級糖尿病及其護理第1頁/共62頁DiabetesMellitus

一、概念※二、分型三、病因、發(fā)病機制及自然史四、病理生理五、臨床表現(xiàn)※六、實驗室檢查七、治療※八、護理※第2頁/共62頁一、概念（DiabetesMellitus

）※

是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合癥。第3頁/共62頁

二、分型

（一）1型糖尿病（二）2型糖尿病（三）其他特殊類型糖尿?。ㄋ模┤焉锾悄虿〉?頁/共62頁三、病因、發(fā)病機制及自然史

糖尿病的病因和發(fā)病機制較為復雜，至今未完全明了。（一）1型糖尿病第1期----遺傳易感期第2期----啟動自身免疫反應(yīng)第3期----免疫學異常第4期----進行性胰島B細胞功能喪失第5期----臨床糖尿病第6期----臨床糖尿病更明顯第5頁/共62頁（二）2型糖尿病

1、遺傳學易感性

2、胰島素抵抗和B細胞功能缺陷

3、糖耐量減低(IGT)和空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)4、臨床糖尿病第6頁/共62頁四、病理生理

糖尿病的代謝紊亂主要是由于胰島素的生物活性或其效應(yīng)絕對或相對不足引起。葡萄糖脂肪蛋白質(zhì)第7頁/共62頁五、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群

多尿、多飲、多食、體重減輕；皮膚瘙癢，眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變。

第8頁/共62頁（二）并發(fā)癥急性并發(fā)癥

1、

酮癥酸中毒(DKA)

（1）誘因

1型糖尿病

2型糖尿病

第9頁/共62頁

（2）臨床表現(xiàn)多尿、煩渴多飲、乏力→食欲減退、惡心、嘔吐，伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快→嚴重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細速，血壓下降→各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。腹痛

第10頁/共62頁（3）實驗室檢查①尿尿酮、尿糖、蛋白尿、管型尿②血血糖多為16.7—33.3mmol/L,有時可達55.5mmol/LCO2結(jié)合力降低；血鉀正?；蚱停蛄繙p少后可偏高，治療后可出現(xiàn)低鉀；血鈉、氯降低；白細胞升高

第11頁/共62頁2高滲性非酮癥糖尿病昏迷多見于老年人，好發(fā)于50-70歲，2/3患者于發(fā)病前無糖尿病病史或僅有輕度癥狀。常見誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、透析、藥物等發(fā)病機制復雜，未完全闡明急救大致同DKA第12頁/共62頁3感染糖尿病患者常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染，有時可引起敗血癥或膿毒血癥皮膚真菌感染尿路感染結(jié)核腎乳頭壞死第13頁/共62頁腦梗塞、腦出血白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變心肌梗塞、心絞痛、高血壓便秘、腹瀉感染壞疽、截肢牙周膿腫肺結(jié)核腎病麻木、神經(jīng)痛第14頁/共62頁慢性并發(fā)癥

1、糖尿病大血管病變

(diabeticmacroangiopathy)

動脈粥樣硬化大中動脈主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦、腎和肢體外周動脈等，

2、糖尿病微血管病變

(diabeticmicroangiopathy)

（1）糖尿病腎病

(diabeticnephropathy)

毛細血管間腎小球硬化癥，病史超過十年

第15頁/共62頁分為五期：Ⅰ期：糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內(nèi)壓增加。Ⅱ期：腎小球毛細血管基地膜增厚，尿白蛋白多數(shù)正常Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，腎小球濾過率下降，浮腫、高血壓、腎功減退。Ⅴ期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉索，AER降低，血肌酐、尿素氮升高。第16頁/共62頁（2）糖尿病性視網(wǎng)膜病變

(diabeticretinopathy)

病程超過10年,分六期：

Ⅰ期：微血管瘤，出血

Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出

Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出

Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ期：機化物增生

Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明第17頁/共62頁第18頁/共62頁（3）其他糖尿病心肌病----心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起心肌廣泛灶性壞死，可誘發(fā)心力衰竭、心律市場、心源性休克和猝死。第19頁/共62頁3、糖尿病神經(jīng)病變

(diabeticneuropathy)

病變部位以周圍神經(jīng)常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，臨床上先出現(xiàn)肢端感覺異常，后期可有運動神經(jīng)受累，自主神經(jīng)系統(tǒng)病變也較常見第20頁/共62頁

4、糖尿病足(diabeticfoot)

下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍、和深層組織破壞，主要臨床表現(xiàn)是足部潰瘍與壞疽。分類：神經(jīng)性缺血性混合性第21頁/共62頁Wagner分級法：0級：有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍；1級：表面潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍，常有軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級：局限性壞疽；5級：全足壞疽第22頁/共62頁第23頁/共62頁第24頁/共62頁第25頁/共62頁第26頁/共62頁第27頁/共62頁第28頁/共62頁第29頁/共62頁第30頁/共62頁第31頁/共62頁糖尿病心血管疾病死亡率增加2-4倍終末期腎病的首要病因成年人失明的首要原因非外傷性截肢的首要原因第32頁/共62頁七、實驗室檢查（一）尿糖測定（二）血糖測定血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。血漿葡萄糖正常范圍3.9-5.6mmo/L（三）葡萄糖耐量試驗（OGTT）（四）糖化血紅蛋白與血糖濃度成正相關(guān)正常值：3%--6%

