哮喘規范化治療哮喘概況哮喘是發達國家中發展最快,受累人群最多醫療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國家10％亞洲國家5％全世界哮喘患者超出一億。我國哮喘發病率也有逐年增加趨勢哮喘規范化治療2/38氣道炎癥是全部類型哮喘共同病理基礎氣道炎癥存在于哮喘全部時段炎癥是癥狀和氣道高反應性基礎哮喘將經過抑制炎癥而得到控制

哮喘是一個炎癥性疾病哮喘規范化治療3/38Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結構改變Acuteinflammation

Steroidresponse時間哮喘炎癥發展過程BarnesPJ短效B2激動劑

＋激素吸入型激素激素＋長期有效B2激動劑＋茶堿哮喘規范化治療4/381.年紀<3歲，喘息發作大于/等于3次；2.發作時雙肺聞及喘鳴音，呼氣相延長；3.含有特應體質，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等過敏史；5.除外其它引發喘息疾病。6.喘息一到二次，連續時間2周以上，反抗哮喘治療有效嬰幼兒哮喘診療標準哮喘規范化治療5/38兒童及成人哮喘診療標準1.重復發作喘息、呼吸困難、胸悶和或咳嗽，多與接觸變因原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等相關。2.發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。4.癥狀不經典者（如無顯著喘息或體征）應最少具備以下一項試驗陽性。*支氣管激發試驗或運動試驗陽性；*支氣管擴張試驗陽性；*最大呼氣流量（PEF）日內變異率或晝夜波動率20%以上。5.除外其它疾病所引發喘息、胸悶和咳嗽。哮喘規范化治療6/38咳嗽變異性哮喘(CVA)診療標準

1.咳嗽是主要癥狀，連續或重復發作大于1月，常在夜間和(或)清晨發作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經抗生素治療無效2.支氣管擴張劑治療可使咳嗽發作緩解，尤其是晚上服用長期有效支氣管擴張劑能改進癥狀，可明確診療3.有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮試陽性可作輔助診療4.氣道呈高反應性特征，支氣管激發試驗陽性可作輔助診療5.痰中嗜酸性粒細胞陽性，肺功效能夠正常6.除外其它原因引發慢性咳嗽GINA－1998哮喘規范化治療7/38哮喘長久管理嚴重度分級病人出現任何一個嚴重度征象，就足夠將病人歸入該一級內哮喘規范化治療8/38控制哮喘抗炎擴張支氣管抗過敏免疫調整中醫中藥哮喘規范化治療9/38全球哮喘防治創議(GINA1998年10月)短效吸入型2受體激動劑全身性皮質激素抗膽堿能藥品短效茶堿短效口服2受體激動劑快速緩解藥品吸入型糖皮質激素長期有效2激動劑抗白三烯藥品緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米酮替酚長久預防藥品哮喘規范化治療10/38哮喘用藥標準支氣管擴張劑-不逆轉氣道炎癥，氣道高反應性

－用于緩解癥狀抗炎藥品是當前最有效哮喘控制藥品

－糖皮質激素是最強抗炎藥GlobalInitiativeforAsthma早期用藥(START研究)長久用藥

－阻斷氣道炎癥發展·－控制癥狀－改進肺功效－降低氣道反應性聯適用藥抗炎藥使用標準哮喘規范化治療11/38病程對普米克療效影響024681012<22-33-5>5ASTHMADURATION(year)AtStartofInhaledBudesonideANNUALCHANGEin%PREDICTEDFEV1AgertoftandPedersen,1994哮喘規范化治療12/38哮喘管理計劃-6部分教育評價和監護哮喘防止誘因急性發作治療計劃規律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個人診治計劃支氣管哮喘防治指南1998年9月兒童哮喘防治常規（試行）1998年10月GLOBALINITIATIVEFORASTHMA（GINA）NHLBI/WHO1998哮喘嚴重度分級初治適級治療如控制不滿意則升級治療癥狀控制最少三個月后降級治療四級哮喘治療標準哮喘規范化治療13/38嬰幼兒哮喘長久管理階梯療法-快速緩解藥品

