有創動脈血壓監測臨床應用及護理

重癥醫學科

有創動脈血壓監測主題講座1/36NIBP

在重癥監護病房（ICU），常規應用無創動脈血壓（NIBP）監測，對血流動力學穩定患者提供了一些主要生理參數，然而對血流動力學不穩定危重病患者，NIBP存在一定限制，不能動態地、準確地反應患者實際血壓水平，必須進行有創動脈血壓（IBP）監測。IBP是一個基礎血流動力學參數，慣用于指導臨床治療，尤其在危重病方面。有創動脈血壓監測主題講座2/36IBP原理及方法原理：經動脈穿刺置管后直接測量動脈血壓。方法：有創動脈血壓監測系統包含二個組件：電子系統和充液導管系統。穿刺成功后將動脈導管與充液導管系統相連，然后經過換能器將充液系統與電子監測系統相連接，調零后即可直接連續測量動脈血壓了。有創動脈血壓監測主題講座3/36IBP適應癥各類危重患者和復雜大手術及有大出血手術。體外循環直視手術。低溫治療或需控制性降壓手術。嚴重低血壓、休克需重復測量血壓患者。需重復采取動脈血標本作血氣分析患者。需要應用血管活性藥品患者。心肺復蘇術后患者。有創動脈血壓監測主題講座4/36IBP測量（穿刺）部位橈動脈：為首選路徑，因橈動脈位置表淺且相對固定，穿刺易于成功。但應首先進行Allen試驗。股動脈：遇有其它動脈穿刺困難時可選取，但應注意預防感染和加強固定。尺動脈：Allen試驗證實手部供血以橈動脈為主者，選取尺動脈提升安全性，但成功率低。足背動脈：是下肢脛前動脈延伸，較細。肱動脈：穿刺點在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供危險。有創動脈血壓監測主題講座5/36Allen試驗檢驗尺動脈側支循環情況采取Allen試驗進行，詳細方法：（1）抬高上肢，檢驗者用手指同時壓迫患者橈動脈和尺動脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動作數次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時手掌膚色發白。（3）放平上肢，操作者手指松開解除對尺動脈壓迫，觀察患者手部顏色恢復情況，0～6s表示尺動脈側支循環良好，7～14s屬可疑，≥15s屬尺動脈側支循環不良，禁止選取橈動脈穿刺置管。Allen試驗簡單方便，適合于臨床應用，不過因為檢驗中主觀原因過多，所以存在一定“假陰性”和“假陽性”有創動脈血壓監測主題講座6/36有創動脈血壓監測主題講座7/36橈動脈穿刺方法（1）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。（2）摸清橈動脈搏動，常規消毒皮膚，術者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動脈搏動最清楚遠端用1％普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側，以免穿刺時引發橈動脈痙攣。（3）用帶有注射器套管針從引針孔處進針，套管針與皮膚呈30度角，與橈動脈走行相平行進針，當針頭穿過橈動脈壁時有突破堅韌組織脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證實穿刺成功。此時即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進2mm，使外套管圓錐口全部進入血管腔內，用手固定針芯，將外套管送入橈動脈內并推至所需深度，拔出針芯。有創動脈血壓監測主題講座8/36IBP充液導管系統稀釋肝素液：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位首次測壓前要先調試監測儀零點，首先用肝素鹽水沖洗導管，然后校正壓力零點，調整壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即相當于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。應用加壓包使肝素液連續滴注，壓力應在300mmHg，滴速在3ml/h。有創動脈血壓監測主題講座9/36

