當前業界關注的主要問題營養底物（熱卡及蛋白質目標量是多少？如何達到之？何時開始營養治療選擇何種途徑（腸外、腸內or腸外+腸內）現在是1頁\一共有35頁\編輯于星期三

WhatEnergytarget?現在是2頁\一共有35頁\編輯于星期三

WhatEnergytarget?中國.神經系統疾病EN支持操作規范共識,2011現在是3頁\一共有35頁\編輯于星期三營養不良與腦卒中患者臨床結局的關系循證評價“喂養或普通飲食”臨床研究（FeedOrOrdinaryDiettrail,FOOD)2003;34:1450-1456.現在是4頁\一共有35頁\編輯于星期三多中心、隨機、對照、臨床研究（112所醫院，16個國家）患者類型：納入3012例腦卒中患者，其中2955例完成隨訪結局：生存率、神經功能狀況、住院期間并發癥FOOD研究現在是5頁\一共有35頁\編輯于星期三feedorordinarydiet普通飲食組與加強營養補充組早期腸內喂養組和延遲腸內喂養組NGT喂養組和PEG喂養組營養對象喂養時機喂養途徑現在是6頁\一共有35頁\編輯于星期三第一部分：普通飲食組與加強營養補充組加強營養補充組病死率降低了0.7%(P=0.5)不良預后發生率增加了0.7%(P=0.6)現在是7頁\一共有35頁\編輯于星期三營養補充不是必需的

（Ⅲ級推薦，B級證據）

對于既往沒有營養不良，此次發病不存在吞咽障礙的患者，不需要強化營養B級證據資料來自單項隨機臨床試驗或多項非隨機研究Ⅲ級推薦證據支持和（或）一致認為某種操作或治療無益和（或）無效，在某些情況下可能有害的一些情況現在是8頁\一共有35頁\編輯于星期三第二部分：早期（7d內）腸內喂養組A和延遲（7d后）腸內喂養組B6個月后A組絕對死亡危險比B組減少了5.8%；死亡和不良預后減少1.2%提示卒中伴吞咽障礙患者早期腸內喂養可減少病死率現在是9頁\一共有35頁\編輯于星期三第三部分：NGT喂養組和PEG喂養組（早期）6個月后PEG喂養患者絕對死亡危險比NGT喂養增加了1.0%；死亡和不良預后危險增加7.8%提示卒中伴吞咽障礙患者早期開始PEG喂養可能增加不良預后危險現在是10頁\一共有35頁\編輯于星期三FOOD研究的啟示不加區別的給以患者口服營養補充沒有明顯的臨床益處對于有吞咽困難的急性卒中患者，應盡早開始腸內營養管飼急性腦卒中患者早期腸內營養宜采用鼻胃管路徑，不宜一開始就采用PEG，尤其是對于可能只需要管飼2-3周的患者現在是11頁\一共有35頁\編輯于星期三WhenshouldwestartENsupport?現在是12頁\一共有35頁\編輯于星期三A4.Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.(Grade:C)Thefeedingsshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.(Grade:E)

入院24-48h內要啟動腸內營養，在2-3天內達到目標劑量。美國腸外腸內營養治療指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.營養治：及時補充優于事后糾正現在是13頁\一共有35頁\編輯于星期三A6.IntheICUpatientpopulation,neitherthepresencenorabsenceofbowelsoundsnorevidenceofpassageofflatusandstoolisrequiredfortheinitiationofenteralfeeding.(Grade:B)

腸鳴音以及腸通氣不是啟動腸內營養必須條件A5.Inthesettingofhemodynamiccompromise(patientsrequiringsignificanthemodynamicsupportincludinghighdosecatecholamineagents,aloneorincombinationwithlargevolumefluidorbloodproductresuscitationtomaintaincellularperfusion),ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.(Grade:E)血液動力學不穩定病人，暫停ＥＮ美國腸外腸內營養治療指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.現在是14頁\一共有35頁\編輯于星期三營養治療：應優先應用胃腸營養蔣朱明中華臨床營養雜志2009；65-66Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！

---Pro.LivingstonA(U.S.A)

