新舊鎮痛鎮靜指南的對比

2002vs2013華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院袁世熒編輯pptClinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult

--JacobiJetal(CritCareMed2002;30:119–141)ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit--Barretal(CritCareMed2013;41:263–306)編輯ppt

編輯ppt指南題目對比2002Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult危重病成人鎮靜藥和鎮痛藥的持續使用的臨床實踐指南2013ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnitICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理的臨床實踐指南特意增加了譫妄編輯ppt推薦級別的對比2002證據等級：1，2，3，4，5，6；從1到6證據級別逐漸降低。推薦級別：A，B，C；從A到C推薦級別逐漸降低。2013證據等級：A，B，C；從A到C證據級別逐漸降低；專家意見不做為證據采用。推薦級別：-2，-1，0，1，2；推薦強度區分為強(1)和弱(2)；支持(+)和反對(-)，0表示無法給出推薦意見。推薦的方式不同編輯pptPainandAnalgesia疼痛和鎮痛Incidenceofpain2002所有危重病人均有權利接受充分鎮痛和疼痛處理（C）2013無論在休息抑或接受常規ICU治療期間，內科、外科和創傷ICU的成年患者通常都會經歷疼痛(B)。疼痛在心外科成年患者中非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術后，女性較男性患者經歷更多疼痛(B)。操作相關的疼痛也很普遍(B)。對疼痛的人群作了特別的說明編輯pptPainandAnalgesia疼痛和鎮痛

Painassessment2002用適合病人人群的量表系統記錄疼痛情況和對治療的反應（C）病人主訴的疼痛程度可以用于評估疼痛和對鎮痛的反應。推薦用數字評分尺評估疼痛（B）不能交流的病人可通過觀察疼痛相關反應（活動、面部表現、姿勢）和生理指標（心率、血壓、呼吸頻率）及這些指標的變化來評估疼痛情況。所有醫護人員都要知道每個病人疼痛治療的目標和方案，以保證治療的連續性（C）2013推薦對所有成年ICU患者常規進行疼痛監測(+1B)。對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內科、術后或創傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監測疼痛的最為適宜和可靠的行為疼痛量表。在其他ICU人群中使用這兩個量表，或將其翻譯成法語或英語以外的其他語言，尚需進一步的效度證實(B)。不建議單獨根據生命體征（或包括生命體征在內的觀察性疼痛量表）進行成年ICU患者的疼痛評估(-2C)。建議生命體征可以作為這些患者接受進一步評估疼痛的提示(+2C)。推薦了新的疼痛評估量表BPS和CPOT不再推薦NRS不建議單獨根據生命體征評估疼痛編輯pptPainandAnalgesia疼痛和鎮痛

Treatmentofpain2002如果需要靜脈使用阿片類鎮痛藥，推薦使用芬太尼、鹽酸氫嗎啡酮、嗎啡（C）為了保持持續鎮痛，推薦按照既定方案定時給予或持續靜脈輸入阿片類藥物，而不要按需給予。能夠理解和使用PCA裝置的，可以考慮使用（B）推薦使用芬太尼治療急性疼痛，因為它起效快（C）2013成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推薦進行超前鎮痛和/或非藥物性干預（如放松）以減輕疼痛(+1C)。成年ICU患者接受其他有創或可能引起疼痛的操作，建議進行超前鎮痛和（或）非藥物性干預以減輕疼痛(+2C)。推薦靜脈注射阿片類藥物做為治療危重病患者非神經病性疼痛的一線藥物(+1C)。當調整至相同的鎮痛強度時，現有的所有靜脈注射的阿片類藥物療效相同(C)。建議考慮使用非阿片類鎮痛藥，以減少阿片類藥物用量（或消除對靜脈注射阿片類藥物的需求）以及阿片相關的副作用(+2C)。編輯pptPainandAnalgesia疼痛和鎮痛

