內(nèi)容提要第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)及治療CHF藥物的分類

第二節(jié)正性肌力藥一、強(qiáng)心苷類藥二、非強(qiáng)心苷類藥第三節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素

Ⅱ(ATl)受體拮抗藥第四節(jié)血管擴(kuò)張藥

一、直接擴(kuò)張血管藥

二、鈣通道阻滯藥第五節(jié)β受體阻滯藥第六節(jié)利尿藥

現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期四教學(xué)基本要求

掌握：強(qiáng)心苷的作用、作用機(jī)制、心臟毒性及其防治原則；ACEI藥物和AT1拮抗藥降壓作用特點(diǎn)。

熟悉：熟悉治療CHF藥物的分類，利尿藥、β受體阻斷藥治療CHF的基本作用原理與應(yīng)用。

了解：非強(qiáng)心苷類正性肌力藥的作用及應(yīng)用。現(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期四何為心衰？如何治療？現(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期四

慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF）常簡稱心衰，是多種病因所致的心臟泵血功能降低，不能滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征，是一種“超負(fù)荷心肌病”。

現(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期四充血性心力衰竭（Congestiveheartfailure,CHF)概述心收縮力↓心輸出量↓腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑肺、體循環(huán)瘀血↑心臟排空↓激活RSSAAngⅡ升高醛固酮增多激活交感NS心肌耗氧量↑心率↑動(dòng)脈缺血靜脈瘀血心臟充血現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期四心衰癥狀動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足

倦怠、乏力

肺充血

呼吸困難

肝瘀血

上腹飽脹、黃疸、心源性肝硬化

消化道瘀血

食欲、惡心、嘔吐

腎臟瘀血

蛋白尿、腎功能減退靜脈系統(tǒng)瘀血現(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期四第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)及

治療CHF藥物的分類現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期四功能變化出現(xiàn)收縮功能障礙、舒張功能障礙。A、收縮功能障礙型心衰應(yīng)用正性肌力藥、ACEI，禁用β受體阻斷藥B、舒張功能障礙型心衰應(yīng)用ACEI,β受體阻斷藥等，禁用強(qiáng)心苷C、混合型型心衰適當(dāng)應(yīng)用正性肌力作用藥、ACEI、β受體阻斷藥（劑量比例要合適）（超聲心動(dòng)圖等幫助診斷）現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期四結(jié)構(gòu)變化A、心肌細(xì)胞凋亡B、心肌組織纖維化C、心肌肥厚與重構(gòu)現(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期四

CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化（早期代償，后期惡化）1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活NE濃度升高：胞內(nèi)Ca2+增加，血管收縮（后負(fù)荷增加）心率增加（耗氧量增加）現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期四2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

（RAAS）激活A(yù)ngⅡ濃度增高（循環(huán)與局部組織）：收縮血管、促NE釋放，促ET-1生成，生長因子表達(dá)，心肌肥厚、醛固酮分泌增多現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期四CHF治療思路：

關(guān)鍵是恢復(fù)心輸出量措施：1、糾正心功能異常2、減輕心臟負(fù)荷現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期四1、糾正心功能異常A、應(yīng)用正性肌力作用藥：強(qiáng)心苷等，增強(qiáng)心肌收縮力，糾正心肌收縮功能異常B、β受體阻斷藥：糾正心肌舒張功能異常C、ACEI：預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心肌肥厚與重構(gòu)，糾正心功能異常。現(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期四2、降低心臟負(fù)荷A、降低心臟前負(fù)荷：利尿藥減少血容量（急性：高效利尿藥慢性：中、低效利尿藥）B、降低心臟后負(fù)荷：應(yīng)用血管擴(kuò)張藥如ACEI、酚妥拉明等。（ACEI，功能變化中三種類型均可應(yīng)用）現(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期四1.正性肌力藥（1）強(qiáng)心苷類藥地高辛等。

（2）非強(qiáng)心苷類

米力農(nóng)、維司力農(nóng)等(磷酸二酯酶抑制藥)。2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素Ⅱ(ATl)受體拮抗藥（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利（2）血管緊張素Ⅱ(ATl)受體拮抗藥：如氯沙坦等。3.血管擴(kuò)張藥(1)直接擴(kuò)張血管藥：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、硝普鈉等。

(2)鈣通道阻滯藥：氨氯地平等。4.β受體阻斷藥：卡維地洛、美托洛爾5.利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等。藥物分類現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期四第二節(jié)正性肌力藥一、強(qiáng)心苷類