營養全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高

刺激腸道蠕動及胃腸激素分泌，改善腸道血液

灌注，維護腸道正常生理功能

保護黏膜屏障，減少腸源性感染

降低住院費用腸內營養（EN）治療4大優勢現在是15頁\一共有35頁\編輯于星期三Whatroute?現在是16頁\一共有35頁\編輯于星期三NutritionsupportOptimalRouteOralEnteralgastricEnteralduodenal/jejunalSmallamountEnteralrestParenteralTotalparenteralBest現在是17頁\一共有35頁\編輯于星期三短期(<4周)腸內營養患者首選鼻胃管喂養(A級推薦)，不耐受NGT喂養或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(B級推薦)。

長期(>4周)腸內營養患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(A級推薦)。

中國：神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識2011現在是18頁\一共有35頁\編輯于星期三A7.EithergastricorsmallbowelfeedingisacceptableintheICUsetting.Criticallyillpatientsshouldbefedviaanenteralaccesstubeplacedinthesmallbowelifathighriskforaspirationoraftershowingintolerancetogastricfeeding.(Grade:C)

高誤吸風險或胃喂養不耐受病人可啟動小腸喂養美國腸外腸內營養治療指南現在是19頁\一共有35頁\編輯于星期三腸內營養

現在是20頁\一共有35頁\編輯于星期三患者腸內營養決策流程圖腸內營養無腸外營養經口進食(能攝入80%以上的營養)是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化配方特殊疾病配方現在是21頁\一共有35頁\編輯于星期三營養治療決策流程

ASPENGuideline2002

（美國腸外與腸內營養學會）SENT

對于胃腸道功能不全的患者采用序貫腸內營養治療金標準：

胃腸道功能狀態決定腸內營養配方的選擇現在是22頁\一共有35頁\編輯于星期三選擇合適的輸注方法推注法重力滴注法

EN泵連續輸注法現在是23頁\一共有35頁\編輯于星期三腸內營養支持治療的常見并發癥腹瀉高血糖腹脹現在是24頁\一共有35頁\編輯于星期三導致腹瀉發生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內正常菌群營養不良或低蛋白血癥小腸絨毛數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長現在是25頁\一共有35頁\編輯于星期三如何預防和治療腹瀉：腸內營養相關因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內營養輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規程不含乳糖+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養液配方現在是26頁\一共有35頁\編輯于星期三腸內營養與護理

喂養中和喂養后30min，病人取

30°~45°的半臥位神志不清的病人，應妥善固定四肢輸注管內嚴禁加入顆粒及粉狀藥物定時更換輸注管及容器現在是27頁\一共有35頁\編輯于星期三腸內營養與護理嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。現在是28頁\一共有35頁\編輯于星期三腸內營養與護理UGH加用PPI血性胃內容物＜100ml時，繼續全量全速或全量減速（20-50ml/h）喂養，每天檢測胃液OB1次，直至2次正常血性胃內容物>100ml時,暫停喂養

中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)現在是29頁\一共有35頁\編輯于星期三特殊營養素的藥理作用谷氨酰胺在重癥病人的應用魚油在重癥病人的應用現在是30頁\一共有35頁\編輯于星期三谷氨酰胺的應用對于合適病人腸外營養補充谷氨酰胺安全且持續減少死亡率,改善預后

創傷、燒傷、全腸外營養病人劑量很重要0.35g/kg?d（IV），0.5g/kg?d（EN），劑量應小于0.5g/kg?d，Gln量應小于30%總蛋白攝入量現在是31頁\一共有35頁\編輯于星期三魚油的應用

ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的不同來源和功能現在是32頁\一共有35頁\編輯于星期三指南意見：歐洲腸外與腸內營養學會(ESPEN):ω-3脂肪酸用于胃腸道擇期手術(A級推薦);創傷患者(A級推薦);急性呼吸窘迫綜合征(B級推薦)加拿大營養學會:ω-3脂肪酸用于治療急性呼吸窘迫綜合征(A級推薦)美國重癥醫學會(SCCM):ω-3脂肪酸用于治療急性呼吸窘迫綜合征(B級推薦)2009ESPEN指南富含魚油的脂肪乳劑能縮短危重病人的住院時間(B級)推薦用于：擇期上消化道手術(A級)輕度膿毒癥患者(APACHEⅡ＜15)(B級)創傷(A級)和ARDS患者(B級)