Treatmentofpain2002血流動力學不穩定或腎功能不全的病人，用芬太尼或鹽酸氫嗎啡酮更合適（C）。因為持續時間較長，嗎啡和鹽酸氫嗎啡酮間斷使用更合適（C）某些病人，可考慮加用NSAIDs或對乙酰氨基酚鎮痛（B）酮咯酸最多用5天，警惕腎功能不全和消化道出血。其他合適的病人，可腸道用其他NSAIDs（B）2013治療神經病理性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine)(+1A)。對于接受腹主動脈瘤手術的患者，推薦考慮使用胸部硬膜外麻醉/鎮痛用于術后鎮痛治療(+1B)。對于接受腹主動脈瘤手術患者的術后鎮痛，由于沒有證據顯示硬膜外優于胃腸外應用阿片類藥物，因此不推薦腰部硬膜外應用阿片類藥物優于胃腸外應用阿片類藥物(0,A)。因為沒有證據或證據相互矛盾，對于接受胸腔內手術或腹部非血管手術患者進行胸部硬膜外鎮痛，不做任何推薦(0,B)。建議對創傷性肋骨骨折患者進行胸部硬膜外鎮痛治療(+2B)。由于缺乏證據，對于內科ICU患者是否應當進行神經節/局部鎮痛抑或全身鎮痛治療，不做任何推薦（0，沒有證據）。認為所有阿片類藥物療效相似，不再優先推薦芬太尼對某些特殊情況下的用藥的推薦進行了修改推薦考慮使用非阿片類藥物以減少阿片類藥物的用量編輯pptAgitationandSedation躁動和鎮靜

Depthofsedationvs.clinicaloutcomes2002對躁動的危重病人，只有充分鎮痛和治療可逆原因后才能鎮靜（C）為每個病人確定一個鎮靜目標或終點，并規律性評估，系統記錄治療反應（C）2013對于成年ICU患者維持輕度鎮靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）(B)維持輕度鎮靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血的發生率(B)。這些患者的鎮靜深度與心理應激之間的關系尚不明確(C)。除非有臨床禁忌，推薦成年ICU患者調整鎮靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮靜(+1B)。推薦輕度鎮靜，不再提根據患者需要適當鎮靜目標編輯pptAgitationandSedation躁動和鎮靜

Monitoringdepthofsedationandbrainfunction2002推薦使用已經過驗證的鎮靜評分量表（SAS，MAAS或VICS）（B）客觀測量鎮靜程度的指標，如BIS，并未經過完整評價，也沒有證據表明它們有用（C）2013Richmond躁動鎮靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮靜質量和深度的最為有效和可靠的工具(B)。對于未昏迷和非癱瘓的成年危重病患者，不推薦采用腦功能的客觀評估指標（如聽覺誘發電位[AEPs]、腦電雙頻指數[BIS]、麻醉趨勢指數[NI]、患者狀態指數[PSI]及狀態熵[SE]等）做為鎮靜深度的首要監測方法，因為這些監測手段尚不足以替代主觀鎮靜評分系統(-1B)。編輯pptAgitationandSedation躁動和鎮靜

Monitoringdepthofsedationandbrainfunction20022013接受神經肌肉阻滯藥物治療的成年ICU患者無法進行主觀鎮靜評價，推薦采用反映腦功能的客觀指標（如AEPs,BIS,NI,PSI或SE）做為主觀鎮靜評價的輔助手段(+2B)。對于已知或懷疑癲癇發作的成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監測非抽搐性癲癇活動，或用于顱內壓升高的成年ICU患者調整腦電活動抑制藥物以達到爆發抑制(+1A)。明確推薦RASS和SAS為評估工具客觀評估指標不作常規推薦，僅建議在患者無法進行主觀鎮靜評估時編輯pptAgitationandSedation躁動和鎮靜

Choiceofsedative2002推薦急性躁動的病人用咪達唑侖或地西泮鎮靜（C）需要快速喚醒時（如神經系統評估或拔除氣管插管時），異丙酚是恰當的鎮靜劑（B）僅推薦短期使用咪達唑侖，因為使用超過48-72小時宜導致喚醒及拔管延遲（A）推薦間斷靜脈注射或持續靜脈泵入勞拉西泮用于大多數病人（B）2013建議在鎮靜策略中優先采用非苯二氮卓類(鎮靜藥物丙泊酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine])，而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物(咪達唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam])，以改善機械通氣成年ICU患者的臨床預后(+2B)編輯pptAgitationandSedation躁動和鎮靜

