職業性放射性疾病的診斷與處理4/9/20231編輯ppt一、概念變化（change）可能有害，也可能無害。損傷（damage）表示某種程度的有害變化，如對細胞，但未必對人有害。損害（harm）臨床上可觀察到的有害效應。危害（detriment）是一個較復雜的概念，要考慮損害的概率、嚴重程度與持續時間，不易用量表達。4/9/20232編輯ppt放射性疾病職業病一、概念放射性疾病病因明確、病種多樣的一類疾病，電離輻射所致不同類型和不同程度的損傷和疾病的總稱。職業性放射性疾病勞動者在在職業活動中所患的放射性疾病。職業性放射性疾病4/9/20233編輯ppt二、放射性疾病的分類按射線的作用方式和來源

外照射放射病內照射放射病

按受照劑量的大小、作用時間的長短和發病的急緩

急性放射病亞急性放射病慢性放射病按輻射效應出現的早晚早期效應晚期效應按受照范圍的大小和部位的不同

全身性放射損傷局部放射損傷按是否伴有其他致病因素所致的損傷單純放射損傷放射性復合傷按發病與職業的關系職業性放射性疾病非職業性放射性疾病4/9/20234編輯ppt職業性放射性疾病外照射急性放射病

外照射亞急性放射病外照射慢性放射病放射性白內障(列在職業性眼病中)

根據GBZ112可以診斷的其他放射性損傷放射復合傷

放射性性腺疾病放射性甲狀腺疾病放射性骨損傷內照射放射病放射性皮膚疾病放射性腫瘤職業性放射性疾病種類4/9/20235編輯ppt三、放射性疾病的特點4/9/20236編輯ppt人體組織的輻射敏感性

輻射敏感性組織和器官高度敏感淋巴組織（淋巴細胞和幼稚淋巴細胞），胸腺（胸腺細胞），骨髓組織（幼稚的紅、粒和巨核細胞），胃腸上皮（尤其是小腸隱窩上皮細胞），性腺（睪丸和卵巢的性細胞），胚胎組織中度敏感感覺器官（角膜、晶狀體、結膜），內皮細胞（主要是血管、血竇和淋巴管的內皮細胞），皮膚上皮，唾液腺，腎、肝、肺組織的上皮細胞低度敏感中樞神經系統，內分泌腺（性腺除外），心臟不敏感肌肉組織，軟骨及骨組織，結締組織4/9/20237編輯ppt輻射生物效應的分類作用機理確定性效應隨機性效應

－輻射致癌－遺傳效應

損傷效應客體

軀體效應

－確定性效應－放射性腫瘤遺傳效應4/9/20238編輯ppt確定性效應通常情況下存在劑量閾值超過閾值時，劑量愈高則效應的嚴重程度越大超過“閾劑量”值時，發生率100%。出現確定性效應常見的器官和組織有骨髓、肺、甲狀腺、眼晶狀體、生殖腺和皮膚等存在個體差異4/9/20239編輯ppt主要組織器官不發生確定性效應的劑量水平上限

組織和器官確定性效應劑量水平上限（Gy）胎兒致畸0.1全身嘔吐0.5骨髓早死1.0生殖腺不育（永久性）3.0皮膚紅斑及脫毛3.0眼晶狀體白內障5.0肺肺炎（非致死性損傷）5.0肺死亡10.0甲狀腺功能減退、粘液水腫10.04/9/202310編輯ppt隨機性效應發生概率與劑量成正比而嚴重程度與劑量無關主要的隨機性效應是遺傳效應和致癌效應癌癥發病率與接受的劑量有關，接受的劑量越大，癌癥發病率越高嚴重程度與接受的劑量無關沒有最低”劑量閾值”4/9/202311編輯ppt隨機性確定性4/9/202312編輯ppt胎兒出生前受照效應1-3周內受照

不致引起活產兒的確定性效應與隨機效應3周-妊娠終了

確定性效應–胎兒畸形，閾值0.1Gy

隨機性效應–活產兒癌癥概率增加8-15周最危險

嚴重智力發育遲緩–0.4/Sv。

智商降低–30IQ/Sv4/9/202313編輯ppt全身受照——外照射急性放射病概念全身短時間內受到1Gy以上照射后發生的全身性疾病。發生條件1）核爆炸；2）臨界事故；3）反應堆事故；4）輻射源事故；5）輻射源丟失、被盜等；6）放療事故；7）同位素應用事故；8）恐怖活動4/9/202314編輯ppt全身受照——外照射急性放射病根據照射后的基本損傷、臨床表現和預后，可分為骨髓型、腸型、腦型急性放射病。骨髓型1－10Gy腸型10～50Gy腦型50Gy以上造血損傷突出腸損傷為主腦、神經損傷病程2月以內病程20天左右病程2-3天4/9/202315編輯ppt全身受照——外照射急性放射病忻州事故2.54Gy乏力、脫發、牙齦出血、白細胞降低、皮膚紅斑、潰瘍、放射病4/9/202316編輯ppt全身受照——外照射慢性放射病長期接受超過劑量限值的照射時可引起以造血組織損傷為主要病變的慢性放射病。診斷外照射慢性放射病的累積劑量的下限為1.5Gy，同時必須滿足法定個人劑量記錄顯示平均年劑量0.15Gy以上或最大年劑量超過0.25Gy的條件。早年在防護條件較差的情況下從事X射線診斷和鐳療的工作人員可能達到這個水平。