由糖和苷元結(jié)合而成，作用來自苷元，糖則能增強(qiáng)水溶性。

常用的有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙

（西地蘭）、毒毛花苷K等。

應(yīng)用于收縮功能障礙型心衰。

現(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期四藥物來源：

強(qiáng)心苷主要從植物中提取，如：洋地黃、夾竹桃等。現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期四體內(nèi)過程：1、洋地黃毒苷：有肝腸循環(huán)2、地高辛、毛花苷丙（西地蘭）、毒毛花苷K大部分以原形經(jīng)腎臟，腎功能不良時(shí)要適當(dāng)減量，尤其是需長期應(yīng)用的地高辛（老年人腎功能下降）（地高辛也有肝腸循環(huán)）現(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期四【藥理作用】（一）對心臟的作用1、正性肌力作用

強(qiáng)心苷能顯著加強(qiáng)衰竭心臟收縮力，心臟輸出量明顯增加，從而解除心衰癥狀。現(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期四特點(diǎn)：

①心肌收縮有力而敏捷，舒張期相對延長

②心臟總耗氧量下降

③增加心輸出量現(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期四決定心肌耗氧量的因素有三：心肌收縮力、心率、心室容積(1)若心肌收縮力增強(qiáng)，則耗氧量↑(2)若心率減慢，則耗氧量↓(3)若心室容積明顯縮小，則耗氧量明顯↓

現(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期四

強(qiáng)心苷能使衰竭心臟心肌收縮力增強(qiáng)、心率減慢、心室容積縮小，后二者導(dǎo)致的耗氧量↓大于前者導(dǎo)致的耗氧量↑，故應(yīng)用強(qiáng)心苷后，衰竭心臟的總耗氧量下降。（腎上腺素也能使心肌收縮力增強(qiáng)，但總耗氧量增加，外周阻力增高，心輸出量降低，故腎上腺素不用于心衰的治療）現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期四

機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶（強(qiáng)心苷的受體），導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+量增加，心肌收縮力增強(qiáng)。現(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期四

強(qiáng)心苷中毒機(jī)制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即強(qiáng)心苷治療作用機(jī)制與中毒機(jī)制均為：抑制Na+-K+-ATP酶，只是抑制程度不同而已。治療作用機(jī)制：輕度抑制Na+-K+-ATP酶中毒機(jī)制：重度抑制Na+-K+-ATP酶現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期四2、減慢心率作用（負(fù)性頻率作用）

機(jī)制：輸出量增加對主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇的壓力感受器刺激增加，反射性地使迷走神經(jīng)活性加強(qiáng)，交感神經(jīng)活性降低，從而使心率減慢。強(qiáng)心苷尚能增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性。現(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期四3、對心肌電生理影晌（1）降低竇房結(jié)自律性，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)→治療心房心房顫動(dòng)和撲動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（2）提高浦肯野纖維自律性，縮短ERP→導(dǎo)致異位自律性提高→引起各型室性心律失常（3）減慢房室傳導(dǎo)：引起心動(dòng)過緩現(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期四4、對心電圖（ECG)的影響：治療量：T波變小、壓低甚至倒置，S-T段降低，呈魚鉤狀，P-R間期延長，Q-T間期縮短。S-T段降低，呈魚鉤狀現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期四（二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用中毒劑量：興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐；興奮交感神經(jīng)中樞，引起快速型心律失常。（三）利尿作用對心功能不全患者有明顯的利尿作用。因?yàn)樾墓δ芨纳坪笤鰪?qiáng)了腎血流量和腎小球的濾過功能。另外可直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少腎小管對Na+的重吸收，促進(jìn)鈉和水排出，發(fā)揮利尿作用。（四）對血管的作用正常人：直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升。CHF患者：直接或間接抑制交感神經(jīng)活性，超過強(qiáng)心苷的直接縮血管作用，反而使外周阻力下降。現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期四【臨床應(yīng)用】

1.充血性心力衰竭（CHF）強(qiáng)心苷對不同原因所致CHF的治療效果不同。對伴心房顫動(dòng)且心室率過快者療效最好；對高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病所致的CHF療效較好，對繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血等疾病者，由于心肌能量代謝障礙而療效較差。現(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期四【臨床應(yīng)用】

