1年問詢病史——注意有沒有異常陰道流血等癥狀婦科檢驗定時或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT第一節葡萄胎婦產科學妊娠滋養細胞疾病第15頁16避孕隨訪期間應嚴格避孕時間1年方法：避孕套或口服避孕藥第一節葡萄胎婦產科學妊娠滋養細胞疾病第16頁17第二節妊娠滋養細胞腫瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN第三十二章妊娠滋養細胞疾病婦產科學妊娠滋養細胞疾病第17頁18妊娠滋養細胞腫瘤60%繼發于葡萄胎30%繼發于流產10%繼發于足月妊娠或異位妊娠第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第18頁19妊娠滋養細胞腫瘤侵蝕性葡萄胎（invasivemole）全部繼發于葡萄胎妊娠絨癌（choriocarcinoma）繼發于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠后可繼發侵蝕性葡萄胎或絨癌非葡萄胎妊娠后只繼發絨癌第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第19頁20侵蝕性葡萄胎病理特征大致觀：子宮肌壁內有大小不等、深淺不一水泡狀組織鏡下：侵入子宮肌層水泡狀組織形態與葡萄胎相同，可見絨毛結構及滋養細胞增生和分化不良但絨毛結構也可退化，僅見絨毛陰影第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第20頁21絨癌病理特征大致觀：腫瘤常位于子宮肌層內，無固定形態，伴出血壞死鏡下特點：細胞滋養細胞和合體滋養細胞不形成絨毛或水泡狀結構，成片高度增生，大片出血壞死第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第21頁22臨床表現無轉移妊娠滋養細胞腫瘤大多數繼發于葡萄胎妊娠不規則陰道流血子宮復舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第22頁23臨床表現轉移性妊娠滋養細胞腫瘤大多數繼發于非葡萄胎妊娠，或為經組織學證實絨癌腫瘤主要經血行播散，轉移發生早而且廣泛癥狀共同特點是局部出血第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第23頁24臨床表現轉移性妊娠滋養細胞腫瘤原發灶癥狀轉移灶癥狀肺轉移—

最常見陰道轉移—

常見肝，腦轉移—

主要致死原因其它：脾、腎、膀胱、消化道、骨等第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第24頁25臨床診療

葡萄胎排空后或流產、足月分娩、異位妊娠后出現不規則陰道流血和（或）轉移灶及其對應癥狀和體征，應考慮妊娠滋養細胞腫瘤可能第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第25頁26臨床診療血hCG測定葡萄胎后GTN主要診療依據

葡萄胎后滋養細胞腫瘤診療標準①hHCG測定4次呈平臺狀態（

10％），并連續3周或更長時間，即1，7，14，21日②hCG測定3次升高（>10％），并最少連續2周或更長時間，即1，7，14日③hCG水平連續異常達6個月或更長

排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第26頁27臨床診療非葡萄胎后GTN診療標準

足月產、流產和異位妊娠后4周以上血hCG仍連續高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第27頁28臨床診療超聲檢驗：子宮原發病灶、盆腔轉移胸部X線攝片：肺轉移—常規檢驗CT和磁共振檢驗：用于較小病灶肺轉移、腦轉移對X線胸片陰性者，應常規檢驗肺CT。對X線胸片或肺CT陽性者，應常規檢驗腦、肝CT或磁共振。第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第28頁29組織學診療侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內或子宮外轉移灶組織中見到絨毛或退化絨毛陰影絨癌：成片滋養細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結構組織學證據對于妊娠滋養細胞腫瘤診療并不是必需

第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第29頁30妊娠滋養細胞腫瘤大致觀絨癌侵蝕性葡萄胎第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第30頁31妊娠滋養細胞腫瘤解剖學分期(FIGO,年)I期病變局限于子宮II期病變擴散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉移至肺,有或無生殖系統病變Ⅳ期全部其它轉移第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第31頁32改良FIGO預后評分系統(FIGO,年)評分0124年紀(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產足月產-距前次妊娠時間(月)＜44～67～12≥13治療前血hCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包含子宮)－3～4cm≥5cm－轉移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉移病灶數目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥兩種或兩種以上聯合化療*預后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危

第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第32頁33治療治療標準以化療為主、手術和放療為輔綜合治療在明確診療基礎上，依據預后評分，實施分層治療第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第33頁34治療（1）化療低危患者首選單一藥品化療高危患者首選聯合化療第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第34頁35推薦慣用單藥化療藥品及其使用方法藥品劑量、給藥路徑、療程日數療程間隔MTX0.4mg/(kg·d)肌內注射，連續5日2周WeeklyMTX50mg/m2

肌內注射1周MTX+1mg/(kg·d)肌內注射，第1,3,5,7日2周

四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內注射，第2,4,6,8日（二十四小時后用）MTX250mg靜脈滴注,維持12小時Act-D10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續5日2周5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續8～10日2周＊*＊指上一療程化療結束至下一療程化療開始間隔時間

第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第35頁36聯合化療方案及使用方法（續）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內注射（從靜脈注射MTX開始算起二十四小時給，每12小時1次，共2次）

第3日四氫葉酸15mg，肌內注射，每12小時1次，共2次。

第4至7日休息（無化療）第二部分CO

第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第36頁37聯合化療方案及使用方法5-Fu+KSM方案

療程間隔3周＊5-Fu

26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM

6g/kg·d，靜脈滴注8日＊指上一療程化療結束至下一療程化療開始間隔時間

第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第37頁38化療療效評定每一療程結束后每七天一次測定血hCG，結合婦科檢驗、超聲、胸片、CT等檢驗在每療程化療結束至18日內，血hCG下降最少1個對數稱為有效第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第38頁39化療毒副反應防治毒副反應：依次為骨髓抑制、消化道反應、肝功效損害、腎功效損害及脫發等防治：化療前應先作血、尿常規、肝功效、腎功效等檢驗了解骨髓及肝腎功效，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第39頁40化療停藥指征hCG連續3次陰性后，低危患者最少給予1個療程化療，而對于化療過程中hCG下降遲緩和病變廣泛者可給予2～3個療程化療；高危患者繼續化療3個療程，其中第1個療程必須為聯合化療第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第40頁41治療（2）手術治療—輔助治療對控制大出血等各種并發癥、消除耐藥病灶、降低腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定情況下應用子宮切除術、子宮病灶剜出術肺葉切除術（3）放射治療—輔助治療較少應用，主要用于肝、腦轉移和肺部耐藥病灶第二節妊娠滋養細胞腫瘤婦產科學妊娠滋養細胞疾病第41頁42隨訪治療后嚴密隨訪，內容同葡萄胎第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，今后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:I～III期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應嚴格避孕，普通于化療停