艾倫（Allen）試驗改良方法血氧飽和度檢驗：把血氧飽和儀指套接于患者待測手掌拇指上，首先統計基礎血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側橈動脈以阻斷橈動脈血流并觀察此時血氧飽和度值及波動曲線。也能夠在拇指攜帶血氧飽和儀情況下進行Allen’s試驗，在松開尺動脈后，觀察血氧飽和度恢復情況，以幫助判斷橈、尺側支代償情況。有創動脈血壓監測主題講座10/36IBP護理關鍵點1、動脈測壓管各個接頭連接處要旋緊，預防脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內。2、換能器零點校正，應確保換能器與心臟水平位置一致，以確保測定數值準確，交換病人體位時一直保持換能器與心臟水平一致。3、為確保動脈測壓管通暢應用1%肝素鹽水定時沖洗，加壓氣袋壓力要大于300mmHg.有創動脈血壓監測主題講座11/36IBP護理關鍵點4、當動脈波形出現異常、低鈍、消失時，考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現象。處理：揭開皮膚保護膜，若有打折調至正常，若有堵塞應先抽回血再進行沖洗，預防凝血塊沖入動脈內，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護膜。5、動脈測壓管內禁止進氣，應定時檢驗管道內有沒有氣泡.6、定時觀察穿刺肢體血運情況（肢體有沒有腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發生肢端壞死）。有創動脈血壓監測主題講座12/36IBP護理關鍵點7、為了預防感染，每次抽血標本時，嚴格無菌操作。8、確保動脈穿刺點局部干燥，若有滲血應及時更換皮膚保護膜，消毒穿刺點，范圍應大于皮膚保護膜范圍。9、當病人病情平穩后，不需要測壓時應及早拔除測壓管，拔管時局部壓迫10分鐘，觀察無滲血時，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。10、拔除動脈測壓管應放入醫療垃圾袋內。有創動脈血壓監測主題講座13/36IBP優點1、直接動脈壓力監測為連續動態改變過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準確可靠，隨時取值。2、可依據動脈波形改變來判斷分析心肌收縮能力。3、患者在應用血管活性藥品時可及早發覺動脈壓突然改變。4、重復采集動脈血氣標本降低患者痛苦。有創動脈血壓監測主題講座14/36IBP缺點費用較高動脈穿刺相關性并發癥出血，血腫。血栓形成，氣體栓塞，動脈栓塞。動靜脈瘺。感染。有創動脈血壓監測主題講座15/36NIBP與IBP測量值比較不論是正常血壓者還是高血壓者，間接測壓法所得收縮壓結果均較實際值低，在高血壓病人中相差約10mmHg，有顯著動脈硬化者（動脈波形圖呈大動脈彈性減退）這種差距更大（可達30mmHg），在正常血壓者中約為6mmHg。有創動脈血壓監測主題講座16/36IBP并發癥預防預防動脈內血栓、氣栓形成每次經測壓管抽取動脈血后，均應馬上用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。管道內如有血塊堵塞時應及時給予抽出，切勿將血塊推進，以防發生動脈血栓栓塞。在調試零點、取血等操作過程中，嚴防氣體進入橈動脈內造成氣栓栓塞。預防出血和血腫動脈測壓裝置中任一步驟連接松脫，都可造成快速出血，凝血機制障礙或應用抗凝劑后均增加穿刺部位出血發生率，所以應將測壓系統完全暴露，便于直觀。穿刺失敗或拔管后要有效地壓迫止血，壓迫止血應在5min以上，并用彈性寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后給予解除。有創動脈血壓監測主題講座17/36IBP并發癥預防預防感染嚴格無菌操作，天天用碘伏消毒穿刺口并更換3M無菌敷料1次，如有漏血、漏液應及時更換敷料以保持局部清潔干燥。置管時間不宜超出7天，一旦發覺感染跡象應馬上拔除插管。有創動脈血壓監測主題講座18/36解剖定位橈動脈穿刺部位—橈骨莖突內側1cm與腕橫紋上1cm交界處，即搏動最顯著處進針。有創動脈血壓監測主題講座19/36解剖定位—續橈骨莖突腕橫紋·穿刺點有創動脈血壓監測主題講座20/36用物準備專用動脈針消毒物品及紗塊壓力套組無菌貼膜加壓輸液袋壓力傳感線監護儀有創動脈血壓監測主題講座21/36用物準備—續有創動脈血壓監測主題講座22/36操作步驟消毒皮膚進針角度止血、封管統計穿刺日期及時間調試監護儀有創動脈血壓監測主題講座23/361.消毒皮膚直經大于5CM有創動脈血壓監測主題講座24/362.進針角度40度角有創動脈血壓監測主題講座25/363.止血封管穿刺點上1.5CM靜脈帽封管有創動脈血壓監測主題講座26/364.統計穿刺日期注明日期有創動脈血壓監測主題講座27/365.調試監護儀有創動脈血壓監測主題講座28/36有創動脈血壓監測主題講座29/36優點操作簡單，創傷小穿刺成功率高，病人痛苦少安全系數較高，感染機會少降低病人負擔費用有創動脈血壓監測主題講座30/36操作注意事項壓力換能器位置與心臟水平24小時更換肝素鹽水瓶嚴格無菌操作置管時間有創動脈血壓監測主題講座31/361.壓力換能器位置換能器對齊腋中線有創動脈血壓監測主題講座32/362.更換肝素鹽水