4/9/202317編輯ppt全身受照—內照射放射病指內照射引起的全身性疾病。既有電離輻射作用所致的全身性表現，也有該放射性核素靶器官的損害。（罕見）一次或較短時間（數日）內進入人體的放射性核素，使全身在較短的時間（幾個月）內，均勻或比較均勻地受到照射，使其有效累積劑量當量可能大于1.0Sv，并有個人劑量檔案和健康檔案。

在相當長的時間內，放射性核素多次進入體內；或者較長有效半減期的放射性核素一次或多次進入體內，致使機體放射性核素攝入量超過相應的年攝入量限值幾十倍以上。

4/9/202318編輯ppt局部放射損傷局部放射損傷是指身體局部受到超過閾劑量的射線照射后發生的輻射損傷效應，其損傷變化主要發生在受照局部組織，全身也會有相應的反應。局部輻射損傷比全身輻射損傷發生的概率高得多。局部損傷通常雖無生命危險，但其遷延性效應可導致嚴重的身體殘疾。4/9/202319編輯ppt導致局部輻射損傷的典型場景發現丟失未屏蔽的源4/9/202320編輯ppt局部輻射損傷的一般特征相當高的局部輻射劑量可引起非常嚴重組織損傷(經常是直接接觸密封源的結果）從中心向各方向有非常陡的劑量梯度(“反平方法則”)4/9/202321編輯ppt局部放射損傷——皮膚皮膚放射損傷是最常發生的局部放射損傷。受照皮膚基底組織的進行性病理反應是局部輻射損傷的典型特征。急性放射性皮膚損傷是身體局部受到一次或短時間（數日）內多次大劑量（X、γ及β射線等）外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性潰瘍。通常接受的劑量越高，病理演進越快，預后越嚴重。

4/9/202322編輯ppt手部的嚴重放射損傷–阿爾及利亞丟失925GBq(25Ci)192Ir源事故,19784/9/202323編輯ppt輻射貫穿皮膚結構

輻射在角質層死細胞的表層被吸收輻射損傷上皮基底層.高能?輻射可影響真皮的血管層，具有類似熱灼傷的損傷輻射損害皮下組織和器官4/9/202324編輯ppt急性放射性皮膚損傷分度診斷標準

分度初期反應潛伏期臨床癥狀劑量(Gy)Ⅰ度——毛囊丘疹、暫時脫發≥3～Ⅱ度紅斑2～6周脫發、紅斑≥5～Ⅲ度紅斑、燒灼感1～3周二次紅斑、水泡≥10～Ⅳ度紅斑、麻木、搔癢、水腫、刺痛數小時～10天二次紅斑、水泡壞死、潰瘍≥204/9/202325編輯ppt照后17天，大水泡形成，顯著的腫脹使手的活動受限4/9/202326編輯ppt照射后右手嚴重水泡;左手表皮脫落。透明液體使水泡有半透明的外觀4/9/202327編輯ppt局部損傷—皮膚慢性放射性皮膚損傷是由急性放射性皮膚損傷遷延而來或由小劑量射線長期照射（職業性或醫源性）后引起的慢性放射性皮膚炎及慢性放射性皮膚潰瘍。局部皮膚長期受到超過劑量限值的照射，累積劑量一般大于15Gy，受照數年后皮膚及其附件可出現慢性病變。4/9/202328編輯ppt局部損傷—皮膚β輻射或低能X射線照射皮膚的特點是臨床癥狀出現較早，但預后不嚴重。放射性皮膚癌是指在電離輻射所致皮膚放射性損害的基礎上發生的皮膚癌，癌變前表現為射線所致的角化過度或長期不愈的放射性潰瘍。輻射誘發皮膚癌屬于隨機性效應。4/9/202329編輯ppt局部損傷——眼晶體4/9/202330編輯ppt局部損傷——眼晶體X射線、γ射線、中子及高能β射線等電離輻射，無論是局部的急性或遷延照射，還是全身的急性或遷延照射，都可能誘發眼晶體混濁。電離輻射引起晶體混濁的潛伏期長短相差很大，最短6個月，最長35年，平均2-4年。年齡越小，潛伏期越短，劑量越大，潛伏期越短。4/9/202331編輯ppt放射性白內障診斷標準眼部有明顯一次或短時間(數日)受到大劑量的外照射或長期超過劑量當量限值的外照射歷史累積劑量在2Gy以上(有劑量檔案)按照診斷標準判定結合健康檔案進行綜合分析、診斷4/9/202332編輯ppt局部損傷——性腺睪丸和卵巢的性細胞對輻射高度敏感。放射性不孕癥劑量閾值是電離輻射引起性腺某種損傷的最低劑量值。如男性一次急性照射睪丸的劑量達到0.15Gy時則可能引起暫時性不孕。但并非受照劑量達到閾值時都能引起不孕癥。4/9/202333編輯ppt放射性不孕癥劑量閾值受照條件受照器官劑量閾值，Gy暫時性永久性急性照射睪丸0.153.5卵巢0.652.5～6.0慢性照射睪丸0.42.0卵巢每年0.2照射多年4/9/202334編輯ppt隨機性效應受照后細胞的結局細胞死亡細胞未受損傷或損傷后修復正常細胞發生變異但沒有死亡，有可能形成變異了子細胞克隆，當機體免疫監控不健全時，經過不同的潛伏期后，變異了的子細胞克隆可能惡性變，發生腫瘤4/9/202335編輯ppt隨機性效應