對肺源性心臟病、活動(dòng)性心肌炎等有心肌缺氧和損害者，不僅療效差，且易發(fā)生強(qiáng)心苷中毒，引起心律失常。對機(jī)械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，因心室舒張和充盈受限而療效很差或無效。現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期四優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便，久用效力不減，即不易產(chǎn)生耐受性。缺點(diǎn)：不能糾正舒張功能障礙。有人認(rèn)為，觀察表明地高辛能改善癥狀和血流動(dòng)力學(xué)，但未降低病死率。現(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期四2、心律失常（1）心房顫動(dòng)：通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)性，阻止心房過多沖動(dòng)進(jìn)入心室，產(chǎn)生保護(hù)心室作用。（2）心房撲動(dòng)：通過縮短心房肌不應(yīng)期，將心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉款潱缓笠种品渴医Y(jié)傳導(dǎo)產(chǎn)生治療作用。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速當(dāng)心房異位起搏點(diǎn)的頻率達(dá)250-350次/分，心房收縮快而協(xié)調(diào)為心房撲動(dòng)，若頻率>350次/分且不規(guī)則時(shí)，則為心房顫動(dòng)。

現(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期四【不良反應(yīng)】1.胃腸道反應(yīng)：較常見如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺障礙。3.心臟毒性反應(yīng)：是較嚴(yán)重的反應(yīng)，可導(dǎo)致死亡。可見各種類型的心律失常，以室性早搏為多見早見，致命的是心室纖維顫動(dòng)。現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期四【中毒防治】

1、毒性反應(yīng)的預(yù)防：①密切觀察病情，警惕中毒早期癥狀如室性早搏、竇性心動(dòng)過緩、色視障礙等(3個(gè)停藥指標(biāo)，有其中之一者馬上停藥)；現(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期四②測定地高辛血藥濃度及心電圖以明確診斷；③預(yù)防低血鉀（最容易誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒，應(yīng)用排鉀利尿藥、激素等可致低血鉀）、高血鈣（應(yīng)用強(qiáng)心苷期間禁i.v或高濃度i.v.d鈣劑）、缺氧、低血鎂等誘發(fā)因素及增加毒性的聯(lián)合用藥。現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期四2、治療措施

⑴停藥：強(qiáng)心苷

⑵補(bǔ)鉀：輕度中毒患者口服鉀鹽嚴(yán)重中毒患者緩慢靜脈滴注鉀鹽

⑶抗心律失常：室速：苯妥英鈉，利多卡因竇緩：阿托品（4）地高辛抗體Fab片段（特效）現(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期四二、非強(qiáng)心苷類正性肌力藥

近年來人工合成了一些非苷類正性肌力作用藥，

主要有β-受體激動(dòng)藥（多巴胺、多巴酚丁胺等）及磷酸二酯酶抑制藥（米力農(nóng)、氨力農(nóng)、維司力農(nóng)等），但長期用其治療嚴(yán)重CHF時(shí)，可引起室性心律失常的發(fā)生率和死亡率升高，故不宜作為治療CHF的常規(guī)用藥。現(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期四第三節(jié)血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管

緊張素Ⅱ受體(ATl)拮抗藥ACEI治療CHF是近10多年來最重要的進(jìn)展之一，ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預(yù)后。

ACEI能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)。現(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期四一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）治療CHF的作用機(jī)制1.抑制AngⅠ轉(zhuǎn)化酶的活性

抑制循環(huán)及組織中AngⅠ向AngⅡ的轉(zhuǎn)化，使血及組織中AngⅡ的量↓。

↓緩激肽的降解，↑血中緩激肽含量

NO↑、血管內(nèi)皮超極化因子↑、PGI2↑

抗生長增殖、抗肥厚現(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期四2.對血流動(dòng)力學(xué)的影響↓全身血管阻力↑心排出量↓左室充盈壓、左室舒張末壓及容積↓耗氧量↓腎血管阻力↑腎血流量↓室壁肌張力，改善心臟舒張功能現(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期四3.抑制心肌及血管的肥厚、增生早期心肌重構(gòu)肥厚是代償、適應(yīng)階段晚期肌細(xì)胞繼續(xù)肥大以至凋亡，成纖維細(xì)胞增殖，膠原增多，心臟出現(xiàn)纖維化。左室形態(tài)結(jié)構(gòu)改變、心臟機(jī)械效能減退心臟收縮、舒張功能障礙現(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期四二、血管緊張素Ⅱ(ATl)受體拮抗藥在受體水平阻斷AngⅡ與其受體的結(jié)合不僅對ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ，而且對非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ也有拮抗作用。效果好，副作用少現(xiàn)在是44頁\一共有50頁\編輯于星期四AT1拮抗藥循環(huán)和局部組織中的ACEAngIAngII血管平滑肌增殖、收縮，外周阻力升高

腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留促進(jìn)食糜酶(chymases)AT1

促進(jìn)Ang

IAngIIAT1拮抗藥治療心衰的作用機(jī)制現(xiàn)在是45頁\一共有50頁\編輯于星期四第四節(jié)血管擴(kuò)張藥一、直接擴(kuò)張血管藥

對于應(yīng)用正性肌力藥和利尿藥無效的難治病