第33頁/共62頁（五）血漿胰島素和C-肽測定血漿胰島素30—60分鐘達高峰，可為基礎(chǔ)值的5—10倍，3—4小時恢復到基礎(chǔ)水平。C-肽則升高至5—6倍。（六）其他酮體、甘油三酯、膽固醇等第34頁/共62頁八、診斷診斷標準：

1、空腹血漿葡萄糖(FPG)FPG3.9--6.0mmol/L為正常，6.1-6.9mmol/L為空腹血糖過高(IFG)，≥7.0mmol/L為糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實）

2、OGTT中2小時血漿葡萄糖(2HPG)≦7.7mmol/L為正常，7.8--11.1mmol/L為葡萄糖耐量減低(IGT)，≥11.1mmol/L考慮為糖尿?。ㄐ枇硪惶煸俅巫C實）第35頁/共62頁3

診斷標準：癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT中2HPG≥11.1mmol/L，癥狀不典型者，需另一天再證實第36頁/共62頁九、治療原則：早期、長期、綜合、治療措施個體化（一）健康教育（二）飲食治療（三）運動療法；第37頁/共62頁（四）藥物治療

1、口服藥物治療（1）促胰島素分泌劑（2）增加胰島素敏感性藥（3）a葡萄糖苷酶抑制劑第38頁/共62頁2、胰島素治療（1）適應(yīng)癥主要有：1型糖尿??；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷；合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心梗、腦血管意外；圍手術(shù)期；妊娠和分娩；2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制；全胰腺切除。第39頁/共62頁（2）制劑類型

皮下注射作用時間開始高峰持續(xù)

短效0.52-46-8

中效1-36-1218-26

長效3-814-2428-36第40頁/共62頁（3）使用原則和劑量調(diào)節(jié)

（4）人工胰

第41頁/共62頁（五）胰腺和胰島移植；（六）糖尿病合并妊娠的治療第42頁/共62頁（七）糖尿病酮癥酸中毒的治療

1、補液生理鹽水：開始補液速度應(yīng)快，2小時內(nèi)輸入1000—2000ml；第2小時至第6小時約輸入1000—2000ml；第一個24小時約輸入4000—5000ml；嚴重失水者可達6000—8000ml；當血糖降至13.9mmol/L左右，改輸5%葡萄糖溶液，清醒者飲水。第43頁/共62頁2、小劑量胰島素治療（1）靜點（2）皮下注射3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（1）輕癥患者不必補堿（2）嚴重酸中毒：當PH低至7.1--7.0

時，抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)心律失常，故應(yīng)給預相應(yīng)補堿。

第44頁/共62頁

（3）補鉀

4、防治誘因和處理并發(fā)癥（八）高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療

嚴重失水時，積極補液第45頁/共62頁（九）糖尿病足的治療

1、嚴格控制血糖、血壓、血脂

2、神經(jīng)性足潰瘍的治療

3、缺血性病變的處理

4、感染的治療第46頁/共62頁

十、護理（一）護理評估

1.病史（1）患病及治療經(jīng)過（2）心理社會評估

2.身體評估

3.輔助檢查

第47頁/共62頁（二）常見護理診斷

1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量或高于機體需要量

2.潛在并發(fā)癥：糖尿病足

3.潛在并發(fā)癥：低血糖

4.潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷第48頁/共62頁

（三）護理目標（四）護理措施及依據(jù)

1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量或高于機體需要量（1）飲食護理第49頁/共62頁1）制定總熱量根據(jù)患者性別、年齡和身高差表或用簡易公式算出理想體重理想體重=身高—105（100）成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量：25—30kcal

輕體力勞動：30—35kcal

中體力勞動：35-40kcal

重體力勞動：40kcal以上

第50頁/共62頁2）食物的組成和分配

碳水化合物約占飲食總熱量的50%--60%

蛋白質(zhì)一般不超過總熱量的15%

脂肪約占總熱量30%

一日三餐合理分配

1/5、2/5、2/51/3、1/3、1/3

也可四餐

1/7、2/7、2/7、2/7第51頁/共62頁3）飲食的其他注意事項①控制總熱量②嚴格限制各種甜食③多食含纖維素高的食物④監(jiān)測體重變化⑤手術(shù)期間病人的飲食第52頁/共62頁（2）運動鍛煉

1）運動鍛煉的方式：有氧運動為主

2）運動量的選擇

3）運動的注意事項①運動前評估②預防意外發(fā)生③其他注意事項

第53頁/共62頁（3）口服藥護理（4）使用胰島素的護理

1）胰島素注射途徑①靜點②皮下注射

2）使用胰島素的注意事項①準確用藥②吸藥順序③胰島素的保存

第54頁/共62頁④注射部位的選擇與更換⑤嚴格無菌操作⑥監(jiān)測血糖第55頁/共62頁2.潛在并發(fā)癥：糖尿病足（1）評估病人有無足潰瘍的危險①既往有足潰瘍史②有神經(jīng)病變癥狀和缺血性血管病變③神經(jīng)病變的體征④神經(jīng)