四級：嚴重連續：依據癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超出3－4次/天三級：中度連續：依據癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超出3－4次/天二級：輕度連續：依據癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超出3－4次/天一級：間歇發作依據癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

但不超出3次/周GINA98年10月版哮喘規范化治療14/38嬰幼兒哮喘長久管理階梯療法

--長久預防藥品

一級：間歇發作：不需用藥二級：輕度連續：每日用藥治療：

吸入糖皮質激素200－400微克或色甘酸鈉

使用輔以儲霧器面罩MDI或用霧化器GINA98年10月版哮喘規范化治療15/38嬰幼兒哮喘長久管理階梯療法

--長久預防藥品三級：中度連續每日用藥治療：*吸入型皮質激素使用輔以儲霧器面罩MDI每日400－800微克：

或：霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒1mg,每日二次GINA98年10月版哮喘規范化治療16/38嬰幼兒哮喘長久管理階梯療法

--長久預防藥品四級：嚴重連續每日用藥治療：*吸入型皮質激素使用輔以儲霧器面罩MDI每日>1mg，或：*霧化吸入色甘酸鈉20mg，每日4次，或霧化吸入普米克令舒>1mg,每日二次假如需要，加用口服激素，以最可能小劑量，

隔日一次，清晨服用GINA98年10月版哮喘規范化治療17/38哮喘長久管理階梯療法----快速緩解藥品

5歲及5歲以上成人

四級：嚴重連續：短效支氣管擴張劑依據癥狀按需吸入b2激動劑三級：中度連續：短效支氣管擴張劑依據癥狀按需吸入b2激動劑，

但不能超出3－4次/天二級：輕度連續：短效支氣管擴張劑依據癥狀按需吸入b2激動劑，

不超出3－4次/天一級：間歇發作短效支氣管擴張劑依據癥狀按需吸入b2激動劑，

但不超出1次/周GINA98年10月版哮喘規范化治療18/38哮喘長久管理階梯療法----長久預防藥品

5歲及5歲以上成人一級：間歇發作：不需用藥二級：輕度連續：每日用藥治療：

吸入型糖皮質激素200－500微克

色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，

能夠考慮用抗白三烯藥品，但它在治療中地位還未完全確定。GINA98年10月版哮喘規范化治療19/38哮喘長久管理階梯療法----長久預防藥品

5歲及5歲以上成人三級：中度連續每日用藥治療：*吸入型皮質激素>=500微克或以上以及*長期有效支氣管擴張劑：

長期有效吸入型b2激動劑，

緩釋茶堿

長期有效b2激動劑片劑或糖漿

在低－中劑量激素治療時加用長期有效吸入型b2激動劑比單純增加激素劑量時效果更加好。

*考慮加用抗白三烯藥品，尤其對阿斯匹林敏感病人以及對運動誘發支氣管痙攣預防。GINA98年10月版哮喘規范化治療20/38哮喘長久管理階梯療法----長久預防藥品

5歲及5歲以上成人四級：嚴重連續每日藥品治療：

*吸入型皮質激素800-微克或以上以及*長久有效支氣管擴張劑：

長久有效吸入型b2激動劑

緩釋茶堿

長久有效b2激動劑片劑或糖漿

*長久服用皮質激素片劑或糖漿GINA98年10月版哮喘規范化治療21/38哮喘治療常碰到問題

部分病人依然控制不滿意原因

－連續接觸過敏原

－感染

－食道反流

－過敏性鼻炎及鼻竇炎

－藥品使用不妥

(尤其是吸入藥品)

哮喘規范化治療22/38吸入療法現實狀況普及率<5%,普通醫生，基層醫生還未普及病人使用錯誤率70－80％依從性低309例，使用氣霧劑六個月以上門診病人經調查

吸入方法正確38％

錯誤62％廣州呼吸病研究所一項調查結果哮喘規范化治療23/38吸入劑量不足－處理方法適級治療,控制不滿意者升級經過宣傳教育,解除醫生,患者對激素恐懼教育病人長久用藥病情嚴重時可使用霧化溶液吸入聯適用藥(長久有效B2激動劑、緩釋茶堿、