輻射致癌效應是典型的隨機性效應。若這種變異在性細胞（精子或卵子），基因突變的信息有可能傳給后代，則稱為遺傳效應，這是另一種隨機性效應。4/9/202336編輯ppt隨機性效應—輻射致癌輻射不是強的致癌因素。輻射致癌不是引起“特殊癌”，而是使癌的發生率有所提高。在腫瘤的發生方面，歸因電離輻射的只占4％。輻射致癌比較肯定的有白血病、甲狀腺癌、皮膚癌、肺癌、乳腺癌等。臨床治療處理同一般腫瘤。目前在判斷中尚無法肯定受照后若干年確診為惡性腫瘤的個體所患腫瘤與既往受照史之間有無因果關系，只能通過有關參數，如患者性別、受照時年齡、發病的潛伏期和受照劑量等，按一定的計算方法計算出病人所患腫瘤來源于照射的可能性或病因概率（PC）。4/9/202337編輯ppt電離輻射誘發的惡性腫瘤白血病(除外慢性淋巴細胞白血病)骨腫瘤甲狀腺癌肺癌（外照射不能計算PC）女性乳腺癌皮膚癌（不能計算PC）其他惡性腫瘤GB/T18201-2000和GBZ97-2002胃癌結腸癌肺癌(外照射、氡及其子體照射)慢性粒細胞白血病急性白血病除了慢性淋巴細胞白血病以外所有類型白血病女性乳腺癌食管癌膀胱癌肝癌甲狀腺癌骨和關節惡性腫瘤皮膚癌（GBZ219-2009）GBZ97-20094/9/202338編輯ppt隨機性效應—遺傳效應迄今為止在人的輻射流行病學調查中尚未發現有統計學意義的遺傳效應，但動物實驗研究中卻早已觀察到輻射能誘發遺傳效應。因此不能排除輻射對人類有產生遺傳損害的危險，ICRP將遺傳效應作為防護的對象。4/9/202339編輯ppt危害調整的標稱概率系數（10-2Sv-1）受照人群癌癥遺傳效應合計200719902007199020071990全體人口5.56.00.21.36.07.3成年工作人員4.14.80.11.84.05.64/9/202340編輯ppt非癌效應1990年代以來逐漸認識到輻射的非癌效應。受照者資料和放療患者資料表明，輻射能使心臟病、血管梗塞、消化系統疾病、呼吸呼吸疾病等的發病率上升。但是，尚不清楚關于這些危險的劑量效應關系。還沒有證據認為其劑量是在100mSv以下。因此，ICRP在新建議書中沒有將非癌效應的危險納入防護體系。4/9/202341編輯ppt四、職業性放射性疾病的診斷鑒定4/9/202342編輯ppt職業病防治法職業病診斷與鑒定管理辦法職業病目錄國家職業衛生標準管理辦法國家職業衛生標準（含放射性疾病診斷標準）衛生部發布的相關法規性文件

第三十條

職業性放射性疾病的診斷鑒定工作按照《職業病診斷與鑒定管理辦法》和國家有關標準執行。4/9/202343編輯ppt4/9/202344編輯ppt4/9/202345編輯ppt申請診斷時應提供的資料從事放射性工作的職業史、非放射性職業史及既往史；放射工作人員職業健康監護檔案（復印件）職業健康檢查結果；放射性工作場所歷年放射性監測記錄和評價記錄、個人劑量監測記錄、過量照射情況記錄及其劑量；診斷機構要求提供的其他必需的有關材料。GBZ169-20064/9/202346編輯ppt4/9/202347編輯ppt4/9/202348編輯ppt4/9/202349編輯ppt4/9/202350編輯ppt4/9/202351編輯ppt4/9/202352編輯ppt診斷病例數量與病種歷年新診斷病例數199113719921341993－9每年約102003102004197200556200610病種構成外照射慢性放射病47.1%放射性白內障23.4%慢性放射性皮膚損傷20.1%其他9.4%引自：王玉珍等，20024/9/202353編輯ppt

時間地點

事故要點死亡人數（人）1963安徽輻照裝置源管理失控，被人拿走21985黑龍江輻照裝置源退役，被盜，放家中11990上海輻照裝置運行中安全措施解除，誤入21992山西輻照裝置源退役處理中疏漏，誤拾32004山東輻照裝置運行中安全措施故障，誤入22008山西輻照裝置事故，違規操作

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有人員死