Choiceofsedative2002推薦按照預設的終點調整鎮靜藥物劑量，系統地減少用量，或者每日中斷鎮靜藥物并重新調整劑量，以縮短過長鎮靜（A）靜脈泵入異丙酚兩天后需監測甘油三酯濃度，其帶來的脂類能量攝入應納入營養支持方案中（B）推薦應用鎮靜指南、流程或方案（B）大劑量或持續使用阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和異丙酚超過7天需考慮它們的撤藥癥狀，并通過系統減量方案來避免這些癥狀（B）2013不再推薦短期鎮靜用使用苯二氮卓，長時間鎮靜用異丙酚無論鎮靜時間長短，推薦優先使用異丙酚或右美托咪啶編輯pptDelirium譫妄

Outcomesassociatedwithdelirium20022013譫妄與成年ICU患者病死率的升高相關(A)。譫妄與成年ICU患者的ICU住院日及總住院日延長相關(A)。譫妄與成年ICU患者的ICU后認知功能障礙相關(B)。新指南特別關注了譫妄編輯pptDelirium譫妄

Detectingandmonitoringdelirium2002建議常規評價是否存在譫妄(CAM-ICU是有用的評價ICU病人是否譫妄的工具)（B）2013推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規監測(+1B)。ICU意識紊亂評估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重癥監護譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監測最為有效和可靠的評估工具(A)。臨床實踐中對成年ICU患者常規進行譫妄監測是可行的(B)。除了仍然推薦CAM-ICU以外，還推薦ICDSC為譫妄的評估量表編輯pptDelirium譫妄

Deliriumriskfactors20022013四種基礎風險因子與ICU譫妄的發生顯著正相關：既往罹患癡呆、高血壓和/或酗酒病史，以及住ICU時病情嚴重程度高(B)?；杳允荌CU患者發生譫妄的獨立危險因素(B)。成年ICU患者使用阿片類藥物與發生譫妄之間的關系，臨床證據存在相互矛盾(B)。

編輯pptDelirium譫妄

Deliriumriskfactors20022013使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發生譫妄的危險因素(B)。尚沒有足夠的證據確定成年ICU患者使用異丙酚與譫妄發生之間的關系(C)。有發生譫妄危險的機械通氣成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。提出了譫妄發生的危險因素編輯pptDelirium譫妄

Deliriumprevention20022013推薦成年ICU患者視情況早期活動以減少譫妄發生和縮短譫妄持續時間(+1B)。不推薦譫妄的藥物預防方案，因為沒有證據證明能夠降低譫妄的發病率或縮短譫妄持續時間(0,C)。不推薦聯合非藥物和藥物的譫妄預防方案，因為不能降低成年ICU患者譫妄的發病率(0,C)。不建議使用氟哌啶醇(haloperidol)或非典型的抗精神病藥物預防成年ICU患者譫妄(-2C)。由于沒有證據限制右美托咪定能夠有效預防成年ICU患者發生譫妄，因此不做任何推薦(0,C)。推薦采用非藥物治療措施預防譫妄暫不推薦藥物措施預防譫妄編輯pptDelirium譫妄

Deliriumtreatment2002氟哌啶醇是適宜的治療危重病人譫妄的藥物（C）需監測使用氟哌啶醇病人的心電變化（QT間期延長及心律失常）（B）2013沒有公開的證據表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續時間(NoEvidence)。非典型的抗精神病藥物可能縮短成年ICU患者的譫妄持續時間(C)。不推薦使用利伐斯的明(rivastigmine)縮短ICU患者的譫妄持續時間(-1B)。不建議具有發生尖端扭轉性室速危險的患者（即基礎QTc間期延長，服用可延長QTc間期的藥物，或有心律失常病史）使用抗精神病藥物(-2C)。若成年ICU患者的譫妄與酒精或苯二氮卓