白三烯受體拮抗劑)哮喘規范化治療24/38吸入方法不正確－處理方法耐心培訓患者正確使用吸入裝置使用高效、簡便易學裝置(如都保)使用霧化吸入吸入技術掌握與醫生檢驗關系調查檢驗次數

1

2

3

4正確掌握吸入技術病人

40％

60％

70－80％90％陳榮昌廣東呼吸病研究所哮喘規范化治療25/38哮喘急性發作治療病人可吸入輸藥方法不含潤滑劑等刺激物調整劑量方便可防止全身應用激素霧化吸入布地奈德治療哮喘哮喘預防治療適合用于各級病人適用年紀范圍大可天天1次用藥哮喘規范化治療26/38吸入性糖皮質激素Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效應

劑量利：弊比值哮喘規范化治療27/38經正規治療仍未完全控制哮喘,……增加吸入激素用量----兒童依從性、安全性？維持原吸入激素用量，增加茶堿----副作用？維持原吸入激素用量，增加抗白三烯----效價合理？維持原吸入激素用量，增加長期有效

b2激動劑常伴有夜喘---哮喘規范化治療28/38哮喘急性發作嚴重發作可能致命惡化可能需數小時或數天，也可能僅數分鐘正確評定發作嚴重度及時應用有效快速緩解藥品及時尋求醫療幫助哮喘規范化治療29/38哮喘急性發作嚴重發作表現

平靜時憋氣，前弓位，說話斷續，激惹。喘息響亮或無喘聲

R>30次/分；P>120次/分(嬰兒>160次/分)；PEF<預計值60％高危原因

當前正應用全身性GCS或剛停藥者，最近一年內曾因哮喘入院或急診者。

有精神病史或心理社會問題者，

拒絕恪守哮喘用藥方案者哮喘規范化治療30/38哮喘急性發作控制初始評定初始治療－－－霧化吸入短效B2＋GCS，第1小時內每20分鐘1次。

吸氧，全身性皮質激素重新評定分級按級處理反應良好1－2小時內反應不完全1小時內反應不好回家繼續吸入B2＋GCS口服激素制訂規范治療方案收住院吸入B2或抗膽堿能藥品吸入GCS全身皮質激素靜點氨茶堿收住ICU霧化吸入型B2或抗膽堿能藥品霧化吸入大劑量GCS全身GCS吸氧插管呼吸或機械通氣哮喘規范化治療31/38霧化布地奈德治療哮喘急性發作46名5-16歲兒童因嚴重哮喘急性發作而住院入院后最初二十四小時治療，平行、隨機、對照試驗霧化吸入布地奈德2mg×3強松2mg/kg×2兩組均霧化吸入沙丁胺醇結論：布地奈德組全部指標 改進最少和強松組一樣60%40%20%0%改進率布地奈德 強松周P<0.05哮喘規范化治療32/388642030 60 分聯適用藥哮喘癥狀解除更佳平均哮喘指數分級普米克令舒0.5mg+博利康尼霧化溶液5mg博利康尼霧化溶液5mg+非激素霧化液N=30P=0.0001(BautistaMSetal.EurRespirJ1994;7(Suppl18))由此可見普米克令舒與博利康尼霧化溶液聯合使用為重癥哮喘兒童提供更加好治療效果哮喘規范化治療33/38哮喘急性發作不推薦治療粘液溶解劑鎮靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補液抗生素(?!)哮喘規范化治療34/38兒童及成人哮喘急性嚴重哮喘霧化吸入布地奈德臨床應用適應癥嬰兒急性喘息急性毛細支氣管炎早產兒慢性肺疾病(BPD)過敏性肺泡炎急性喉氣管支氣管炎

(哮吼Croup)慢性阻塞性肺病(COPD)哮喘規范化治療35/38RSV-毛細支氣管炎患兒霧化吸入激素后對哮喘發生影響平均年紀2.6月(0-5)，2年隨訪結果37%18%12%Asthmaattheageof2－3years對癥治療布地奈德500gx3/天,